王術(shù)江綜述,李偉彥審校

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·綜 述·

阿片類藥物在癌痛治療的劑量滴定與轉(zhuǎn)換

王術(shù)江綜述,李偉彥審校

疼痛是惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，阿片類藥物是臨床治療癌痛的首選藥物，因個(gè)體差異，常需進(jìn)行劑量滴定與轉(zhuǎn)換才能維持在療效和安全性上獲得最佳。

阿片類藥物；劑量滴定；轉(zhuǎn)換

癌痛是腫瘤患者最常見(jiàn)的主要癥狀，尤其是中晚期的腫瘤患者，從生理、心理、精神等多個(gè)方面嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。癌痛是一種復(fù)雜的疼痛，其疼痛具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)行性加重且個(gè)體化差異大等特點(diǎn)，每個(gè)患者對(duì)疼痛的耐受程度及病情的不同階段都不盡相同。癌痛因?yàn)閷?duì)患者的影響大，已引起廣泛重視，隨著治療新藥的推出及治療手段的多樣化，癌痛已經(jīng)得到及時(shí)、有效的控制。世界衛(wèi)生組織(WHO)在1986年提出了簡(jiǎn)單有效的三階梯止痛方法，經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)實(shí)踐，這種方法已經(jīng)得到了一致認(rèn)可，阿片類藥物是目前治療癌痛的普遍手段。WHO在2000年提出“對(duì)于中重度癌痛患者，阿片類止痛藥具有無(wú)可取代的地位”[1-3]。采用阿片類藥物相對(duì)其他藥物治療癌痛具有諸多優(yōu)勢(shì)：① 可以充分、迅速地對(duì)疼痛進(jìn)行控制；② 可以確定藥物合理治療的劑量；③ 可以確保不同阿片類藥物間及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡；④ 可以全程掌握患者疼痛的解救量；⑤ 其品種多、止痛作用強(qiáng)、器官毒性作用小，用藥量無(wú)“天花板效應(yīng)”。由于阿片類藥物的使用存在較大的個(gè)體差異，故常需進(jìn)行劑量滴定，獲得最佳的用藥劑量，并及時(shí)有效的轉(zhuǎn)換以維持達(dá)到止痛的最大能效。阿片類藥物的劑量滴定主要指征：① 未滿意控制的中、重度癌痛；② 未用過(guò)阿片類藥物的患者；③ 經(jīng)弱阿片藥物治療失敗的患者；④ 正在服用強(qiáng)阿片藥物的患者；⑤ 劇烈疼痛患者。只有規(guī)范化的處理疼痛，才能持續(xù)有效地緩解疼痛，最大限度的減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，控制患者的軀體癥狀(藥物不良反應(yīng))，最大限度地提高生活質(zhì)量。本文對(duì)阿片類藥物常用及最新的藥物劑量滴定及轉(zhuǎn)換作綜述如下。

1 阿片類藥物的劑量滴定

腫瘤患者的鎮(zhèn)痛需要個(gè)體化治療，根據(jù)不同患者的疼痛程度以及藥物的不同劑量，先行劑量滴定，快速獲知滿意鎮(zhèn)痛日需阿片的劑量。通常用短效阿片類藥物短時(shí)間內(nèi)有效控制疼痛，并計(jì)算出前24 h內(nèi)用藥的總量，轉(zhuǎn)換成等效劑量的控緩釋片，以維系患者的鎮(zhèn)痛治療，使鎮(zhèn)痛的療效與患者的個(gè)體耐受達(dá)到最佳的平衡。目前國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐中常用的幾種阿片類藥物的劑量滴定如下。

