李倩 郭雪

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·臨床報道·

中藥結(jié)腸透析聯(lián)合?？苾?yōu)質(zhì)護理指導(dǎo)治療慢性腎功能衰竭40例

李倩 郭雪

目的 觀察中藥結(jié)腸透析聯(lián)合專科優(yōu)質(zhì)護理指導(dǎo)治療慢性腎功能衰竭的療效。方法 采用隨機數(shù)字表法，將80例患者分為試驗組和對照組，各40例，試驗組患者采用常規(guī)治療加中藥結(jié)腸透析聯(lián)合?？苾?yōu)質(zhì)護理指導(dǎo)治療，對照組患者采用常規(guī)治療聯(lián)合?？苾?yōu)質(zhì)護理指導(dǎo)。治療前、后觀察兩組患者臨床癥狀、化驗指標、生存質(zhì)量的改善情況。結(jié)果 治療后臨床癥狀改善積分方面，試驗組臨床有效率為80.0%，與對照組相比，試驗組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后兩組臨床癥狀均減輕(P<0.05)，其中乏力、惡心嘔吐、皮膚瘙癢癥狀治療組較對照組緩解明顯(P<0.05)；腎功能的改善方面，試驗組治療后血尿素氮、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率數(shù)值較治療前具有改善作用(P>0.05)，血尿素氮、血肌酐、內(nèi)生肌酐在對照組中治療前后無統(tǒng)計學(xué)差異。治療后試驗組血尿素氮、血肌酐數(shù)值改善明顯優(yōu)于對照組(P>0.05)。試驗組治療后與對照組治療后相比，試驗組對生理功能、生理職能、精力、精神健康、生活質(zhì)量總分的改善要優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用中藥結(jié)腸透析聯(lián)合專科優(yōu)質(zhì)護理指導(dǎo)對緩解慢性腎功能衰竭患者臨床癥狀及降低肌酐水平有一定的療效。

慢性腎功能衰竭； 中藥結(jié)腸透析； ?？苾?yōu)質(zhì)護理指導(dǎo)； 臨床觀察

慢性腎功能衰竭是由于多種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)損害，最終導(dǎo)致腎臟萎縮明顯，無法維持正常功能的一種疾病[1-2]，是臨床中的常見病，預(yù)后不佳，加之本病有年輕化趨勢，最終需要依賴血液透析維持生命，尋找延緩疾病進展的替代療法，是迫切需要研究的問題。本科室通過中藥結(jié)腸透析治療加上適當?shù)淖o理措施，改善患者臨床癥狀，能有效保護殘存腎功能，延緩腎衰的進展，降低肌酐及尿素氮水平，具體如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2015年1月至2015年4月在本院住院的慢性腎功能衰竭(chronic kidney disease,CKD)3～4期患者，共80例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為2組，各40例。試驗組患者采用腎衰常規(guī)治療加中藥結(jié)腸透析治療，對照組患者采用腎衰常規(guī)治療，其中試驗組年齡(53.68±16.74)歲，病程(6.56±2.42)年，其中男性22例，女性18例，對照組年齡(54.37±15.62)歲，病程(6.83±3.05)年，其中男性20例，女性20例。兩組患者在性別、年齡、病程、疾病分期等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組基線一致，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照2002年美國腎臟病基金會K/DOQI專家組按照腎小球濾過率的水平對 CKD的分期方法提出的建議，將慢性腎臟病分為5期。1期：腎損害，腎小球濾過率(glomerula filtration rate,GFR)正?；蛏遊≥90 mL/(min·1.73 m2)；2期：腎損害伴GFR輕度下降[60～90 mL/(min·1.73 m2)]；3期：GFR中度下降[30～59 mL/( min·1.73 m2)；4期：GFR重度下降[15～29 mL/(min·1.73 m2)]；5期：腎衰竭[GFR<15 mL/(min·1.73m2)][2]。

