王義婷，賈瑞喆，何 茜，陳 洋，周玉峰，馮 琳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院，江蘇 南京 210004）

※兒科護(hù)理

正常足月兒出生72 h內(nèi)發(fā)生低血糖的影響因素分析

王義婷，賈瑞喆，何 茜，陳 洋，周玉峰，馮 琳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院，江蘇 南京 210004）

目的探討正常足月兒出生72 h內(nèi)發(fā)生低血糖的相關(guān)因素，為臨床早期識(shí)別和護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。方法選取我院2011年1月—2015年7月正常足月兒133例為研究對(duì)象，將發(fā)生低血糖70例患兒為觀察組，未發(fā)生低血糖63例足月兒為對(duì)照組，將影響低血糖發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：羊水污染、經(jīng)皮膽紅素值高是正常足月兒出生72 h內(nèi)發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；哺乳次數(shù)是正常足月兒出生72 h內(nèi)發(fā)生低血糖的保護(hù)因素（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)有羊水污染、經(jīng)皮膽紅素值高的正常足月兒需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，建議每日哺乳次數(shù)10～12次以保證正常足月兒母乳喂養(yǎng)的充足，預(yù)防并減少低血糖的發(fā)生。

正常足月兒；低血糖；影響因素

國(guó)內(nèi)外對(duì)新生兒低血糖的定義尚未完全統(tǒng)一，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血清葡萄糖水平<2.2 mmol/L診斷為低血糖,而不考慮出生體質(zhì)量、胎齡和生后日齡[1]。新生兒低血糖是新生兒常見(jiàn)代謝性疾病之一，其發(fā)生率為3%～11%[2]，從胎兒期過(guò)渡至新生兒期，維持血糖平穩(wěn)是至關(guān)重要的[3]。反復(fù)、持久的低血糖可嚴(yán)重?fù)p害中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對(duì)腦組織造成不可逆的損傷，部分患兒可遺留腦癱、認(rèn)知異常和視覺(jué)損害等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[4]。目前對(duì)有低血糖高危因素的新生兒，國(guó)內(nèi)外都已建立常規(guī)血糖篩查和防治方法[5-9]。然而，由于妊娠、分娩及喂養(yǎng)各種因素的影響，正常足月兒在純母乳喂養(yǎng)過(guò)程中也時(shí)常發(fā)生低血糖。有國(guó)外研究報(bào)道正常足月兒低血糖發(fā)生率為1%～5%[2]，低血糖發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性且大多無(wú)癥狀，極易被忽視。臨床工作中，正常足月兒發(fā)生低血糖常被漏診而未及時(shí)處理。本研究分析我院正常足月兒資料，探討影響正常足月兒發(fā)生低血糖的相關(guān)因素，以早期識(shí)別低血糖，及時(shí)給予干預(yù)措施，減少低血糖的發(fā)生，保證新生兒的安全及母乳喂養(yǎng)的順利進(jìn)行。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2011年1月—2015年7月出生的正常足月兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）37周≤胎齡＜42周，2 500 g≤出生體質(zhì)量＜4 000 g，無(wú)畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒[1]；（2）純母乳喂養(yǎng)；（3）母嬰同室；（4）出生后72 h內(nèi)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：已明確有發(fā)生低血糖高危因素的患兒[5-6]，包括（1）足月兒的母親診斷為妊娠期糖尿病、糖耐量異常；（2）大于胎齡兒、小于胎齡兒、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限；（3）可疑敗血癥或疑絨毛膜羊膜炎的母親的新生兒；（4）有感染、胎糞吸入、先天性畸形及其他合并癥。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取足月兒133例，血糖監(jiān)測(cè)采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的微量血糖儀以及配套的血糖試紙進(jìn)行血糖測(cè)定，每盒試紙均需校正儀器以保證性能穩(wěn)定，進(jìn)行血糖檢測(cè)。根據(jù)低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常足月兒低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒科學(xué)》[1]，即血清葡萄糖水平<2.2 mmol/L（40 mg/dL），將發(fā)生低血糖的足月兒70例為觀察組，將未發(fā)生低血糖的足月兒63例為對(duì)照組。