1.1 嗎啡滴定 嗎啡是WHO推薦的強(qiáng)激動(dòng)藥代表藥物，《美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)成人癌痛指南》、《歐洲姑息治療學(xué)會(huì)阿片類藥物癌痛治療指南》，以及我國(guó)的《癌癥疼痛診療規(guī)范》在關(guān)于癌癥疼痛滴定的細(xì)則中，均把嗎啡作為既往未使用過(guò)阿片類藥物患者的標(biāo)準(zhǔn)初始治療藥物。作為中重度癌痛的首選藥物，有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、價(jià)格低、安全可靠、止痛效果確切、快速緩解疼痛等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于臨床疼痛的治療，可使85%的中重度慢性疼痛得以緩解。嗎啡要通過(guò)靜脈、皮下、口服途徑給藥。嗎啡主要分即釋和控緩釋制劑兩種。一是即釋嗎啡，主要的滴定方案是：第一天固定量=嗎啡控釋片5～10 mg，每4 h口服一次;解救量=2.5～5 mg，每2～4 h根據(jù)疼痛評(píng)估口服。第二天總固定量=前日總固定+前日總解救量(總固定量分6次口服，即每4 h口服)；解救量=當(dāng)日總固定量的10%。依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤3分，改用等效劑量控釋嗎啡。既往對(duì)于癌痛患者首先要即釋嗎啡口服治療，近幾年，人們對(duì)阿片類藥物的認(rèn)識(shí)漸深及認(rèn)同其治療的效果，一些新的治療手段及藥物開(kāi)始用于癌痛患者的滴定，比如美國(guó)的NCCN《成人癌痛治療指南》推薦使用靜脈或皮下途徑對(duì)患者進(jìn)行藥物滴定，特別是無(wú)法吞咽或有阿片類藥物腸道吸收障礙的患者[4]。曾有人研究顯示，靜脈嗎啡滴定較口服嗎啡起效更快，能安全有效地為癌痛患者提供快速的解救治療，但不良反應(yīng)基本相當(dāng)。即釋嗎啡也有一些不足：比如中、重度疼痛控制穩(wěn)定時(shí)往往滴定周期較多，往往需要3個(gè)周期以上，對(duì)患者的評(píng)估及藥物的換算過(guò)于頻繁，對(duì)患者的依從性和醫(yī)護(hù)人員的工作量受影響。第二種控釋嗎啡，口服等時(shí)等量釋放， 反復(fù)給藥無(wú)藥物蓄積作用，不受食物、pH、胃腸蠕動(dòng)影響，持續(xù)時(shí)間8～12 h，給藥間隔時(shí)間絕不能<8 h。滴定方案：第一天滴定，固定量=嗎啡控釋片10～30 mg，每12 h口服一次,解救量=嗎啡即釋片2.5～5 mg，每2～4 h根據(jù)疼痛評(píng)估口服一次。第二天滴定，總固定量=前日總固定量+前日總解救量(總固定量分2次口服，即每12 h)，解救量=當(dāng)日總固定量的10%。依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤3分，Klepstad等[5]則比較了等量的即釋嗎啡與控釋嗎啡在輕中度癌痛患者的療效差別。結(jié)果顯示：兩者治療效果總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但控釋嗎啡能夠更快地滴定此類患者。短效阿片類藥物的代表即釋嗎啡，基本上可以使疼痛在48 h內(nèi)緩解，它的口服劑型每4 h給藥的滴定方式是以其藥代動(dòng)力學(xué)創(chuàng)立的，目的是通過(guò)劑量滴定探索，簡(jiǎn)化疼痛效果評(píng)估和加快劑量的調(diào)整。目前無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外都沿用了這一初始滴定的方法，美國(guó)NCCN采用的靜脈或口服嗎啡按需給藥的方式進(jìn)行初始劑量滴定。是選擇“按時(shí)給藥”還是“按需給藥”來(lái)達(dá)到治療癌痛的最佳效果，目前來(lái)說(shuō)無(wú)統(tǒng)一定論，有待下一步的臨床試驗(yàn)研究。嗎啡在鎮(zhèn)痛的同時(shí)可對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響，其機(jī)制可能與抑制自然殺傷細(xì)胞活性等有關(guān)[6]。WHO已將醫(yī)療用嗎啡的消耗量作為衡量一個(gè)國(guó)家治療癌癥疼痛水平的標(biāo)準(zhǔn)之一，發(fā)達(dá)國(guó)家人均消耗嗎啡量為22.2 mg，發(fā)展中國(guó)家人均消耗量為0.337 mg，我國(guó)人均消耗僅0.13 mg[7]。