1.3 納入標準

(1)符合慢性腎功能衰竭的診斷標準，本研究主要納入CKD3～4期患者；(2)納入患者的年齡段限制在≥18歲，≤65歲之間；(3)患者自愿參加本試驗，并簽署知情同意書；以上任何一項回答“否”，即不能納入研究。

1.4 排除標準

(1)因其他原因?qū)е翪KD者；(2)合并嚴重的心、肺、血液、胃腸道、腦部等系統(tǒng)疾病或腫瘤者；(3)具有嚴重精神性疾病、神經(jīng)功能缺損、智力障礙、無正常民事行為能力的患者；(4)正處于哺乳期、妊娠期婦女患者；(5)對中草藥過敏或過敏體質(zhì)的患者；(6)依從性差，治療不固定，無法堅持參加試驗的患者；(7)目前正在或參加完其他臨床試驗不超過1年的患者。以上任何一項回答“是”，即不能納入研究。

1.5 干預(yù)措施

1.5.1 治療方面 試驗組患者在給予積極治療原發(fā)疾病及給予控制血壓、血糖與感染，改善貧血狀況，糾正水與電解質(zhì)及酸堿平衡的基礎(chǔ)上，給予中藥結(jié)腸透析，具體方法為：(1)中藥透析制劑制備：熟大黃15 g、煅牡蠣30 g、黃芪30 g等，將藥液煎煮濃縮至100 mL后備用；(2)結(jié)腸透析機準備：采用IMS-100A型結(jié)腸透析機進行結(jié)腸透析，透析液配置(加水10000 mL、A液300 mL、B液349 mL)，接通電源后，打開治療開關(guān)，調(diào)好治療參數(shù)，加熱至38～39℃；(3)患者透析前準備：患者取左側(cè)臥位于透析床上，進行直腸指檢，確認無禁忌后，專用液體石蠟棉球潤滑粗探頭頂部及肛門，緩慢將粗探頭插入肛門約6～7 cm，連接結(jié)腸透析機的進水口和排水口；(4)透析操作過程：結(jié)腸透析機進入腸道清洗，每個清潔循環(huán)注液30秒，停歇20秒，然后在注液過程中緩慢、輕柔地推動注液管進行分段清洗直至結(jié)腸深部約50 cm。反復(fù)多次，直至排出液體清亮為止，約30分鐘；(5)透析結(jié)束后操作：透析機顯示透析液清洗腸道結(jié)束后，護士順時針輕柔患者腹部，使結(jié)腸里藥液排空；取出粗探頭，斷開注液管，連接注射器緩慢注入100 mL本科特制的中藥制劑，拔出注液管予以保留。對照組患者的治療措施只給予與試驗組相同的控制血壓、血糖與感染，改善貧血狀況，糾正水與電解質(zhì)及酸堿平衡的綜合措施，無透析治療。兩組治療療程均為1月。

1.5.2 護理方面 兩組患者均給予相同的專科優(yōu)質(zhì)護理：(1)飲食上：攝入低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食如牛奶、蛋類、少量魚、肉等為主，每日每公斤體重蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6～0.8 g左右，輔以一定量的碳水化合物、蔬菜、水果等并嚴格記錄攝入量；(2)情志上：向患者及家屬解釋本病的病因、病機、誘發(fā)因素，生活注意事項，耐心回答患者提出的問題，減輕患者的緊張、恐懼心理；(3)治療上，向患者說明治療目的、方法及注意事項，減輕患者心理負擔；(4)日常記錄和宣教，記錄患者血壓、心率等一般情況，注意觀察患者癥狀變化情況，如有不適，通知醫(yī)生進行治療；女性患者做好衛(wèi)生宣教，如外陰清洗并保持局部干燥；(5)對于透析治療的患者，操作中要及時和患者溝通，消除患者緊張情緒的同時，觀察患者對治療的反應(yīng)，如患者出現(xiàn)意識障礙、心慌、頭暈、腹痛、血性液體流出等情況，應(yīng)馬上停止操作，及時報告醫(yī)生；如需要患者改變體位時，需要防止跌落的可能。