1.2 研究方法 回顧性分析正常足月兒臨床資料，參考相關(guān)文獻(xiàn)[10-17]與專家意見(jiàn)，納入下列因素以分析其對(duì)正常足月兒發(fā)生低血糖的影響：（1）一般人口學(xué)特征：產(chǎn)婦年齡、孕周、胎次、產(chǎn)次、保胎史；足月兒性別、出生體質(zhì)量、出生后 1 min、5 min Apgar評(píng)分。（2）妊娠因素：包括胎盤、臍帶、羊水性狀、胎心。（3）產(chǎn)時(shí)因素：包括分娩方式、產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中輸注非糖擴(kuò)容液量。（4）新生兒因素：包括經(jīng)皮膽紅素值、體質(zhì)量下降比例、哺乳次數(shù)、排便次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，先進(jìn)行單因素分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±S表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常足月兒出生72 h內(nèi)發(fā)生低血糖相關(guān)因素的單因素分析 133例正常足月兒中，發(fā)生低血糖有70例。單因素分析結(jié)果顯示羊水性狀、經(jīng)皮膽紅素值、哺乳次數(shù)、濕尿布數(shù)是正常足月兒出生72 h內(nèi)發(fā)生低血糖的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 正常足月兒出生72 h內(nèi)發(fā)生低血糖相關(guān)因素的單因素分析

2.2 正常足月兒出生72 h內(nèi)發(fā)生低血糖相關(guān)因素的多因素分析賦值情況 以是否發(fā)生低血糖為因變量，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量賦值，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，具體賦值方法見(jiàn)表2。

表2 正常足月兒出生72 h內(nèi)發(fā)生低血糖相關(guān)因素的多因素分析賦值情況

2.3 正常足月兒出生72 h內(nèi)發(fā)生低血糖相關(guān)因素的多因素Logi s t i c回歸分析 對(duì)上述因素賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，羊水性狀、經(jīng)皮膽紅素值為正常足月兒發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；哺乳次數(shù)為正常足月兒發(fā)生新生兒低血糖的的保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 正常足月兒出生72 h內(nèi)低血糖相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 正常足月兒出生72 h內(nèi)發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 羊水污染 本研究結(jié)果顯示羊水污染是正常足月兒發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使低血糖的發(fā)生率超過(guò)5倍（OR=5.116，P=0.011）。發(fā)生羊水污染的主要原因?yàn)樘簩m內(nèi)缺氧，缺氧影響機(jī)體正常的糖代謝，無(wú)氧酵解增加，葡萄糖消耗增多，進(jìn)而誘發(fā)低血糖。高建國(guó)等[13]研究結(jié)果亦顯示，低血糖水平與羊水污染程度相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。但目前臨床對(duì)發(fā)生羊水污染的新生兒關(guān)注點(diǎn)在于新生兒窒息、胎糞吸入綜合征及呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥[18]，對(duì)低血糖的關(guān)注度不夠。因此，提示對(duì)發(fā)生羊水污染的正常足月兒，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，預(yù)防發(fā)生低血糖。

3.1.2 經(jīng)皮膽紅素值 本研究結(jié)果顯示經(jīng)皮膽紅素值較高是正常足月兒發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。 正常足月兒出生 48～72 h已接近或達(dá)到足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)[19]。膽紅素水平越高，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大，這與陳五星等[14-15]研究結(jié)果一致。其可能的原因有：（1）由于紅細(xì)胞生理性破壞，紅細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽游離在血漿中，可產(chǎn)生對(duì)抗胰島素的作用，也可使胰島細(xì)胞代償性增生，發(fā)生高胰島素血癥,進(jìn)而導(dǎo)致低血糖。（2）當(dāng)膽紅素水平升高時(shí)，肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取和結(jié)合能力較弱，同時(shí)由于肝腸循環(huán)的特殊性，可造成脂肪、載脂蛋白等代謝障礙，引起血糖的改變。