1.2 芬太尼滴定 芬太尼也是強(qiáng)阿片類藥物代表藥物，它的臨床應(yīng)用有多種劑型，透皮貼劑(多瑞吉)是癌痛治療中最常用的芬太尼制劑，主要用于對(duì)阿片類藥物耐受的慢性癌痛，并且短效的阿片類藥物對(duì)癌痛控制良好，對(duì)不穩(wěn)定的經(jīng)常需要?jiǎng)┝空{(diào)整的癌痛不建議使用。作為透皮吸收的貼劑，可同時(shí)透過(guò)血腦屏障。而且腫瘤患者常合并肝、腎功能不全，對(duì)此類患者的止痛效果確切，對(duì)肝、腎功能影響小，長(zhǎng)期用藥無(wú)蓄積。常用的芬太尼透皮貼劑的滴定方案。第一天：固定量=芬太尼透皮貼劑25 μg/h貼皮同時(shí)口服即釋嗎啡10 mg 每4 h×2次，解救量=嗎啡即釋片2.5～5 mg，每2～4 h根據(jù)疼痛評(píng)估口服一次。第4天(72 h后)，第二貼=第一貼劑量+日解救量×1/2,解救量=當(dāng)日固定量的10%。NCCN成人癌痛指南(2015.V2)指出：從口服嗎啡換用芬太尼透皮貼劑的比例：2 mg/d口服嗎啡=1 μg/h芬太尼透皮貼劑(但不適用于芬太尼透皮貼劑換用口服嗎啡)。文獻(xiàn)資料分析芬太尼透皮貼劑使用顯示：與嗎啡口服緩釋劑相比，芬太尼透皮貼劑便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，對(duì)改善患者軀體功能，減少患者負(fù)面情緒，提高患者的生活質(zhì)量更有優(yōu)勢(shì)，無(wú)創(chuàng)及不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者更加偏好選擇芬太尼透皮貼劑。衛(wèi)生部2007年8月頒布的《麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化臨床應(yīng)用和管理》指出若患者有吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐或胃腸梗阻，可以首選芬太尼透皮貼劑或其它直腸栓劑等。而國(guó)外最新研發(fā)的芬太尼制劑是應(yīng)用于爆發(fā)痛，如即釋劑型芬太轉(zhuǎn)化黏液型，主要包括口腔含片、貼片、舌下含片，鼻腔噴劑，尤其適合爆發(fā)痛，作用時(shí)間短而迅速，一般不推薦用于阿片類藥物未耐受患者。

1.3 羥考酮滴定 羥考酮也是一種強(qiáng)阿片激動(dòng)劑，其緩釋制劑作為口服制劑，是國(guó)內(nèi)三階梯治療最常用的用藥，是臨床中、重度癌痛的一線藥物。為u受體特異性配體，伴有部分k受體激動(dòng)劑，由于其對(duì)多種阿片受體都有活性，故對(duì)神經(jīng)性癌痛是非常好的選擇，而嗎啡則不能。羥考酮生物利用度比嗎啡高，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡同等劑量的1.5倍，具有鎮(zhèn)痛療效好，不良反應(yīng)小，作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，與控緩釋嗎啡具有相似的效應(yīng)和便捷，而且受年齡、腎功能的影響較小尤其是老年人更安全。羥考酮同樣分即釋和緩釋制劑兩種，臨床中一般應(yīng)用緩釋制劑，Salzman等[8]分析關(guān)于羥考酮緩釋片及即釋片在癌痛滴定中的研究發(fā)現(xiàn)，即釋和緩釋羥考酮在癌痛滴定中沒(méi)有差別，兩者均具有良好的鎮(zhèn)痛作用。而羥考酮緩釋片有緩釋和速釋的兼容作用，即釋部分服用后迅速釋放而發(fā)揮止痛的作用，緩釋部分平穩(wěn)釋放后，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的穩(wěn)定作用，這樣減少了患者的服用次數(shù)，也有利于患者服藥的依從性，而且使用方便，簡(jiǎn)單易掌握。緩釋羥考酮的滴定方案，第一天：固定量=羥考酮緩釋片5～15 mg 每12 h口服一次,解救量=嗎啡即釋片 2.5～5 mg， 每2～4 h根據(jù)疼痛評(píng)估口服一次。第二天：總固定量=前日總固定量+前日總解救量的10%。