1.6 觀察指標與評價方法

1.6.1 觀察指標 (1)療效評估標準，參照新藥(中藥)治療腎功能不全臨床研究指導(dǎo)原則中的臨床療效判定標準制定[3]；(2)治療前、后主要臨床癥狀和體征(乏力、惡心嘔吐、腰膝酸軟、皮膚瘙癢)；(3)治療前、后兩組患者腎功能：尿素氮(bleod urea nitrogen,BUN)、肌酐(serum creatinine,Scr)、肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)；(4)治療前、后兩組患者生活質(zhì)量量表(生理功能、生理職能、身體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康)。

1.6.2 評價方法 有關(guān)中醫(yī)證候療效評價標準，參照新藥(中藥)治療腎功能不全臨床研究指導(dǎo)原則中的臨床療效判定標準制定[3]執(zhí)行。(1)主要癥狀單項的記錄與評價[4-6]：主要癥狀指右脅脹滿、右脅疼痛、神疲乏力。采用分級法，即按癥狀嚴重程度由無到嚴重分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，分別對應(yīng)0分、1分、2分、3分。評價標準依次為無癥狀；癥狀較輕，對日常生活無影響；癥狀明顯，對日常生活產(chǎn)生部分影響；癥狀嚴重，對日常生活產(chǎn)生嚴重影響。得分越高，說明癥狀越嚴重。(2)療效評定標準[4-6]：按改善百分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%，計算癥狀改善百分率。痊愈指臨床癥狀基本消失；顯效為癥狀改善程度≥80%；進步主要指癥狀改善程度≥50%，但<80%；無效是指癥狀改善程度<50%，若癥狀改善程度為負數(shù)時，則認為是病情惡化?？傆行视嬎惴绞?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/本組患者例數(shù)×100%。(3)生存質(zhì)量評價標準：中醫(yī)藥對患者的生活質(zhì)量常常起到改善的作用，研究者廣泛使用漢化版SF-36健康調(diào)查量表，對中醫(yī)治療效果進行評價[5]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 療效總體比較

治療后臨床癥狀改善積分方面，試驗組臨床有效率為80.0%，與對照組相比，試驗組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 臨床療效總體比較

注： 與對照組比較，aP<0.01。

2.2 兩組患者主要癥狀緩解的比較

經(jīng)過治療后，兩組臨床癥狀均較治療前減輕，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，試驗組患者乏力、惡心嘔吐、皮膚瘙癢癥狀較對照組緩解明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者主要癥狀緩解情況±s)

注： 同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.01。

2.3 兩組患者化驗指標比較

試驗組治療后BUN、Scr、Ccr數(shù)值較治療前具有改善作用(P<0.05)，而對照組BUN、Scr、Ccr治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組治療后BUN、Scr明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者化驗指標情況±s)

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.4 兩組患者治療前、后SF-36生活質(zhì)量的變化

結(jié)果顯示，經(jīng)過中藥結(jié)腸透析聯(lián)合?？谱o理指導(dǎo)后，試驗組治療后與治療前相比，中藥結(jié)腸透析聯(lián)合?？谱o理指導(dǎo)對SF-36生活質(zhì)量具有較好的改善作用，具體表現(xiàn)在干預(yù)后對生理功能、生理職能、身體疼痛、一般健康、精力、精神健康、生活質(zhì)量總分具有較好的改善作用，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而對照組僅對生理功能、生理職能、生活質(zhì)量總分具有改善作用(P<0.05)。其他指標雖有改善，但并未達到統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

此外，試驗組治療后與對照組治療后相比，試驗組對生理功能、生理職能、精力、精神健康、生活質(zhì)量總分的改善要優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

