榮仕成

摘要：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白、和肽素、心型脂肪酸結(jié)合蛋白、缺血修飾白蛋白、B型鈉尿肽、生長(zhǎng)分化因子-15、C反應(yīng)蛋白、髓過(guò)氧化物酶等標(biāo)志物，對(duì)急性心肌梗死（AMI）有一定的診斷價(jià)值。為了明確各種心肌梗死生物標(biāo)志物對(duì)AMI鑒別診斷的意義，筆者對(duì)有關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；標(biāo)志物；肌紅蛋白；肌酸激酶同工酶

中圖分類號(hào)：R542.22 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1008—2409（2016）04—0160—07

隨著我國(guó)急性心肌梗死（AMI）的患病率和病死率日趨增高，早期生物標(biāo)志物憑其高度的敏感性及特異性，對(duì)AMI的早期診斷、積極治療日趨重要。在臨床研究和應(yīng)用發(fā)展的同時(shí)，除了肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白等已應(yīng)用于臨床的標(biāo)志物外，目前已有越來(lái)越多新的標(biāo)志物，對(duì)AMI的診斷具有重要價(jià)值?，F(xiàn)就AMI生物標(biāo)志物的最新研究進(jìn)展作一綜述。

1急性心肌梗死概述

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。研究證實(shí)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血栓，引起冠狀動(dòng)脈部分或完全閉塞從而導(dǎo)致心肌缺血壞死是引發(fā)AMI的重要機(jī)制，而隨之而來(lái)的心原性休克、心力衰竭、心律失常及心臟破裂等多種并發(fā)癥是會(huì)造成嚴(yán)重不良后果。

2013年世界衛(wèi)生組織進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)AMI好發(fā)于歐美國(guó)家，而且地區(qū)之間有很大的差異。隨著社會(huì)老齡化，現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，飲食習(xí)慣的改變以及社會(huì)、心理等因素的影響，我國(guó)AMI的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，在2010年我國(guó)新發(fā)AMI患者達(dá)到203萬(wàn)例，每年新發(fā)至少50萬(wàn)例。ANI的常見(jiàn)誘因包括過(guò)勞、激動(dòng)、暴飲暴食、寒冷刺激和便秘，還有高血壓、糖尿病、血脂異常以及家族史等傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素。

AMI的病死率較高，嚴(yán)重危害人們的生命健康。隨著早期溶栓技術(shù)的應(yīng)用，AMI的治療發(fā)生了革命性的轉(zhuǎn)變，但實(shí)施再灌注的前提是在AMI的發(fā)病早期迅速確定診斷。根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型病例的診斷并不困難，但由于患者中約1/4早期無(wú)典型的臨床癥狀，約55%無(wú)特異的心電圖改變，這使得心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)顯得尤為重要。因而，結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，在不同的階段選擇最佳的生物標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo)以及聯(lián)合檢測(cè)各種指標(biāo)，為臨床提供可靠的診斷指標(biāo)極為重要。美國(guó)臨床生化科學(xué)院（NACB）建議，AMI的診斷可應(yīng)用兩類生化標(biāo)志物：一類是早期標(biāo)志物，在心肌損傷后6 h內(nèi)血中水平升高；另一類是確定標(biāo)志物，在心肌損傷發(fā)病6～9h后血中出現(xiàn)升高并持續(xù)數(shù)天。二者診斷心肌損傷的敏感性和特異性都較高。

2理想心肌損傷標(biāo)志物特征

在1999年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合提出了AMI的新定義，而且也對(duì)理想的心肌生物標(biāo)志物的特征作了描述，并建議把心肌肌鈣蛋白作為金標(biāo)準(zhǔn)。專家們認(rèn)為，理想的心肌生物標(biāo)志物應(yīng)具有以下幾點(diǎn)特征：心肌含量高；不在非心肌組織中表達(dá)；心肌損傷后迅速釋放到血液和體液中；高度的敏感性和組織特異性；從血液和體液中快速清除；檢測(cè)方便快速，成本低廉等。目前尚無(wú)任何一種心肌損傷標(biāo)志物完全滿足上述條件，隨著研究的進(jìn)展，越來(lái)越多的心肌損傷標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于臨床。