1.4 替利定滴定 替利定是最新研發(fā)的人工合成的強(qiáng)阿片類藥，該藥在歐美國(guó)家已經(jīng)廣泛應(yīng)用，在中國(guó)剛起步，其本身不具鎮(zhèn)痛作用，通過(guò)肝臟代謝為去甲替利定。去甲替利定是阿片u受體的特異激動(dòng)劑[9]，后者進(jìn)一步代謝成非活性代謝物雙去甲替利定，最后以代謝物從腎臟排泄。替利定主要的優(yōu)勢(shì)是起效快，10 min就可起效，而且鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，每50 mg替利定與10 mg嗎啡的鎮(zhèn)痛效果等效，但安全性比嗎啡高，產(chǎn)生身體依賴性的潛力遠(yuǎn)低于等劑量的嗎啡，產(chǎn)生精神依賴性的潛力與等劑量的嗎啡相當(dāng)[10]。主要的滴定方案是：第一天固定量=替利定50～100 mg，每4 h口服一次;解救量=25～50 mg，每4～6 h根據(jù)疼痛評(píng)估口服一次。第2天總固定量=前日總固定量+前日總解救量(總固定量分4次口服，即每6 h)，解救量=當(dāng)日總固定量的10%。依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤3分，改用等效劑量控釋阿片。近幾年，替利定的世界臨床醫(yī)療用量的增加趨勢(shì)大大超過(guò)其他各種阿片鎮(zhèn)痛藥[11]。而國(guó)內(nèi)臨床研究及詳實(shí)的資料還有待一步完善，找到適合國(guó)人的藥動(dòng)力學(xué)特征以指導(dǎo)臨床的合理應(yīng)用很有必要。

2 阿片類藥物滴定后的轉(zhuǎn)換及維持治療

根據(jù)美國(guó)食品藥物管理局(FDA) 的規(guī)定，阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60 mg/d，芬太尼透皮貼劑25 μg/h，羥考酮30 mg/d，口服氫嗎啡酮8 mg/d，口服羥嗎啡酮25 mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間的患者，仍作為未使用過(guò)阿片類藥物的患者。不同患者在同等癌痛條件下所需鎮(zhèn)痛藥物的劑量是不同的，故需要按照一定的方法從小劑量開(kāi)始逐步增加劑量以盡快控制癌痛，這一過(guò)程被稱為阿片類藥物的初始劑量滴定[12]。初始劑量滴定應(yīng)根據(jù)患者類型和一般情況選擇合適劑量，以嗎啡為例，口服速釋嗎啡正常成人初始劑量10 mg，年老體弱者5 mg，靜脈或皮下速釋嗎啡正常成人3mg，年老體弱者2 mg。后續(xù)劑量應(yīng)根據(jù)疼痛評(píng)估療效調(diào)整，數(shù)字評(píng)分法 (NRS)疼痛評(píng)分增加，劑量增加100%；評(píng)分不變，增加50%；NRS4～6分重復(fù)上一次劑量(增加25%)；NRS1～3分，維持目前有效劑量。當(dāng)癌痛控制，24 h所需的阿片類藥物劑量穩(wěn)定后，應(yīng)將短效制劑更換為控緩釋制劑進(jìn)行維持，以控制慢性持續(xù)性疼痛。通常在經(jīng)過(guò)2～3個(gè)周期后，大多數(shù)患者可以取得滿意的止痛效果，如果4個(gè)周期效果不滿意，應(yīng)重新對(duì)疼痛進(jìn)行全面的評(píng)估，調(diào)整治療方案。如將口服滴定改為靜脈滴定；考慮特殊疼痛綜合征；如有給與輔助鎮(zhèn)痛治療；甚至進(jìn)行阿片類藥物的轉(zhuǎn)換。其理論基礎(chǔ)是阿片類藥物之間存在作用時(shí)效的區(qū)別及療效和不良反應(yīng)的不完全交叉耐受[13]。為減少毒副作用，并達(dá)到最佳的療效，一些學(xué)者建議所用替代藥物的初始劑量應(yīng)低于等效劑量表的預(yù)期轉(zhuǎn)換劑量，盡量考慮到等效劑量轉(zhuǎn)化時(shí)等效劑量的不同藥物間“等效”但不“等毒”。如Ackerman等[14]的一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于65歲以上的患者，口服羥考酮時(shí)便秘發(fā)生率是芬太尼透皮貼劑的7倍。研究顯示，由于個(gè)體差異，阿片類藥物的生物利用度不同，如硫酸嗎啡可達(dá)15%～64%，而羥考酮的生物利用度大于50%，故口服硫酸嗎啡與羥考酮等效劑量比例可由至少1∶1至2∶1不等[15]，而患者口服硫酸嗎啡轉(zhuǎn)換為美沙酮的比值也在1∶1到4∶1。在癌性疼痛治療的初始階段與維持轉(zhuǎn)換期是不同的[16]。在阿片類藥物維持治療常見(jiàn)的問(wèn)題主要是：不良反應(yīng)及晚期合并癥控制經(jīng)驗(yàn)不足；藥物轉(zhuǎn)換比較隨意，轉(zhuǎn)換劑量不準(zhǔn)確；同時(shí)使用兩種長(zhǎng)效阿片藥物；劑量調(diào)整過(guò)于謹(jǐn)慎或盲目追求大劑量等。劑量滴定過(guò)程中，沒(méi)有任何一種阿片類藥物適合所有患者，藥物的增加劑量以安全的方式進(jìn)行，在療效和不良反應(yīng)的相互平衡中的止痛劑量，改善癌痛患者的舒適度、功能和安全。阿片類藥物在使用中應(yīng)注意：①出現(xiàn)中度以上疼痛應(yīng)早期應(yīng)用，用足劑量，經(jīng)常根據(jù)病情調(diào)整劑量；②應(yīng)重視對(duì)藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，根據(jù)患者情況選擇不良反應(yīng)少的藥物；③疼痛加劇時(shí)要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數(shù)；④接受即釋嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防痛醒；⑤控釋片不可碾碎應(yīng)用；⑥應(yīng)用時(shí)應(yīng)有疼痛強(qiáng)度及劑量滴定的記錄。常用的阿片類藥物的等效劑量轉(zhuǎn)換表[17]見(jiàn)表1。

