冷梅芳，靳 文，熊海燕，許秀萍，鄒 雅，陳玉嬋

（廣東省第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)二科，廣東 廣州 510317）

※康復(fù)護(hù)理

中青年急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后早期功能鍛煉的效果觀察

冷梅芳，靳 文，熊海燕，許秀萍，鄒 雅，陳玉嬋

（廣東省第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)二科，廣東 廣州 510317）

目的探討早期功能鍛煉對(duì)中青年急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者預(yù)后及康復(fù)的影響。方法將本院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的78例患者，按照區(qū)組隨機(jī)化分組方法分為對(duì)照組和觀察組各39例，中途失訪3例，最終統(tǒng)計(jì)錄入觀察組39例，對(duì)照組36例。對(duì)照組采用常規(guī)鍛煉加藥物治療及隨訪干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用早期功能鍛煉方法，分析2組患者術(shù)后第7天的日?；顒?dòng)能力評(píng)定情況及術(shù)后1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)后第7天日?；顒?dòng)能力評(píng)定及術(shù)后1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論早期功能鍛煉對(duì)中青年急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與疾病康復(fù)影響顯著，具有重要的臨床價(jià)值。

中青年；急性心肌梗死；冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；功能鍛煉

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)屬冠心病的嚴(yán)重類型，具有發(fā)病急、病情重、病死率高等特點(diǎn)，在發(fā)達(dá)國家已位居心血管疾病死亡之首。近年來研究[1]發(fā)現(xiàn)，我國中青年急性心肌梗死發(fā)病率有上升趨勢，其發(fā)病率占急性心肌梗死患者的3%～6%。目前冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為急性心肌梗死主要治療手段，具有創(chuàng)傷小、安全、療效明顯及手術(shù)成功率高等優(yōu)點(diǎn)，這為機(jī)體功能狀態(tài)良好的中青年急性心肌梗死患者在PCI術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，實(shí)現(xiàn)“早離床、早活動(dòng)、早出院”創(chuàng)造了有利條件。本院心血管內(nèi)科通過對(duì)中青年急性心肌梗死PCI術(shù)后患者住院期間實(shí)施早期功能鍛煉，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年6月—2014年6月在本院心血管內(nèi)科住院的急性心肌梗死行PCI術(shù)的患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合我國急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，缺血性胸痛的臨床病史，心電圖動(dòng)態(tài)演變，心肌壞死血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變，以上3條至少符合2條；（2）心功能Killip分級(jí)≤Ⅱ級(jí)，無嚴(yán)重的心律失常等并發(fā)癥，肢體功能健全，無言語障礙，認(rèn)知理解和聽力良好。其中男48例，女30例，年齡（44.5±7.5）歲。以入院時(shí)間先后順序作為配伍因素，采用區(qū)組隨機(jī)化分組方法將78例患者分為觀察組和對(duì)照組各39例。中途失訪3例，最終統(tǒng)計(jì)錄入觀察組39例,對(duì)照組36例。2組患者在發(fā)病年齡、性別、文化程度、臨床表現(xiàn)、病程及住院時(shí)間等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 功能鍛煉方法 2組患者均采用PCI加藥物治療及出院后隨訪干預(yù)相同的治療方案，藥物治療包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、抗血小板聚集、硝酸酯類、他汀類藥物等，所有研究對(duì)象的藥物治療均由主治以上職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)，按冠心病二級(jí)預(yù)防規(guī)范用藥治療。每名研究對(duì)象隨訪干預(yù)時(shí)期為術(shù)后1年。