3傳統(tǒng)生物標(biāo)志物

心肌損傷標(biāo)志物檢應(yīng)用在AMI的檢測(cè)始于20世紀(jì)50年代。Ladue等在1954年首次發(fā)現(xiàn)天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）在AMI患者血液中明顯升高，而且AST成為第一個(gè)被應(yīng)用于臨床診斷AMI的血液生物標(biāo)志物。1955年，Wroblwski等發(fā)現(xiàn)血液中乳酸脫氫酶（LDH）的濃度變化也與AMI相關(guān)。1960年，Dreyfus等發(fā)現(xiàn)肌酸激酶（CK）在AMI患者血清中表達(dá)明顯增加，特異性較AST和LDH高。在20世紀(jì)70年代至90年代初，上述酶類標(biāo)志物曾廣泛用于AMI的診斷，稱為心肌酶譜分析。在1979年，WHO最終確認(rèn)了CK、AST和LDH等能夠用于AMI的診斷。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的心肌酶譜因特異性差，在血清中出現(xiàn)的時(shí)間也較晚，不適合作為AMI的早期生物標(biāo)志物，目前已被肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白測(cè)定所取代。

4急性心肌梗死診斷標(biāo)志物

4.1肌酸激酶同工酶（CK-MB）

肌酸激酶（cK）主要存在于心肌和骨骼肌中，其包括有3種同工酶，分別是CK-BB、CK-MB和CK-MM。CK-MB主要存在于骨骼肌和心肌中，在心肌中含量占CK總量的14%～42%。CK-MB在AMI發(fā)病后4～8 h升高，24 h達(dá)到峰值，2～3 d恢復(fù)正常。其特異性高，出現(xiàn)時(shí)間較早，故CK-MB作為重要的早期診斷手段之一而應(yīng)用于AMI的早期診斷。而且，CK-MB可以用，于AMI后病情監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)，反映梗死的范圍以及判斷在梗死或者梗死延展和溶栓治療是否成功。CK-MB的使用曾經(jīng)規(guī)范了AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一度被作為檢測(cè)心肌壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，對(duì)心臟猝死和不穩(wěn)定性心絞痛患者心肌活檢發(fā)現(xiàn)，他們有微動(dòng)脈血栓和顯微心.肌壞死，但是患者血清CK-MB沒(méi)有升高。根據(jù)傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有2%～8%患者被漏診，導(dǎo)致心肌梗死患者的病死率增加。

李順君檢測(cè)65例AMI患者血清CK-MB水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在癥狀發(fā)生后2～6 h，CK-MB診斷AMI的敏感性和特異性分別為65.6%和35.8%；在癥狀發(fā)生后6～12 h，診斷敏感性和特異性分別為90.6%和80.9%；在癥狀發(fā)生后12～24 h，診斷敏感性和特異性分別為96.9%和87.3%，表明其對(duì)于AMI患者早期診斷應(yīng)用較差。而且，CK-MB除了存在于心肌外，還少量存在于骨骼肌、小腸、子宮、肝臟、肺和腦等部位，因此，其診斷AMI還需要結(jié)合其他臨床資料。隨著心肌肌鈣蛋白等生物標(biāo)志物在臨床的應(yīng)用，CK-MB已很少單獨(dú)應(yīng)用，常常聯(lián)合其他檢測(cè)手段用于AMI早期診斷。

4.2肌紅蛋白（Mb/MYO）

肌紅蛋白（Mb/MYO）是肌肉內(nèi)儲(chǔ)存氧的蛋白質(zhì)，主要分布于心肌和骨骼肌組織，參與葡萄糖的氧化過(guò)程，其相對(duì)分子質(zhì)量很小，無(wú)須通過(guò)淋巴結(jié)就可直接快速進(jìn)人血液循環(huán)。Mb在正常人血清中含量甚微，發(fā)生AMI時(shí)心肌細(xì)胞損傷，Mb被快速釋放進(jìn)入血液中，癥狀發(fā)作后1 h血清濃度開(kāi)始升高，2～4h內(nèi)達(dá)到正常上限10倍左右，5～10 h達(dá)到峰值，24～48 h回到基線水平。由于Mb能夠快速釋放入血，故對(duì)于AMI患者診斷以及溶栓后再灌注的療效檢測(cè)非常重要，被認(rèn)為是AMI早期診斷最敏感的指標(biāo)之一。而且Mb的窗口期較短，能夠很快被腎臟清除，所以Mb也能用于AMI患者再次梗死的發(fā)生以及梗死范圍延展的判斷。有學(xué)者對(duì)106例AMI患者溶栓治療后Mb、CK-MB和肌鈣蛋白濃度的變化比較分析后發(fā)現(xiàn)，Mb對(duì)冠狀動(dòng)脈再灌注的判斷要早于其余兩者。