3.2 正常足月兒出生72 h內(nèi)發(fā)生低血糖的保護(hù)因素分析 本研究結(jié)果顯示，觀察組的每天哺乳次數(shù)（8.67±4.86）次，雖然達(dá)到了WHO推薦的每天哺乳次數(shù)的低限（8～12次），但是相比對(duì)照組的每天哺乳次數(shù)（10.36±4.74）次，其發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（OR=0.861，P=0.003）。究其原因，可能是哺乳次數(shù)與母乳攝入量有關(guān)，新生兒在出生后最初的幾小時(shí)，通過(guò)肝糖原分解、糖異生以維持血糖平衡，之后則依靠喂養(yǎng)提供外源性葡萄糖來(lái)維持能源物質(zhì)的供給[3-4]。早期頻繁喂哺可增加新生兒的攝入量，也可刺激乳汁分泌，有利于母乳喂養(yǎng)的充足，保證了充足的外源性葡萄糖供給，從而降低了發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。另外，哺乳喂養(yǎng)充足，新生兒排泄增加，可促進(jìn)膽紅素的快速排出，減少膽紅素對(duì)血糖產(chǎn)生的不利影響。目前，國(guó)外諸多指南及文獻(xiàn)也已強(qiáng)調(diào)了母乳喂養(yǎng)頻次的重要性，母乳喂養(yǎng)指南[6]倡導(dǎo)在出生的最初幾天，需頻繁喂哺，10～12次/d。 Nils[20]建議正常足月兒每隔1 h哺乳1次，以減少嘔吐、反流及低血糖的發(fā)生。

3.3 預(yù)防正常足月兒出生72 h內(nèi)低血糖發(fā)生的護(hù)理對(duì)策 加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)知識(shí)的宣教，做好早接觸早吸吮，鼓勵(lì)按需哺乳，頻繁哺乳，建議每日哺乳次數(shù)10～12次以保證母乳喂養(yǎng)的充足[6]。護(hù)士在觀察記錄哺乳次數(shù)同時(shí)，也應(yīng)反饋乳汁量、含接、吸吮、持續(xù)時(shí)間等情況，以保證正常足月兒達(dá)到充足的攝入，減少低血糖的發(fā)生。雖然多數(shù)低血糖新生兒未表現(xiàn)出明顯癥狀，僅有少數(shù)患兒可能表現(xiàn)喂養(yǎng)困難、反應(yīng)低下、紫紺、嗜睡等，為了避免發(fā)生低血糖患兒漏診而錯(cuò)過(guò)治療，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)新生兒低血糖特征十分了解，做到嚴(yán)密觀察，早期識(shí)別。對(duì)具有低血糖高危因素的新生兒應(yīng)盡早進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)治療，縮短低血糖持續(xù)時(shí)間。針對(duì)羊水污染的正常足月兒，在胎兒娩出后，通過(guò)臍帶血進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，同時(shí)可避免創(chuàng)傷性操作，為早期血糖監(jiān)測(cè)提供了方便、安全的方法；入母嬰同室時(shí)應(yīng)仔細(xì)交接，并全面評(píng)估，如羊水污染程度、是否合并胎動(dòng)、胎心異常等其他缺氧表現(xiàn)；及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定后續(xù)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理計(jì)劃。針對(duì)經(jīng)皮膽紅素值高的正常足月兒，每日常規(guī)監(jiān)測(cè)膽紅素值，如膽紅素上升過(guò)快、膽紅素超過(guò)黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)[19]、胎糞排出延遲、體質(zhì)量下降比例＞12%時(shí)[19]應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖發(fā)生。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.050

2015-08-12

國(guó)家自然科學(xué)基金（81571444）；江蘇省高校自然科學(xué)基金（13KJB320014）；南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金（2014NJMU094）

王義婷（1988-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

馮 琳（1971-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]