1.2.1 對(duì)照組 按照常規(guī)方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[3],由責(zé)任護(hù)士協(xié)助與指導(dǎo)完成，功能鍛煉方法：術(shù)后24 h絕對(duì)臥床休息，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3次，每次10～15 min，生活由他人照顧。第2天臥床休息，床頭抬高45°，指導(dǎo)患者床上行肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)等，生活由他人照顧。第3天床上進(jìn)行日常生活的適應(yīng)運(yùn)動(dòng)，如坐位洗漱、進(jìn)食、喝水、床上排便等；第4天床邊靜坐，雙腿垂于床邊2次，每次15～30 min；第5天坐床邊主動(dòng)伸、屈、旋轉(zhuǎn)四肢關(guān)節(jié)2次，每次15～30 min。第6天在護(hù)士協(xié)助下每天坐床邊椅子3次，每次15～30 min。第7天在護(hù)士指導(dǎo)及協(xié)助下進(jìn)行床邊站立后圍繞床邊行走1周及病室內(nèi)慢走50 m，速度30 m/min。功能鍛煉由責(zé)任護(hù)士全程陪同，講解鍛煉的注意實(shí)施及實(shí)施要點(diǎn)，備有搶救器材和急救藥品，嚴(yán)密觀察患者在鍛煉過程中出現(xiàn)的不適癥狀和主訴，出現(xiàn)異常及時(shí)給予相應(yīng)處理。出院后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月共隨訪干預(yù)4次，包括患者出院后的病情評(píng)估，有無并發(fā)癥發(fā)生，有無定期?？崎T診復(fù)診及心電圖等檢查結(jié)果，并指導(dǎo)患者心血管疾病?？浦R(shí)、延續(xù)鍛煉、飲食指導(dǎo)、情緒管理、用藥安全等知識(shí)，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.2.2 觀察組 由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與康復(fù)理療科醫(yī)生共同制定早期功能鍛煉方法及健康指導(dǎo)，時(shí)間段為術(shù)后7 d，鍛煉實(shí)施方法與健康指導(dǎo)內(nèi)容見表1。實(shí)施鍛煉的準(zhǔn)備、陪伴、病情觀察及處理、出院后隨訪干預(yù)同對(duì)照組。

表1 中青年急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后早期功能鍛煉實(shí)施表

1.3 觀察指標(biāo) （1）責(zé)任護(hù)士在術(shù)后第7天評(píng)價(jià)患者日?；顒?dòng)能力，采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表（Functional Independence Measure，F(xiàn)IM），F(xiàn)IM 是 患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)估中一項(xiàng)有效的檢測工具[4]，由6個(gè)方面，18項(xiàng)內(nèi)容組成，包括自理活動(dòng)、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流和社會(huì)認(rèn)知。根據(jù)患者依賴程度進(jìn)行評(píng)分,每項(xiàng)最高7分，最低1分,總分最高126分,最低 18 分。FIM 126 分,完全獨(dú)立；108～125 分，基本獨(dú)立；90～107分，有條件的獨(dú)立或極輕度依賴；72～89 分，輕度依賴；54～71 分，中度依賴；36～53 分，重度依賴；19～35分，極重度依賴；18分，完全依賴。（2）術(shù)后1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況，由經(jīng)過培訓(xùn)的專職隨訪護(hù)士在出院后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分4次進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)。術(shù)后心血管并發(fā)癥，即心血管不良事件包括心絞痛、心律失常、冠狀動(dòng)脈再狹窄，通過隨訪評(píng)估，評(píng)定依據(jù)參照加拿大心臟協(xié)會(huì)（Canadian Cardiovascular Society，CCS）穩(wěn)定性心絞痛分級(jí)、心功能分級(jí)；患者門診復(fù)診時(shí)心電圖檢查、心臟超聲檢查結(jié)果；門診或住院檢查冠狀動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查結(jié)果等。支架內(nèi)再狹窄如今公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是指支架植入后6～9個(gè)月冠脈造影發(fā)現(xiàn)其管腔凈丟失率≥50%[5]，同時(shí)因本研究在功能鍛煉的效果評(píng)價(jià)及隨訪周期均延續(xù)至術(shù)后12個(gè)月，故評(píng)價(jià)時(shí)期為術(shù)后1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組患者功能鍛煉后FIM評(píng)定分析采用秩和檢驗(yàn)；術(shù)后1年內(nèi)心絞痛、心律失常、冠脈再狹窄并發(fā)癥發(fā)生情況采用Fisher’s確切概率法進(jìn)行比較，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后第7天FIM評(píng)定情況比較 結(jié)果顯示，觀察組患者FIM評(píng)定情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，完全獨(dú)立、基本獨(dú)立、有條件獨(dú)立/極輕度依賴評(píng)定統(tǒng)計(jì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者術(shù)后第7天FIM評(píng)定結(jié)果（例）