李順君對(duì)65例確診AMI患者檢測(cè)不同時(shí)間段的Mb、CK-MB和肌鈣蛋白濃度并比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在2～6 h以及6～12 h，Mb的檢測(cè)敏感性達(dá)到89.4%和98.9%，優(yōu)于CK-MB和肌鈣蛋白的檢測(cè)，但是特異性稍差。Mb不是心肌的特異性指標(biāo)，在骨骼肌疾病和腎功能損壞時(shí)，其血清濃度同樣升高。臨床上還可用Mb與碳酸酐酶同工酶Ⅲ（CAⅢ）濃度的比值來(lái)鑒別Mb來(lái)源于骨骼肌還是心肌。血清Mb水平不能確診AMI，臨床上需要配合心肌肌鈣蛋白或CK-MB檢測(cè)。但是由于其靈敏度高，一般可用于陰性診斷，對(duì)于排除心肌梗死意義重大。

4.3心肌肌鈣蛋白（cTn）

心肌肌鈣蛋白（cTn）是存在于心肌肌原纖維中細(xì)肌絲上的調(diào)節(jié)收縮蛋白，包括cTnI、cTnT和cTnC 3種亞型，在血清中的濃度很低，當(dāng)心肌細(xì)胞受損后能快速、持續(xù)釋放到血液中，在血清中的濃度可成百倍的升高，因此，其對(duì)心肌壞死具有高度的敏感性。cTnI和cTnT心肌特異性好，能檢測(cè)到微小心肌壞死，已經(jīng)替代了CK-MB成為診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)。cTnC在心肌和骨骼肌中相同，沒(méi)有心肌特異性，較少用于心肌損傷的檢查。

cTnI是心肌細(xì)胞所特有，且在各年齡中含量相同，正常情況下不能通過(guò)完整的細(xì)胞膜釋放入血，當(dāng)心肌損傷、細(xì)胞壞死時(shí)快速釋放到血液中。血清cTnI水平在心肌損傷4～6 h升高，12～24 h達(dá)到峰值，AMI后cTnI在血液中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，7～10 d后降至正常水平。cTnI的特異性不受骨骼肌損傷、劇烈運(yùn)動(dòng)和腎臟疾病的影響，其特異性和靈敏性均顯著高于CK-MBV。馮品寧對(duì)比cTnI和CK-MB早期診斷AMI的臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，cTnI和CK-MB的陽(yáng)性率分別為95.7%和43.5%，cTnI具有較高靈敏性和較強(qiáng)特異性，優(yōu)于傳統(tǒng)的CK-MB。

cTnT也是心肌的特異性標(biāo)志物，其性質(zhì)和意義和cTnI相同，在AMI后血液中出現(xiàn)時(shí)間、峰值時(shí)間基本與cTnI平行。在胚胎心臟，cTnT和骨骼肌TnT均有表達(dá)，但在出生前期骨骼肌同型表達(dá)受到抑制。成人骨骼肌中沒(méi)有cTnT，但在胎兒肌肉中可見(jiàn)少量cTnT。Katus等采用心肌特異性和心肌非特異性兩種抗體測(cè)定eTnT，發(fā)現(xiàn)其與骨骼肌有1%～2%的交叉反應(yīng)。Bodor等應(yīng)用免疫熒光或免疫印跡法，偶然發(fā)現(xiàn)在多發(fā)性肌炎、Duchenne肌肉萎縮或慢性腎衰患者的前臂肌肉活檢中有cTnT存在的證據(jù)。梁日初對(duì)比cTnI和cTnT在早期診斷AMI的特異性和敏感性時(shí)發(fā)現(xiàn)，cTnI和cTnT的特異性分別為96.7%和73.3%，敏感性分別為90%和83.3%，cTnT的特異性和敏感性均差于cTnI。

眾多臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，心肌肌鈣蛋白具有高度特異性、高靈敏度和診斷窗口期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，被證明是心肌梗死診斷、危險(xiǎn)分層、病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其在外周血中升高較晚，cTnI一般不作為AMI早期診斷指標(biāo)，臨床上可以聯(lián)合Mb檢測(cè)診斷。而且，對(duì)于超過(guò)兩周的AMI患者，cTnI的診斷能力也較為局限。

