劉珍珍,張軍陽,李 斌(.四川華大司法鑒定所,四川成都6004;.雙流縣公安局刑事偵查大隊,四川雙流6099;.成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院,四川成都6006)
?
左下肢皮膚裂傷后氣性壞疽致死醫(yī)療損害1例
劉珍珍1,張軍陽2,李斌3
(1.四川華大司法鑒定所,四川成都610041;2.雙流縣公安局刑事偵查大隊,四川雙流610299;3.成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院,四川成都610106)
關(guān)鍵詞:法醫(yī)病理學(xué);氣性壞疽;皮膚;傷口感染;醫(yī)療糾紛
1.1簡要案情
陶某,24歲,某年7月30日晨,在家上廁所不慎跌倒被瓷磚割傷左膝部,某人民醫(yī)院急診予行左膝部皮膚裂創(chuàng)清創(chuàng)縫合術(shù)、左側(cè)股四頭肌部分?jǐn)嗔芽p合術(shù),約48 h后發(fā)生氣性壞疽,明確氣性壞疽予以截肢術(shù),術(shù)后約4h死亡?;颊咚劳龊螅覍匐y以接受某人民醫(yī)院的相關(guān)解釋及賠償,案件遂訴訟至某市人民法院。
1.2病史摘錄
某年7月30日9:00許,陶某因“外傷致左膝部疼痛、出血、活動障礙20分鐘余”就診于某人民醫(yī)院。臨床診斷為“左膝部皮膚裂創(chuàng)、左股四頭肌部分?jǐn)嗔选?,予行清?chuàng)縫合術(shù)等。術(shù)后陶某多次訴四肢痙攣、患肢疼痛等,予以鎮(zhèn)靜、止痛處理后緩解不明顯。8月1日8:00,仍訴患肢腫痛,查體見左大腿腫脹明顯,皮膚呈花斑狀改變,局部有捻發(fā)音,考慮氣性壞疽可能性大。提取分泌物于當(dāng)日送細(xì)菌培養(yǎng),示較多革蘭氏陽性桿菌、少量革蘭氏陰性桿菌??紤]感染性休克、氣性壞疽,立即予抗感染、抗休克,維持生命體征,并決定手術(shù)處理。當(dāng)日13:00行“左側(cè)髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)”,術(shù)中見左側(cè)大、小腿肌肉廣泛壞死,肌肉等組織無血供,左大腿大量暗紅色惡臭液體流出,股動靜脈血管廣泛栓塞。術(shù)后約4h,心率下降至35次/min,血壓5.6/4.4kPa (42/33mmHg),氧飽和度仍測不出,雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失。立即給予持續(xù)胸外按壓,呼吸機(jī)輔助呼吸,腎上腺素、阿托品、尼可剎米等搶救措施,后搶救無效死亡。診斷:左下肢氣性壞疽,感染性休克,急性腎功能衰竭,上消化道出血。
1.3尸體檢驗(yàn)
同年8月9日予行法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)。
尸體解剖:左下肢自左髖關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺如,殘端見一條長24.0 cm的創(chuàng),左下肢殘肢,根部殘端組織腫脹、壞死,呈蜂窩狀改變,部分組織呈黑褐色。腦回增寬,腦溝變淺。氣管及雙側(cè)支氣管腔內(nèi)見黏性血性痰液,管壁充血。雙肺表面光滑,包膜緊張,表面、切面蒼白,切面細(xì)支氣管腔內(nèi)見灰褐色膠凍樣物質(zhì)。
組織病理學(xué)檢驗(yàn):左下肢組織凝固性壞死,大量急性炎癥細(xì)胞浸潤。蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張充血,散在少許炎癥細(xì)胞浸潤,實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管擴(kuò)張充血,血管周及神經(jīng)細(xì)胞周間隙增寬。心外膜灶性炎癥細(xì)胞浸潤,灶性心肌纖維壞死伴纖維結(jié)締組織替代增生,間質(zhì)局部多灶性炎癥細(xì)胞浸潤;灶性心肌斷裂、波浪狀改變。肺間質(zhì)血管擴(kuò)張,散在少許炎癥細(xì)胞浸潤,多灶性肺氣腫,肺細(xì)胞間質(zhì)灶性變細(xì)、斷裂,局部肺出血;灶性肺泡腔內(nèi)散在粉紅色均質(zhì)水腫液分布;支氣管黏膜多灶性脫落,黏膜下多灶性炎癥細(xì)胞浸潤。肝、腎、胃、脾均呈炎癥反應(yīng)性改變。