2.2 2組患者出院后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果顯示，觀察組患者實(shí)施有計(jì)劃的早期功能鍛煉后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者出院后1年內(nèi)并發(fā)癥的分布比較（例）

3 討論

3.1 有計(jì)劃的早期功能鍛煉能提高患者的獨(dú)立活動(dòng)能力 有計(jì)劃的早期功能鍛煉從時(shí)間、認(rèn)知和行為等方面綜合考慮個(gè)體行為的改變，將個(gè)體的行為改變看作是一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)過程而非單一的靜態(tài)事件，干預(yù)措施與行為改變階段匹配是患者行為改變成功的關(guān)鍵[6]。中青年急性心肌梗死PCI術(shù)后患者根據(jù)每個(gè)不同時(shí)間段，通過主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士聯(lián)合康復(fù)理療科醫(yī)生面對(duì)面的與患者訪談評(píng)估后，共同制定出早期功能鍛煉方法及健康指導(dǎo)內(nèi)容?？捎行Т偈够颊哌\(yùn)動(dòng)行為的改變，能使患者感受到自己的疾病受到醫(yī)務(wù)工作者的重視，主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的依從性也就明顯提升，相對(duì)于常規(guī)組僅采取一般的鍛煉活動(dòng)而言，觀察組早期就進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，并且鍛煉內(nèi)容都體現(xiàn)在能早期提高患者的功能獨(dú)立性方面。林愛翠等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)心肌梗死早期就進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練的患者所有的改善體現(xiàn)在日常運(yùn)動(dòng)中，主要表現(xiàn)為最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和耐力的提高[7]。而在實(shí)施功能鍛煉的過程中，逐漸延長運(yùn)動(dòng)與活動(dòng)時(shí)間，能進(jìn)一步提高患者日?；顒?dòng)能力。身體活動(dòng)量的增加，亦可改善冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立，從而改善冠狀動(dòng)脈供血供氧，緩解患者臨床癥狀的不適[8]。由表2可見，觀察組按照早期功能鍛煉內(nèi)容運(yùn)動(dòng)，其中36例日?；顒?dòng)能力在基本獨(dú)立以上，占93%，且患者也能知曉自己運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容與強(qiáng)度，例如：以運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話，早晨起床時(shí)感舒適，無持續(xù)疲勞感和其他不適感等，這對(duì)觀察組這類中青年患者而言，通過早期循序漸進(jìn)、有計(jì)劃的功能訓(xùn)練，不僅能達(dá)到生活自理，還可進(jìn)行一定的社交活動(dòng)，生活質(zhì)量也得到明顯提高。田彩藝研究表明，急性心肌梗死患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)，對(duì)恢復(fù)患者勞動(dòng)能力、改善預(yù)后、減少住院費(fèi)用、減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)有重要意義，是安全可行的[9]。