4.4和肽素

和肽素是精氨酸加壓素（AVP）原C末端的一部分肽段，由39個(gè)氨基酸殘基組成，它在血液中與AVP一起由神經(jīng)垂體分泌。在正常人群及心肺血管疾病患者中，和肽素與AVP呈正相關(guān)，是急性內(nèi)源性應(yīng)激標(biāo)志物，在體內(nèi)穩(wěn)定性較AVP強(qiáng)，且便于測(cè)定，故和肽素迅速替代AVP成為心血管疾病研究的新一代標(biāo)志物。近年來(lái)，很多研究表明和肽素與心血管疾病關(guān)系密切，尤其在AMI的早期即開(kāi)始升高，而且要比常用的cTn升高的更早。Keller等在1386例疑似ACS患者（299例最后確診AMI）的一項(xiàng)多中心研究中提出，和肽素在AMI發(fā)生后很快就達(dá)到峰值，0～3 h內(nèi)變化最快，6h內(nèi)逐漸降低，早期診斷的效能優(yōu)于cTnT。而且，他們發(fā)現(xiàn)，在胸痛6h以內(nèi)，在cTnT、CK-MB、Mb及和肽素這4種心肌損傷標(biāo)志物中，聯(lián)合檢測(cè)和肽素和cTnT可使AMI的診斷準(zhǔn)確率大幅提升，而且陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)92.4%。然而，和肽素特異性較低，在呼吸道感染、慢性肺阻塞、心力衰竭等急性或慢性的應(yīng)激狀態(tài)下均可升高，對(duì)AMI診斷有一定影響。

最近國(guó)外研究表明，和肽素在快速排除AMI方面有較好的臨床價(jià)值。Reiehlin等㈣觀察了487例疑似AMI的患者，最終81例確診為AMI，AMI患者急診首次和肽素水平顯著高于非AMI患者，和肽素（<14 pmol/L）+cTnT（≤0.01 mg/L）對(duì)于早期排除AMI價(jià)值大，其敏感度達(dá)到98.8%，明顯優(yōu)于eTnT單獨(dú)檢測(cè)。2010年美國(guó)國(guó)家臨床生化協(xié)會(huì)曾將和肽素推薦為最有潛力的心臟標(biāo)志物，對(duì)于因胸悶或胸痛就診且疑診冠心病的患者，聯(lián)合檢測(cè)和肽素和肌鈣蛋白有助于早期診斷或排除急性心肌梗死，縮短急診監(jiān)護(hù)時(shí)間，臨床醫(yī)生可以快速制定安全有效的診療方案。

4.5心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）

心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是存在于心肌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的一種可溶性的低分子量蛋白質(zhì)，除分布于心肌外，還少量分布于腦、腎臟及骨骼肌等組織中，心肌的含量比骨骼肌高10倍。脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）參與細(xì)胞脂肪酸的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，且各型均具有組織特異性，可以作為組織損傷的特異性診斷指標(biāo)。心肌損傷后血漿中H-FABP水平變化有時(shí)間規(guī)律性，且與心肌損傷程度呈正相關(guān)，在AMI發(fā)生后30min開(kāi)始升高，6～8 h達(dá)到峰值，24h內(nèi)恢復(fù)到正常水平。

陳明研究發(fā)現(xiàn)，患者早期（6 h內(nèi)）出現(xiàn)AMI時(shí)，H-FABP的陽(yáng)性檢出率在80%以上；而且與臨床標(biāo)本的確診結(jié)果的Kappa一致性檢驗(yàn)值大于0.80，說(shuō)明H-FABP對(duì)于AMI的早期診斷具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確性。有研究顯示，AMI早期診斷測(cè)定H-FABP比Mb和CK-MB的靈敏度要高，AMI發(fā)生0—3h內(nèi)H-FABP的敏感性為72.3%，顯著高于Mb的57.4%，且H-FABP的ROC曲線下面積顯著大于Mb。研究還進(jìn)一步證實(shí)，H-FABP對(duì)AMI患者預(yù)后的判斷有一定的幫助。有研究發(fā)現(xiàn)，H-FABP水平與AMI預(yù)后10個(gè)月內(nèi)患者發(fā)生死亡、心力衰竭或再發(fā)心肌梗死等心血管事件的概率呈正相關(guān)，因此，H-FABP可以作為診斷AMI疾病的良好指標(biāo)，對(duì)患者出現(xiàn)早期心肌缺血的輔助診斷和AMI的預(yù)后預(yù)測(cè)有重要的臨床價(jià)值。