病原學(xué)檢驗(yàn):提取左大腿殘端分泌物、膿液及胸腹水、體液培養(yǎng)微生物(厭氧培養(yǎng)),見多量鶉雞腸球菌、陰溝腸桿菌。
2.1死因討論
開放性損傷的最大危險是由于創(chuàng)口被污染,大量細(xì)菌侵入,并在局部迅速繁殖,致皮膚軟組織感染,甚至骨感染、血源性感染,嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。氣性壞疽,即梭狀芽孢桿菌所致肌壞死或肌炎,屬厭氧菌感染,主要致病菌有產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等厭氧菌,戰(zhàn)傷中多見,和平時期少見[1]。創(chuàng)傷性氣性壞疽是創(chuàng)傷外科嚴(yán)重的并發(fā)癥,常因高能量、高速度暴力致皮膚、肌肉等軟組織嚴(yán)重開放性損傷及骨折等引起的一種感染性急癥[2]。氣性壞疽多有較嚴(yán)重的外傷史,傷后如局部出現(xiàn)不同尋常的脹痛,又無一般的紅、熱反應(yīng),但局部腫脹持續(xù)加重,急速出現(xiàn)膿毒癥狀,如煩躁不安、脈速、出汗等,是梭狀芽孢桿菌肌壞死的早期病征。X線檢查示肌群間出現(xiàn)氣體等可助診斷。滲出液或吸出液行涂片染色發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽性梭形芽孢桿菌。此類梭狀芽孢桿菌為組織毒性,在適合的環(huán)境中病原菌迅速生長繁殖,產(chǎn)生十幾種有害于人體的外毒素和酶,引發(fā)溶血與廣泛的內(nèi)臟損害。此外,部分酶可使細(xì)菌易于穿透組織間隙迅速擴(kuò)散;部分可通過脫氮、脫氨、發(fā)酵的作用而產(chǎn)生大量不溶性氣體如硫化氫、氮等,積聚在組織間,并散發(fā)惡臭味;有些酶能使細(xì)胞壞死、滲出、產(chǎn)生惡性水腫。由于氣體與滲液混雜,局部張力急劇增加,壓迫微血管,進(jìn)一步加重組織的缺血缺氧,更有利于病原菌的生長繁殖,這種惡性循環(huán)使感染急劇擴(kuò)散,組織進(jìn)行性壞死,病情急劇惡化[1]。
本例患者因外傷致皮膚裂創(chuàng)、肌肉裂傷伴傷口污染,經(jīng)清創(chuàng)縫合術(shù)后出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛、皮下捻發(fā)感等氣性壞疽臨床表現(xiàn)。法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)符合氣性壞疽及并發(fā)全身多器官炎癥、全身多器官功能障礙的病理學(xué)表現(xiàn)。陶某出現(xiàn)氣性壞疽臨床表現(xiàn)時的病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)較多革蘭氏陽性桿菌和少量革蘭氏陰性桿菌。大多數(shù)化膿性球菌屬于革蘭氏陽性菌,產(chǎn)生外毒素;大多數(shù)腸道菌多屬于革蘭氏陰性菌,產(chǎn)生內(nèi)毒素。陶某死后病原學(xué)檢驗(yàn)出較多量鶉雞腸球菌、陰溝腸桿菌。鶉雞腸球菌系體內(nèi)腸道的正常定植菌,為條件致病菌,兼性厭氧菌,特別對有基礎(chǔ)疾病的老年人或是其他一些長期住院、長期廣譜抗生素治療而致免疫力下降的人,容易引發(fā)感染。陰溝腸桿菌,為革蘭氏陰性粗短桿菌,兼性厭氧菌,在宿主防御功能減退、存在傷口、手術(shù)等提供感染機(jī)會的情況下及抗生素的廣泛使用等使得其成為院內(nèi)感染的重要因素,易引起敗血癥、傷口感染等并發(fā)感染性休克或DIC。因此,根據(jù)病原菌特征,陶某初期為外源性病原菌感染致氣性壞疽,同時在外傷后的應(yīng)激反應(yīng)致患者本身免疫力下降的基礎(chǔ)上,使得機(jī)體正常菌群轉(zhuǎn)為條件致病菌產(chǎn)生內(nèi)毒素,與外源性致病菌產(chǎn)生的外毒素共同作用,致全身多器官急性感染。