慢性腎功能衰竭為多種慢性腎臟疾病的終末階段，肌酐、尿素氮等毒素水平升高導(dǎo)致多系統(tǒng)的損害，出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，目前治療慢性腎功能衰竭主要以血液凈化、腎移植、腹膜透析等為主。人體結(jié)腸黏膜具有選擇性地吸收和分泌功能[7]，研究證實，健康人每天從腸道排出的肌酐、尿素氮比尿液中還多，當腎臟功能異常出血下降時，腸道排出毒素的能力較前提高[8]。目前，利用結(jié)腸黏膜的半透膜作用并采用結(jié)腸透析的方法來降低體內(nèi)毒素水平的研究，是目前延緩腎功能衰竭研究的熱點。結(jié)腸透析液按照液配比精確計算，具有一定的滲透壓，結(jié)腸黏膜面積較大，透析液進入腸道后，通過體位改變及結(jié)腸的蠕動作用，結(jié)腸袋的解剖結(jié)構(gòu)與透析液形成了小透析池，透析液與腸道進行充分接觸，透析液與腸道毛細血管滲透壓形成壓力梯度，通過滲透原理，清除體內(nèi)的毒素、水分等物質(zhì)，調(diào)節(jié)電解質(zhì)的平衡[9-10]，從而降低血液的肌酐、尿素氮水平，減輕腎臟負擔，延緩腎功能衰竭。

中醫(yī)學(xué)無慢性腎功能衰竭病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于“關(guān)格”“虛勞”“水腫”“癃閉”等范疇，病因為先天不足、外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、腎病失治等，病機為久病不愈，引起脾腎功能衰敗，水液代謝失常，而致水濁停留，濁毒壅塞三焦[11]。傳統(tǒng)上中醫(yī)藥對本病的治療以活血化瘀解毒利尿降濁為組方原則，辨證加減口服中藥湯劑治療，隨著中醫(yī)藥對本病認識和研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)中藥水煎劑適量灌腸，通過結(jié)腸黏膜通透性進行排毒，可降低人體血清中尿素氮、血肌酐含量，起到緩解病情的作用。近幾年來本科室采用中藥結(jié)腸透析，首先通過結(jié)腸透析機向人體結(jié)腸注入過濾水，進行清潔洗腸，清除結(jié)腸糞便、腸液等影響結(jié)腸黏膜滲透功能的影響因素，擴大結(jié)腸黏膜與藥物接觸面積，然后再注入專用藥液，使藥液在結(jié)腸內(nèi)通過結(jié)腸黏膜吸附出體內(nèi)各種毒素，并及時排出，最后再灌入中藥制劑，并予保留，在結(jié)腸中利用結(jié)腸黏膜吸收藥物有效成分，起到對腎臟治療作用。其中常用治療慢性腎衰的灌腸方藥以大黃為君，通過瀉下和解毒作用清楚食物殘渣，抑制胃腸道菌從生長，清除內(nèi)毒素，從而降低血肌酐、尿素氮水平，減輕尿毒癥癥狀；同時在驅(qū)邪的同時，不忘扶正，治水不忘健脾，采用黃芪益氣扶正，健脾利濕， 通過腸道吸收的方法，健脾扶正，一方面防止攻伐太過損傷正氣，一方面益氣以健脾行水，減輕水濕停滯體內(nèi)；另外，水濕停留體內(nèi)日久生痰，采用煅牡蠣化痰降低毒素在體內(nèi)的蓄積。本研究通過中藥灌腸透析治療，輔助?？苾?yōu)質(zhì)護理，結(jié)果顯示效果良好?？梢姡麽t(yī)綜合治療聯(lián)合結(jié)腸透析機的清洗腸道—透析液的滲透—中藥的作用，能夠較好地降低慢性腎功能衰竭患者體內(nèi)血肌酐和尿素氮、尿酸等毒素水平。本法操作簡單，經(jīng)濟安全，值得臨床推廣，但仍需要全國多中心大樣本的試驗結(jié)果，方能更加行之有效地推廣應(yīng)用。

表4 兩組患者SF-36生活質(zhì)量評分比較

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

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(本文編輯： 董歷華)

100010 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科

李倩(1977- )，女，本科，主管護師。研究方向:中醫(yī)脾胃病學(xué)護理、中醫(yī)腎病學(xué)護理。E-mail： liqian771224@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.038

2015-03-05)