5有臨床使用價(jià)值的生物標(biāo)志物

5.1缺血修飾白蛋白（IMA）

在心肌缺血，再灌注發(fā)生時(shí)，人類所特有的血清白蛋白N末端序列2～3個(gè)氨基酸受到烴自由基損害，白蛋白與過(guò)度金屬的結(jié)合能力改變，形成缺血修飾白蛋白（IMA）。IMA的主要特征是反映心肌病變尚處于可逆的缺血階段，在心肌缺血發(fā)生后5～10 min迅速升高，持續(xù)時(shí)間可達(dá)6 h，是反映心肌缺血的早期敏感標(biāo)志物。

Anwaruddin等研究結(jié)果顯示，IMA診斷心肌缺血具有高度敏感性，但特異性較差，當(dāng)截取值取90 U/ml時(shí)，敏感性和特異性分別為80%和31%，陰性預(yù)測(cè)值為92%。馬春華對(duì)急性胸痛就診（6h以內(nèi)）的83例患者測(cè)定IMA含量，并與臨床診斷對(duì)比，探討其對(duì)急性心肌梗死的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IMA有早期區(qū)分非心源性胸痛和急性心肌缺血患者的能力，但不能鑒別AMI和不穩(wěn)定型心絞痛，不能區(qū)分心肌缺血和心肌壞死，因此，IMA作為一項(xiàng)新的早期診斷心肌缺血的生物標(biāo)志物，它具有出現(xiàn)時(shí)間早、敏感性高、陰性預(yù)測(cè)值高等優(yōu)點(diǎn)，且與心肌缺血程度呈正相關(guān)，在早期急性冠狀動(dòng)脈綜合征的排除診斷和危險(xiǎn)分層中具有優(yōu)勢(shì)。

5.2 B型鈉尿肽（BNP）

B型鈉尿肽（BNP）廣泛分布于心、腦和肺等組織，以心臟內(nèi)含量最高，主要由心肌細(xì)胞分泌，通過(guò)激活相關(guān)受體降低全身外周血管阻力及中心靜脈壓，同時(shí)減少尿鈉排泄。在前體proBNP在蛋白酶作用下裂解為無(wú)生物活性的NT-proBNP和生物活性BNP，BNP具有半衰期短、血清濃度穩(wěn)定及易于檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)心室負(fù)荷增加時(shí)，BNP分泌隨之增加，目前BNP已經(jīng)成為心力衰竭診斷的一個(gè)重要指標(biāo)。

有學(xué)者等隨機(jī)選取了1676例非sT段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者進(jìn)行對(duì)照研究，在心血管事件發(fā)生24 h內(nèi)測(cè)定患者血液中的BNP濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BNP<80 pg/ml時(shí)患者6個(gè)月內(nèi)病死率為1.4%，當(dāng)BNP>80 pg/ml時(shí)病死率增加至8.4%，而且高BNP的患者在30 d內(nèi)引發(fā)新的心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是低BNP患者的5倍，研究表明BNP不能單獨(dú)用于AMI的診斷，但可以用于評(píng)估AMI患者發(fā)病預(yù)后發(fā)生死亡或心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

5.3生長(zhǎng)分化因子-15（GDF-15）

生長(zhǎng)分化因子-15（GDF-15）是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）超家族成員之一，主要參與調(diào)節(jié)器官生長(zhǎng)、分化及組織修復(fù)等多種生物學(xué)過(guò)程。GDF-15的表達(dá)在正常人體內(nèi)的表達(dá)具有明顯的組織特異性，在大腦、心臟、肺、腎臟、結(jié)腸等大多數(shù)器官中微量表達(dá)。在正常情況下心臟并不表達(dá)該因子，但在一些應(yīng)激條件或者病理情況下，如手術(shù)缺血缺氧、心肌缺血/再灌注、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等，GDF-15在心肌細(xì)胞的表達(dá)量顯著上升。

Schaub等對(duì)646例胸痛患者進(jìn)行分析比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，被診斷為AMI的患者中，其GDF-15的血清表達(dá)水平明顯高于非AMI患者，GDF-15有可能成為一個(gè)對(duì)胸痛患者的新型獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，將有助于AMI的早期診斷。有研究發(fā)現(xiàn)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTEACS）患者血液中GDF-15水平升高，提示未來(lái)1年內(nèi)病死率增加，其ROC曲線下面積為0.757，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在ST段抬高型心肌梗死患者中也得到證實(shí)，GDF-15是死亡、心力衰竭等心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，這些研究提示了GDF-15在心血管疾病中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

