袁方正，涂曉文，喬懷宇，蘇 濤

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·臨床經(jīng)驗·

長QT綜合征 15例臨床分析

袁方正，涂曉文，喬懷宇，蘇 濤

目的 分析長QT綜合征(LQTS)的高危因素、預(yù)警心電圖表現(xiàn)、治療方法與效果。方法 統(tǒng)計15例LQTS病例臨床情況、血鉀、血鎂、心電圖特征、治療方法以及效果，總結(jié)分析。結(jié)果 年齡(63.8±10.0)歲，男4例，女11例，僅1例考慮先天性，其余均考慮獲得性。有明確基礎(chǔ)心臟病者10例(67%)，心臟彩超提示心室肥厚、心腔擴大者8例(53%)，心動過緩10例(66.6%)，低血鉀9例(60%)、低血鎂4例(27%)。所有患者給予補鉀、補鎂、提高心率。14例(93%)終止尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TdP)發(fā)作，1例反復(fù)發(fā)作TdP死亡，治療前QTc間期(556±13)ms，治療后QTc間期(464±15)ms。多數(shù)病例存在預(yù)警心電圖，13例(87%)T-U畸型、7例(47%)T波電交替，11例(73%)出現(xiàn)R-on-T。結(jié)論 高齡、基礎(chǔ)心臟病、女性、低鉀、低鎂、心動過緩是LQTS的高危因素，盡快糾正可逆因素，可有效終止TdP發(fā)作。絕大部分病例存在預(yù)警心電圖表現(xiàn)，應(yīng)早期識別。

長QT綜合征；血電解質(zhì)紊亂；心動過緩；尖端扭轉(zhuǎn)性室速；離子通道

QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TdP)稱長QT綜合征(LQTS)，是介于室速與室顫的惡性心律失常，易導(dǎo)致暈厥、猝死。隨著人口老齡化、用藥繁多，發(fā)病率并不少見，如能早期發(fā)現(xiàn)并積極治療常能獲得較好的療效。本研究回顧我院15例LQTS臨床資料與治療，總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象 以長QT綜合征或尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速檢索解放軍94醫(yī)院2008年1月-2016年3月病歷，共15例，其中男4例、女11例，年齡32～80(63.8±10.0)歲。

1.2 方法 收集病例原發(fā)疾病、心電圖、家族史、治療方法、使用藥物、治療效果，治療前后血鉀、血鎂、QTc間期情況。

1.3 心電圖QT間期測量 QT間期選擇T波較大且部清楚的導(dǎo)聯(lián)測量。QT間期的測量從QRS波起點至最晚的T波終點的距離。如有U波，則測量T波與U波交界處的最低點為T波終點。測 T波兩峰之間期，如果<150 ms，則為T波切跡；如果>150 ms，則為TU融合[1]。QT間期延長。根據(jù)Bezertt公式：QTc=QT/RR-2，男性QTc>470 ms，女性QTc>480 ms。不論男女性QTc>500 ms為明顯延長[2]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床情況 所有病例均有不同程度心慌、胸悶、乏力、頭昏，8例有黑矇，4例有意識不清發(fā)作。10例(67%)有明確基礎(chǔ)心臟病史，8例(53%)心臟彩超提示心室肥厚、心腔擴大，5例(33%)心功能評級3級以上，10例(67%)心率<60次/min。10例有明確基礎(chǔ)心臟病史，具體病種分別：1例先天性心臟病合并全身浮腫、1例急性心肌梗死未行再灌注治療、1例缺血性心肌病、1例甲亢型心肌病、2例擴張型心肌病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯4例。10例中7例服用利尿劑，3例服用胺碘酮，1例因起搏器囊袋感染靜滴較大劑量紅霉素。5例無明確基礎(chǔ)心臟病史，情況如下：1例為32歲女性，既往有暈厥史，本次因勞累后誘發(fā)，其兄21歲時不明原因猝死；1例腦外傷顱腦手術(shù)后，給予低溫治療后，心電圖提示心動過緩、J波；1例為消化道潰瘍，服用克拉霉素、西沙必利；1例為突發(fā)房顫，給予胺碘酮復(fù)律后出現(xiàn)過心動過緩，該患者既往黑矇史，疑似與服用特非那定有關(guān)；1例為酮固酮瘤合并頑固性低鉀血癥，最低血鉀1.8 mmol/L。