3 爆發(fā)痛的處理及阿片類藥物治療

爆發(fā)痛是指患者的基礎(chǔ)性疼痛在按時(shí)服用阿片類藥物得以滿意控制時(shí)，所出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛[13]。常是急性加重的疼痛，或與活動(dòng)、體位等相關(guān)，有的出現(xiàn)在給藥期間末。

表1 幾種阿片類藥物等效劑量滴定

通用名類型規(guī)格給藥途徑等效劑量持續(xù)時(shí)間(h)極量限制鹽酸嗎啡即釋短效5mg肌肉注射、靜脈推注、皮下注射，片劑可口服30mg/d3～4無(wú)硫酸嗎啡緩釋片緩釋長(zhǎng)效10mg/30mg口服30mg/d8～12無(wú)芬太尼透皮貼劑控釋長(zhǎng)效4．2mg/8．4mg外用2．1mg/3d48～72無(wú)羥考酮控釋片控釋長(zhǎng)效10mg/40mg口服15mg/d8～12無(wú)替利定口服液即釋短效500mg口服150mg/d4～6一般不超600mg

一般可分為3種類型：突發(fā)型、自發(fā)型和鎮(zhèn)痛藥物劑量不足型。其會(huì)影響患者的睡眠、限制了患者的活動(dòng)，降低了患者的生存質(zhì)量。阿片類藥物是治療爆發(fā)痛的首選，胃腸道外部的治療途徑是治療爆發(fā)痛很重要的手段，如皮下、靜脈、黏膜、患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)、經(jīng)皮、介入等。當(dāng)然要了解痛的類型和性質(zhì)，對(duì)內(nèi)在的病因要進(jìn)行直接的治療，血管堵塞、神經(jīng)壓迫、骨折、感染等可能是內(nèi)在的病因。短效阿片類藥物的解救為24 h口服劑量(mg)的10%～20%，需時(shí)每小時(shí)給藥，如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時(shí)無(wú)法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量，盡量選擇維持時(shí)間長(zhǎng)的長(zhǎng)效藥物。2011年的歐洲腫瘤內(nèi)科科學(xué)會(huì)指南提出[18]：如果每天治療爆發(fā)痛在4次以上，推薦背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。因此，新的治療藥物、藥物劑型及選擇新的滴定方式，對(duì)于提高治療的效率，控制癌痛尤其是爆發(fā)痛有非常重要的意義。對(duì)于爆發(fā)痛或者難治性癌痛的患者，無(wú)法達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，按照三階梯鎮(zhèn)痛治療的原則， PCA、鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)給藥等都是很好的控制方法。PCA滴定是比較有效的滴定方法[19], 患者的費(fèi)用明顯比對(duì)照組低，而且對(duì)照組可以明顯的降低視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[20]。它可以根據(jù)患者的疼痛情況及按壓的次數(shù)，及時(shí)調(diào)整藥物的劑量，使藥物維持在一個(gè)有效的水平，持續(xù)鎮(zhèn)痛。但使用相對(duì)不便，操作起來(lái)比較復(fù)雜，尤其是對(duì)基層醫(yī)院，限制了其應(yīng)用，難以大范圍的推廣。