5.4炎癥活性指標(biāo)

C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性期蛋白，由肝細(xì)胞在炎癥刺激下分泌。它參與體內(nèi)多種生理及病理過(guò)程，同時(shí)發(fā)揮抗炎和促炎的雙重作用。在全身炎癥和組織損傷時(shí)，CRP在4～24 h內(nèi)達(dá)較高水平，2～4 d達(dá)到峰值，8～12周后降至基線水平。有研究發(fā)現(xiàn)，在心血管事件發(fā)生后的12～24 h，CRP可以預(yù)測(cè)心力衰竭（HR=2.6，P=0.04）和死亡（HR=2.7，P=0.02）等心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但由于CRP缺乏特異性和敏感性，不能用作診斷AMI的指標(biāo)。CRP檢驗(yàn)?zāi)壳岸噙\(yùn)用在心血管疾病的干預(yù)和預(yù)后中，有望成為未來(lái)心血管疾病患病率、病死率的預(yù)測(cè)和預(yù)后指標(biāo)。

五聚素-3（PTX-3）是PTX家族成員之一，由血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在炎癥因子刺激下，產(chǎn)生的一種血管炎癥特異性標(biāo)志物。PTX-3濃度增高可反映斑塊活化與不穩(wěn)定性，與冠心病的臨床發(fā)展有密切的關(guān)系。有學(xué)者對(duì)724例急性ST段抬高型心肌梗死患者隨訪觀察3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，PTX-3的升高水平可以用來(lái)預(yù)測(cè)AMI后心力衰竭及病死率，并優(yōu)于其他心肌標(biāo)志物如CRP、NT-proBNP、CK等，提示PTX-3可能反映主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5.5斑塊不穩(wěn)定標(biāo)志物

髓過(guò)氧化物酶（MPO）是由中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和某些組織的巨噬細(xì)胞分泌的含血紅素輔基的血紅素蛋白酶，是一種可作為血管炎癥標(biāo)志的血管炎性介質(zhì)。MPO通過(guò)產(chǎn)生自由基和多種反應(yīng)性物質(zhì)增大氧化應(yīng)激促進(jìn)斑塊的進(jìn)展，參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的全過(guò)程，可用于預(yù)測(cè)不穩(wěn)定斑塊和急性冠狀動(dòng)脈綜合征預(yù)后等。有研究發(fā)現(xiàn)，AMI發(fā)生后，MPO的峰值在早期即可出現(xiàn)，測(cè)定敏感性高。而且，高水平MPO的患者1年內(nèi)發(fā)生死亡和再次心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加，提示MPO水平對(duì)AMI患者的預(yù)后有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。

妊娠相關(guān)血漿蛋白（PAPPA）是一種在不穩(wěn)定斑塊及其細(xì)胞外基質(zhì)中高度表達(dá)的金屬蛋白酶。斑塊破裂時(shí)，巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞于血中釋放PAPPA，產(chǎn)生平滑肌細(xì)胞遷移、增殖、分化等生物學(xué)效應(yīng)，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，使危險(xiǎn)斑塊的不穩(wěn)定性增加。此外，PAPPA還通過(guò)與其他炎性細(xì)胞、炎癥因子相互作用，促進(jìn)斑塊進(jìn)展。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PAP.PA>2.9mIU/L時(shí)，即使cTn水平顯示陰性，但仍提示患者發(fā)生死亡及AMI等心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)提高了4.6倍。PAPPA對(duì)AMI的預(yù)測(cè)診斷具有一定價(jià)值，但尚需更多相關(guān)證據(jù)來(lái)證明其臨床實(shí)用性。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)以及生物技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的心肌梗死生物標(biāo)志物陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，為臨床上對(duì)AMI的診斷、治療以及預(yù)后提供了更多有效的測(cè)定方法。但目前尚無(wú)一種單一的心肌梗死標(biāo)志物能夠滿足臨床診斷的需要，故需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查的基礎(chǔ)上，運(yùn)用多項(xiàng)生物標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，以提高早期AMI患者的鑒別診斷，改善患者的危險(xiǎn)分層及預(yù)后，在臨床上發(fā)揮重要的作用。