3.2 早期功能鍛煉能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)鍛煉并未因增加活動(dòng)而引起更多的并發(fā)癥，相反，其明顯減少了因長期臥床所致的其他并發(fā)癥[10]。由表3可見，觀察組通過個(gè)性化早期功能鍛煉，術(shù)后出現(xiàn)心絞痛、心律失常、冠狀動(dòng)脈再狹窄等心血管并發(fā)癥明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果說明臨床傳統(tǒng)治療方案中認(rèn)為心肌梗死PCI術(shù)后患者早期要臥床休息，避免因運(yùn)動(dòng)而加重心臟負(fù)擔(dān)，從而使心臟功能受到再次傷害的觀點(diǎn)并不完全正確，中青年急性心肌梗死患者PCI術(shù)后選擇合理運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量（metabolism equivalents，METs） 的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度項(xiàng)目進(jìn)行早期功能鍛煉，能有效促進(jìn)患者心功能的康復(fù)。2010年《中國高血壓防治指南》中指出，中等強(qiáng)度（指強(qiáng)度為靜息強(qiáng)度3.0～5.9倍的身體活動(dòng)）的規(guī)律活動(dòng)能夠降低收縮壓4～9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[11]，黎明江等[12]研究發(fā)現(xiàn)規(guī)范的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)輔以體外反搏術(shù)（extemal counter-pulsation,ECP），可有效防止血管痙攣、增加冠狀動(dòng)脈血流灌注等作用機(jī)制促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立；同時(shí)長期的運(yùn)動(dòng)鍛煉可通過抗血栓形成和抑制神經(jīng)體液等因素，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增殖，能促進(jìn)血管重塑作用，達(dá)到控制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，從而預(yù)防PCI術(shù)后心絞痛、心律失常、再狹窄等的發(fā)生，與本研究結(jié)果也基本一致，表明早期功能鍛煉能有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。3.3 實(shí)施早期功能鍛煉的注意事項(xiàng) 早期功能鍛煉統(tǒng)一由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)師以上職稱護(hù)士進(jìn)行，對(duì)患者的主動(dòng)鍛煉內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范的示教，鍛煉過程中要以患者能耐受為基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不出現(xiàn)不適癥狀、無疲勞感為宜。鍛煉后立即數(shù)脈搏，脈搏較活動(dòng)前應(yīng)有所提高，但不超過安靜時(shí)的20次/min以上，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。

綜上所述，中青年急性心肌梗死PCI術(shù)后患者采用早期功能鍛煉加藥物治療及隨訪干預(yù)，能有效規(guī)范患者的運(yùn)動(dòng)行為，對(duì)不良生活方式的自我約束能力得到了加強(qiáng)，患者能積極按照功能鍛煉方案參加鍛煉，按時(shí)服藥，日?；顒?dòng)能力在術(shù)后第7天基本或完全自理，不僅能增加疾病康復(fù)的信心，而且使患者實(shí)現(xiàn)了“早離床、早活動(dòng)、早出院、早康復(fù)”的目標(biāo)?；颊咴诠δ苠憻掃^程中，也提高了社會(huì)適應(yīng)能力，對(duì)減少疾病并發(fā)癥起到了一定作用。

[1]孟 希,陳鳳平,林 芳,等.不同文化程度中青年男性急性心肌梗死患者疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平調(diào)查[J].解放軍護(hù)理雜 志,2014,31(10):68-70.DOI：10.3969/j.issn.1008-9993.2014.10.021.

[2]寧愛華.急性心機(jī)梗塞(AMI)診斷指標(biāo)探討[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床,2009,20(1):63-64.DOI:10.3969/j.issn.1673-5013.2009.01.028.

[3]李 野.腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)功能障礙患者居家康復(fù)技術(shù)的適用性篩選研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[4]葛海萍,喬 蕾,姜海萍.基于功能獨(dú)立性評(píng)定的腦卒中患者跌倒的預(yù)防[J].護(hù)理學(xué)雜志（綜合版）,2011,25(23):30-32.DOI:10.3870/hlxzz.2010.23.030.

[5]張 麗.冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2013,53(33):98-99.DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2013.33.043.

[6]陳小芳,汪國成,薛小玲,等.階段性改變模式在促進(jìn)高血壓患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)的效果研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,26(19):1737-1739.

[7]林愛翠,孔明涯.運(yùn)動(dòng)鍛煉在冠心病康復(fù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015(2):281-283.

[8]中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[9]田彩藝.急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理康復(fù)效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(6):44-45.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2012.06.017.

[10]李 清,李慧娟,梁麗花,等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后功能康復(fù)的效果評(píng)價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(10):1268-1269.

[11]世界衛(wèi)生組織.關(guān)于身體活動(dòng)有益健康的全球建議[M].日內(nèi)瓦:世界衛(wèi)生組織出版社,2010:18-20.

[12]黎明江,王躍齡,江 洪,等.運(yùn)動(dòng)療法對(duì)冠脈成形術(shù)后血管內(nèi)皮功能及側(cè)枝循環(huán)的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22（10）:915-916.

R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.058

2015-09-23

廣東省自然科學(xué)基金（S2012040006782）

冷梅芳（1979-），女，湖南益陽人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

[本文編輯:吳艷妮]