李雪梅 陳阿芬 洪玲玲 盧介珍

1 560份住院病案終末質(zhì)控分析

李雪梅 陳阿芬 洪玲玲 盧介珍

目的 探討病案終末質(zhì)控在病案質(zhì)控中的重要作用。方法 以JCI病歷評審表為標(biāo)準(zhǔn)，對1 560份某科室病案進行檢查，分析缺陷。結(jié)果 住院病案書寫質(zhì)量缺陷前5位分別是首頁缺陷462例（29.62%）、連續(xù)性用藥協(xié)調(diào)表缺陷401例（25.71%）、醫(yī)師評分表缺陷300例（19.23%）、病程記錄缺陷296例（18.97%）和手術(shù)單缺陷186例（11.92%）。結(jié)論 病案終末質(zhì)控有助于查找病案缺陷的根本原因，對于病案質(zhì)量的改進有重要意義。

病案；終末質(zhì)控；缺陷

1　資料與方法

抽取我醫(yī)院某科室2016年1～6月住院病案，共1 560份。根據(jù) 2010年3月1 日始執(zhí)行的原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和2003年修訂版《福建省病歷書寫規(guī)范》要求，采用JCI病歷評審表對每份住院病案進行檢查，評估項目分病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、各種評估單、知情同意書、連續(xù)性用藥協(xié)調(diào)表、手術(shù)記錄單等大項，每大項下設(shè)相應(yīng)評估小項。根據(jù)需要按照各部分查找缺陷并記錄，輸入計算機，建立 Excel 數(shù)據(jù)庫，按照大項、小項缺項發(fā)生率分別由高到低順序列表排序。

2　結(jié)果

2.1病案書寫質(zhì)量缺陷大項統(tǒng)計結(jié)果

住院病案書寫質(zhì)量缺陷大項統(tǒng)計前5位分別是首頁缺陷462例（29.62%）、連續(xù)性用藥協(xié)調(diào)表缺陷401例（25.71%）、醫(yī)師評分表缺陷300例（19.23%）、病程記錄缺陷296例（18.97%）和手術(shù)記錄單缺陷186例（11.92%），其它問題見表1。

2.2病案書寫質(zhì)量缺陷小項統(tǒng)計結(jié)果

病案書寫質(zhì)量小項缺陷前5位分別是連續(xù)性用藥協(xié)調(diào)表缺項289例（18.53%）、手術(shù)記錄單缺植入物（和/或并發(fā)癥，輸血，標(biāo)本）情況156例（10.00%）、首頁信息錯誤150例（9.62%）和術(shù)后記錄術(shù)中所見與手術(shù)單重復(fù)128例（8.21%）和缺連續(xù)性用藥協(xié)調(diào)表112例（7.18%），其它見表1。

表1　1 560份住院病歷書寫質(zhì)量缺陷率

3　討論

病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)療事故處理的最原始材料和法律依據(jù)，在醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定、醫(yī)保人員報銷、保險公司理賠、工傷評殘、辦理病退、公檢法辦案取證等方面發(fā)揮了重要作用［2-4］。我院病案室采用JCI病歷評審表對某科室住院病案進行檢查，發(fā)現(xiàn)書寫質(zhì)量缺陷前5位分別是首頁缺陷、連續(xù)性用藥協(xié)調(diào)表缺陷、醫(yī)師評分表缺陷、病程記錄缺陷和手術(shù)單缺陷，為下一步制定病案質(zhì)量改進措施提供重要參考依據(jù)。

3.1病案的主要內(nèi)容及意義

首頁是病案信息的核心部分，包括患者的基本情況、疾病診治、手術(shù)、轉(zhuǎn)歸和費用情況等醫(yī)療信息，從病案首頁中提取的統(tǒng)計信息是醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)最主要的來源和衛(wèi)生管理部門出臺醫(yī)療政策的基礎(chǔ)［5］。病程記錄、病情變化與評估、上級查房、診療方案、異常檢查結(jié)果分析、醫(yī)患告知等多項內(nèi)容是體現(xiàn)病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要部分。手術(shù)記錄單記錄術(shù)前/術(shù)后診斷、擬施/已施手術(shù)、手術(shù)者/麻醉者、麻醉方式、麻醉/手術(shù)開始/結(jié)束時間及手術(shù)經(jīng)過，是體現(xiàn)外科患者病案質(zhì)量的重要部分。連續(xù)性用藥協(xié)調(diào)表為患者入院前用藥清單，是反映患者入院前用藥的重要依據(jù)。各種評估單便于醫(yī)生對病情有全面了解。知情同意書是醫(yī)患溝通的主要方式和重要證據(jù)。醫(yī)師評分表是由病歷審閱者和主診醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)對病歷各部分等進行評分，是反映病案質(zhì)量的主要依據(jù)。臨床醫(yī)師應(yīng)具備基本的法律意識。科主任為首的科級質(zhì)控小組應(yīng)把好病案質(zhì)量關(guān)。醫(yī)院病案質(zhì)控部門要加強住院病案規(guī)范書寫培訓(xùn)和病案首頁填寫指南培訓(xùn)，確保病歷記錄的規(guī)范性。