2.2 心電圖表現(xiàn) 心率<60次/min 10例(67%)，T-U畸型(包括T波低平或雙向、U波增大、T-U波融合)13例(87%)，T波電交替7例(47%)，R-on-T現(xiàn)象11例(73%)。治療前后QTc間期見表1，治療后縮短程度>60 ms的6例(40%)。所有患者心電圖均記錄到室速發(fā)作時心電圖QRS波群增寬，>0.12 s，形態(tài)多變，R-R間期不等，心率200～250次/min，QRS波群極性及振幅呈時相性變化，每隔5～20個心動周期轉(zhuǎn)向相反方向。

2.3 血鉀、血鎂情況 9例(60%)低血鉀，4例(27%)低血鎂，治療前后詳見表1。

表1 長QT綜合征15例治療前后血鉀、血鎂、QTc間期情況

2.4 治療情況 10例進行電復(fù)律。所有病例立即停用能延長或可疑能延長QT間期藥物，腦外傷患者停止低溫治療，均以25%硫酸鎂10 mL加入生理鹽水20 mL靜推10 min，此后以2～4 mg/min維持靜滴，均給予補鉀。7例心動過緩者，給予臨時心臟起搏器，3例給予異丙腎上腺素，使心率>75次/min，1例為完全性房室傳導(dǎo)阻滯須將起搏心率提高至90次/min才能抑制發(fā)作。1例32歲患者考慮為先天性LQTS，終止發(fā)作后，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療，平時服用美托洛爾，隨訪2年，放電1次。經(jīng)上述處理，14例(93%)終止TdP發(fā)作。1例酮固酮瘤合并頑固性低鉀血癥TdP反復(fù)發(fā)作，于入院第47小時死亡。

3 討 論

LQTS臨床表現(xiàn)以暈厥、搐搦或猝死為特點的臨床綜合征。QT間期延長引起TdP的電生理機制為早后除極、觸發(fā)活動、跨室壁復(fù)極離散度增[3]?？煞譃橄忍煨院屠^發(fā)性，本組僅觀察到1例(6.7%)考慮先天性。后天獲得性LQTS常見的病因有：①合并心肌肥厚、心肌缺血、嚴(yán)重心動過緩、心力衰竭等基礎(chǔ)心臟病。②服用影響復(fù)極的藥物，如Ⅰa、Ⅱc Ⅲ類抗心律失常藥物、抗抑郁劑、酚噻嗪類、抗組胺類、紅霉素等。③血電解質(zhì)紊亂。④其他疾病如甲亢、顱腦疾病等[4]。TdP常由室性期前收縮誘發(fā)，有自行終止、反復(fù)發(fā)作特點，可轉(zhuǎn)為室速、室顫，此時應(yīng)立即電復(fù)律。女性患者發(fā)生TdP比男性患者危險高出2倍[5]，本組病例觀察女性發(fā)病率為男性2.75倍，符合流行病學(xué)規(guī)律，可能與女性本身QT間期偏長有關(guān)。年齡是危險因素，本組平均年齡63.6歲。