疼痛控制是世界性難題，多種因素影響或?qū)е掳┩粗委煵蛔?，需要醫(yī)護(hù)人員、患者和社會(huì)等多方共同努力。 阿片類鎮(zhèn)痛藥是目前治療癌痛的普遍手段，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。當(dāng)然，阿片類藥物的滴定也有諸多不良反應(yīng)，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有便秘、頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡等。這就要求在臨床應(yīng)用中個(gè)體劑量滴定與維持并進(jìn)，即既能控制癌痛而又無(wú)不可接受的不良反應(yīng)的發(fā)生。為確保有效鎮(zhèn)痛并使創(chuàng)傷最小，口服給藥是阿片類藥物最簡(jiǎn)單和安全的方式。隨著新藥的研發(fā)及治療手段的多樣化，鎮(zhèn)痛的效果不斷提高，不良反應(yīng)逐步減少， 多種醫(yī)學(xué)模式多種治療手段成為癌痛治療的新方向，即聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，不良反應(yīng)相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)。NCCN認(rèn)為沒(méi)有任何一種阿片類藥物適合所有患者。特殊的難以用單一阿片類藥物控制的癌痛，需增加輔助用藥，多學(xué)科綜合治療。如神經(jīng)病理性疼痛以阿片類藥物為主，合用抗抑郁藥或抗驚厥類；無(wú)創(chuàng)給藥方法不能解決的頑固性、難治性癌痛采用神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損等創(chuàng)傷性療法。聯(lián)合用藥可以減少?gòu)?qiáng)阿片藥物的增量；可以減少?gòu)?qiáng)阿片藥物的劑量；可以減少出現(xiàn)過(guò)量給藥的風(fēng)險(xiǎn)；增加治療方案的靈活性。當(dāng)然，大約有10%的晚期癌癥患者無(wú)法通過(guò)“三階梯治療方案”緩解疼痛，或不能忍受長(zhǎng)期大劑量鎮(zhèn)痛藥帶來(lái)的不良反應(yīng)[21]。鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛是全新有效的治療手段，已為大家所共識(shí)，在治療癌痛尤其是頑固性、難治性癌痛有巨大的潛力，增加了療效，減少了不良反應(yīng)。與口服與靜脈其他途徑相比，具有選擇性高和使用劑量小的優(yōu)點(diǎn)[22]。嗎啡目前仍然是鞘內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物的金標(biāo)準(zhǔn)，而且也是目前唯一通過(guò)FDA認(rèn)證的鞘內(nèi)給藥治療慢性疼痛的藥物[23]。而且近年來(lái)提倡嗎啡滴定的快速鎮(zhèn)痛理念。加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的健康宣教，同樣至關(guān)重要，讓患者和家屬減少對(duì)疾病本身及使用阿片類藥物成癮依賴的擔(dān)憂和心理負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。盡管阿片類藥物癌痛的治療已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用與推廣，但仍然存在一些政策法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)阿片類藥物的使用存在嚴(yán)格的限制，對(duì)癌痛患者的治療造成了障礙，應(yīng)逐步放開(kāi)阿片類藥物的使用“禁區(qū)”，由過(guò)去的“限量供應(yīng)”改為“按需供應(yīng)”[24]?；颊叩囊恍┖侠碇委熜枰嗟呐R床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證支持，我們鼓勵(lì)腫瘤患者盡可能的參加臨床試驗(yàn)研究，為完善癌痛的規(guī)范化治療做出自己的貢獻(xiàn)。

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(本文編輯：黃攸生)

210002江蘇南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)疼痛科

李偉彥，E-mail:weiyanlee@sian.cn

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R971.2

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.022

2016-02-21；

2016-05-13)