綜上,根據(jù)氣性壞疽病理機(jī)制、癥狀體征及輔助檢查,結(jié)合臨床上實(shí)際情況,病原學(xué)檢查以及法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn),本案陶某的死亡原因符合開放性外傷致氣性壞疽并發(fā)全身多器官急性感染、多器官功能障礙。
2.2醫(yī)療行為過錯及因果關(guān)系分析
氣性壞疽一旦確診,治療措施需立即施行,且越早越好,不但可能挽救生命,而且也可能減少組織的壞死或降低截肢率。主要治療包括及早徹底的清創(chuàng)、大劑量應(yīng)用抗生素、高壓氧治療、全身支持療法[1]。
就本案而言,醫(yī)院雖及時予行清創(chuàng)處理,但過早閉合創(chuàng)口而給厭氧菌提供了有利的條件。在陶某多次出現(xiàn)鎮(zhèn)靜止痛處理不能緩解患肢脹痛后亦未引起足夠重視,在特征性氣性壞疽臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時亦未能予以足夠的青霉素抗感染治療,同時亦未及時采取切開引流或截肢等處理和高壓氧治療。即經(jīng)治醫(yī)院對氣性壞疽的發(fā)生發(fā)展認(rèn)識不足、重視不夠、處理不及時不到位而未能及時有效地阻止病情的進(jìn)展惡化,與陶某氣性壞疽進(jìn)展惡化有一定因果關(guān)系。創(chuàng)傷后是否發(fā)生氣性壞疽,不僅決定于傷口內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量和毒力,亦決定于人體自身的抵抗力和受傷部位的情況。氣性壞疽的發(fā)生一般認(rèn)為與以下幾方面因素有關(guān):梭狀芽孢桿菌污染的創(chuàng)口;創(chuàng)口內(nèi)有失活的或有血液循環(huán)障礙的組織,特別是肌肉組織;有利于厭氧菌生長的缺氧環(huán)境;創(chuàng)傷嚴(yán)重,失血較多,全身抵抗力下降[3]。本案中,陶某本身較嚴(yán)重的開放性外傷伴創(chuàng)口污染系氣性壞疽發(fā)生的損傷基礎(chǔ),外傷后應(yīng)激反應(yīng)致全身抵抗力、免疫力下降也是體內(nèi)條件致病菌致病的自身因素,本病具有發(fā)展急劇、預(yù)后嚴(yán)重的特點(diǎn)。另一方面經(jīng)治醫(yī)院對陶某及早閉合創(chuàng)口、觀察不仔細(xì)、處理不及時是其氣性壞疽發(fā)生并最終并發(fā)全身多器官感染、功能障礙的另一原因。故建議醫(yī)療過錯參與程度為50%(理論參考范圍為40%~60%)。
參考文獻(xiàn):
[1]陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:125-126.
[2]秦文.創(chuàng)傷氣性壞疽早期診治體會[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2007,15(10):27-28.
[3]傅庭斌,李穎,楊俊生,等.下肢嚴(yán)重開放傷并發(fā)氣性壞
疽的原因分析[J].東南國防醫(yī)藥,2009,11(3):221-223.
(本文編輯:陳捷敏)
·案例報道·
收稿日期:(2014-02-25)
通信作者:李斌,男,博士,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)工作;E-mail:lblyzz@163.com
作者簡介:劉珍珍(1986—),女,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和醫(yī)療糾紛研究;E-mail:379721024@qq.com
文章編號:1004-5619(2016)01-0067-02
中圖分類號:DF795.4
文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B
doi:10.3969/j.issn.1004-5619.2016.01.017