低鉀、低鎂可以是LQTS的誘因或始動因素，本組病例60%低血鉀，27%低血鎂，低鉀可加強心肌細(xì)胞鉀通道的鈍化失活,使得鉀外流減少從而心肌3相復(fù)極時間延長，心電圖表現(xiàn)為QT間期延長。本組1例醛固酮瘤患者，無明確基礎(chǔ)心臟病，僅低鉀就導(dǎo)致反復(fù)TdP發(fā)作，故對所有LQTS患者均應(yīng)將血鉀維持在較高水平(4～5 mmol/L)[6]。低鎂時心肌細(xì)胞內(nèi)許多酶系失去激活劑，抑制Na-K-APT酶的活性，膜電位低，心肌興奮增高、傳導(dǎo)變慢，靜注硫酸鎂可減少早期和晚期后除極、增大膜電位負(fù)值，致心肌復(fù)極均勻化，消除折返激動，使用時應(yīng)注意呼吸抑制。本組病例67%合并心動過緩，心動過緩可引起顯著的心肌復(fù)極延遲，位于心內(nèi)膜下的心室壁中間層細(xì)胞更為明顯，造成跨室壁復(fù)極離散度增加，提高心率可縮短QT間期，降低復(fù)極離散度，可以有效預(yù)防TdP發(fā)作，可使用心臟起搏器或靜注阿托品、異丙腎上腺素，超速起搏將起搏頻率調(diào)到90～110次/min，可抑制TdP發(fā)作[7]。本組病例53%心室肥厚、心腔擴大，存在心力衰竭、心肌缺血，繼發(fā)于類似心臟病 QT間期延長機制可能為[7]：基礎(chǔ)心臟病使心肌細(xì)胞間隙縫連接異常、浦肯野纖維網(wǎng)不平衡、腎素-血管緊張素系統(tǒng)異常激活、交感神經(jīng)激活、心肌的局部缺血酸中毒。對于基礎(chǔ)心臟病患者應(yīng)遵循相關(guān)指南加強原發(fā)病的治療，平素加用血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑，可改善心臟重構(gòu)、電重構(gòu)，減少血管緊張素的慢性刺激。服用抗心律失常藥物是LQTS的危險因素，但胺碘酮能均勻地延長QT間期，故一般不導(dǎo)致此癥，本組有3例服用胺碘酮，但該3例患者存在多個其他高危因素，如高齡、較重基礎(chǔ)心臟病、低鉀、低鎂、包括利尿劑在內(nèi)的復(fù)雜用藥。作用于心血管疾病以外的藥物也可以是LQTS的誘因，容易被忽視，此類藥物通過直接阻滯心肌細(xì)胞膜鈉、鉀通道延長QT間期，或通過競爭肝臟細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)，影響能延長QT間期藥物的代謝，增加LQTS發(fā)生的風(fēng)險。本組1例患者服用克拉霉素、西沙必利，另1例既往黑矇，疑似與特非那定有關(guān)，1例靜滴較大劑量紅霉素。劉雯等[8]列舉多種藥物致LQTS并闡述其機制。本組1例患者考慮先天性LQTS，此癥為先天性離子通道疾病，TdP常由勞累、激動發(fā)作，使用β受體阻滯可增加QT間期隨心率變化的適應(yīng)性，降低QT間期離散度。目前主張有暈厥史患者應(yīng)行ICD治療。值得注意的是人群中10%～15%存在致LQTS基因的等位突變，平時查心電圖QT間期正常范圍，但對后天性LQTS易感[9],本組病例中作者考慮可能存在多個類似病例，值得進一步研究。本組1例腦外傷顱腦手術(shù)后，給予低溫治療后出現(xiàn)LQTS。孫華群[10]也報告147例腦卒中患者心電圖QTc間期延長改變。腦血管病后心電圖QTc間期延長改變，其機制可能為：顱內(nèi)壓增高，影響延髓心血管中樞；腦血管循環(huán)障礙、腦水腫或病變的直接作用影響下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)的功能，使用植物神經(jīng)功能失調(diào)。另外低溫可引起心肌損傷[11]。

TdP發(fā)作前常有預(yù)警心電圖表現(xiàn)如QT延長、T-U畸型(包括T波低平或雙向、U波增大、T-U波融合)、T波電交替、R-on-T[12]，本組病例大多數(shù)存在類似預(yù)警心電圖。LQTS如未及時發(fā)現(xiàn)并處理，死亡風(fēng)險高，臨床上對高危患者應(yīng)做好LQTS的預(yù)防工作。高齡、基礎(chǔ)心臟病、女性是LQTS的高危因素，低鉀、低鎂、心動過緩可以是誘因亦可以是始動因素，在治療過程中除補鉀、補鎂，還應(yīng)提高心率，停用能延長QT間期的藥物很重要。經(jīng)上述處此疾病治愈率高。先天性LQTS雖發(fā)病率少，但可反復(fù)發(fā)作，如處理不當(dāng)，猝死率高，臨床碰到的LQTS患者均應(yīng)追問家族史、發(fā)病誘因等，必要時建議基因檢測。

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(本文編輯：齊 名)

330002江西南昌，解放軍94醫(yī)院心血管內(nèi)科

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10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.026

2016-06-21;

2016-07-06)