3.2實行病案質(zhì)量三級醫(yī)師責(zé)任制

住院醫(yī)師病歷書寫應(yīng)認(rèn)真規(guī)范，填寫病案首頁時各種基本信息應(yīng)反復(fù)核對、不能缺項，連續(xù)性用藥協(xié)調(diào)表、醫(yī)師評分表、各種知情同意書、評估單和門急診病歷等應(yīng)書寫完整，不得缺項，更不能遺漏。上級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，不能只管簽字，不看內(nèi)容。病歷出科室前，科主任應(yīng)再次核對，實現(xiàn)病案出科前的“三級把關(guān)”，杜絕缺陷病案產(chǎn)生［6］。

3.3手術(shù)科室重點監(jiān)控

手術(shù)科室系統(tǒng)是病案缺陷的高發(fā)科室，外科醫(yī)生重手術(shù)，輕病歷。手術(shù)科室與麻醉科病歷記錄是重要交接環(huán)節(jié)，必須加強有針對性的培訓(xùn)和監(jiān)控，降低缺陷率。

3.4進行病案質(zhì)量評比

醫(yī)院病案管理部門定期對不同科室的病案質(zhì)量進行評比，科室內(nèi)部定期對不同醫(yī)生進行病案質(zhì)量評比，獎優(yōu)罰劣，促進病案質(zhì)量的提高。

3.5加大病案質(zhì)量獎罰力度

將病案質(zhì)量與科室績效、個人獎金、年終考核、職稱晉升掛鉤［7］。只有影響到個人切身利益，醫(yī)務(wù)人員才能真正重視病案質(zhì)量。有醫(yī)院建立臨床擬晉升高一職稱醫(yī)師參加病案終末質(zhì)控工作制度，要求每一位擬晉升上一級職稱的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在晉升前，一年完成36份病案質(zhì)控，平均每月質(zhì)控3份病案。通過兩年的實踐證明，此舉不但提高了臨床醫(yī)師病案修改水平、病案質(zhì)控水平和病案質(zhì)量，而且醫(yī)療質(zhì)量也有提高［8］，提示該制度是提高病案質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量行之有效的方法。

［1］李雪梅，陳阿芬，洪玲玲，等.JCI評審對病案質(zhì)量的影響［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（13）：35-38.

［2］涂文娟，奈存劍，王延昭.病案全流程管理［J］.中國病案，2015，16（4）：9-11.

［3］林寶春.淺談優(yōu)化醫(yī)院病案質(zhì)量管理的措施［J］.辦公室業(yè)務(wù)，2015（12）：90.

［4］李鵑.醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)存問題與發(fā)展趨勢［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（24）：6-8.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.2007 國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：500-505.

［6］續(xù)紅梅，劉茁，譚彥芳，等.1144 份住院病案終末質(zhì)量監(jiān)控［J］.中國病案，2012，13（5）：19-20.

［7］杜淑英，顧躍靜，王全虹，等.從案例分析中引發(fā)病案終末質(zhì)控的思考［J ］.中國病案，2010，11（6）：12-13.

［8］顏雪琴，壽紅艷，鄭力，等.臨床醫(yī)師晉升前參加病案質(zhì)控的意義［J］.醫(yī)院管理論壇，2010，27（7）：34-35.

Final Quality Control of 1 560 Cases of Hospitalization Medical Records

LI Xuemei CHEN Afen HONG Lingling LU Jiezhen Medical Records Room，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To discuss the effects of final quality control on quality control of medical records.Methods 1 560 copies of medical records were checked and analyzed with JCI medical record review form.Results The former 5 defects of medical records were home page defects 462 cases（29.62%），continuity coordinate table defects 401 cases（25.71%），rater check list defects 300 cases（19.23%），course record defects 296 cases（18.97%）and operation record defects 186 cases（11.92%），respectively.Conclusion Final quality control of medical records helps to find the primary causes of the medical record defects and has important significance for the quality improvement of medical record.

Medical records，F(xiàn)inal quality control，Defects

R197.323

A

1674-9316（2016）20-0014-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.008

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案室，福建 廈門 361003 通訊作者：盧介珍，E-mail：1963914@163.com

病案質(zhì)量控制是病案管理工作的重要環(huán)節(jié)。按照J(rèn)CI病歷評審標(biāo)準(zhǔn)［1］，分析病歷書寫終末質(zhì)量缺陷，查找缺陷產(chǎn)生的原因以及影響因素，通過反饋機制，能夠為下一步制定病案質(zhì)量改進措施提供重要參考依據(jù)。