· 東北財經(jīng)大學公共管理學院社會政策研究所所長 劉曉梅

精準供給
——居家養(yǎng)老服務質量提升路徑研究

· 東北財經(jīng)大學公共管理學院社會政策研究所所長 劉曉梅

為貫徹黨的十八屆五中全會提出的“建設以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系”的精神。2016年7月，民政部與財政部先后印發(fā)了《關于中央財政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點工作的通知》及《關于開展2016年居家與社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點申報工作的通知》，通過以獎代補的方式，選擇一批地區(qū)進行居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點，促進完善養(yǎng)老服務體系。

鑒于此，現(xiàn)以2015年實施的《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查》大連地區(qū)的部分樣本數(shù)據(jù)為基礎，在對老年人口醫(yī)療、護理、居住等多方面需求綜合分析的基礎上，深入探討居家養(yǎng)老服務供給面臨的挑戰(zhàn)，為探索養(yǎng)老服務的精準供給路徑提出政策建議。

一、老年人現(xiàn)實需求狀況

（一）經(jīng)濟供養(yǎng)需求

盡管養(yǎng)老風險主要表現(xiàn)為非經(jīng)濟方面，但是經(jīng)濟資源仍然是養(yǎng)老的核心支撐,良好的經(jīng)濟支持是老年人生活需求的基本保障。調查結果顯示，每月有固定收入的老年人占95.6%，收入來源包括退休金、養(yǎng)老儲備、子女或其他親屬的經(jīng)濟幫助等，其中退休金是最主要的收入來源，人均月退休金1623.9元。

（二）醫(yī)療保障需求

調查結果顯示，被調查老人的年齡構成中，60～64歲的占41%；65～69歲的占26.7%；70～74歲的占21.1%，即多數(shù)老年人處于“低齡”老齡階段。年齡與老年人的健康狀況具有一定的關系，處于“非常好”和“比較好的”占35.6%，處于“比較差”和“非常差”的占17.7%。

從醫(yī)保狀況來看，享有現(xiàn)行醫(yī)保體系中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農村合作醫(yī)療保險的老年人分別為51.1%、24.4%、16.67%。

（三）失能、半失能老人的照料護理需求

來自家庭的生活照料需求——處于不同生活自理情境和家庭結構的老年人, 要根據(jù)現(xiàn)實需要由不同類型的機構來完成醫(yī)療、康復、護理、照護服務。調查結果顯示，目前需要照料護理的老年人，主要護理者是配偶，其次為子女。

調查結果顯示，53.3%的老年人最愿意接受的照料護理服務地點是“在家里”，即有照料需求的老年人通常希望“居家”，由“親屬”實現(xiàn)養(yǎng)老護理。原因主要有三方面：一是居家可以節(jié)省成本，降低專業(yè)護理費用；二是熟悉、便利的生活環(huán)境，能產(chǎn)生比較強的生活安全感；三是有助于子女探望，增進親情交流。

社區(qū)老齡服務項目需求——受到慢性病率增加的影響，老年人口的帶病存活期在延長，長期護理需求對于幫助老年人安度晚年變得意義重大。廣義上的老年家庭護理，是指正規(guī)或非正規(guī)護理人員在家庭環(huán)境下為慢性病患者、臨終患者提供所需的醫(yī)療護理服務、專業(yè)治療和必要的日常生活協(xié)助等，其核心是為高齡老年人提供專業(yè)的護理需求。

調查結果顯示，老年人需要社區(qū)提供的長期護理項目首先是上門看病，其次為心理咨詢、助浴服務、日間照料、康復護理和健康教育服務等方面。

（四）養(yǎng)老住房需求

“居家式”養(yǎng)老需求是在中國國情下，最符合老年群體大眾意愿的養(yǎng)老居住模式。住房需求能否滿足直接關系到老年人的身心健康，是多數(shù)老年人晚年生活的基本保障需求。

（五）精神文化生活與社區(qū)參與需求

首先，老年人通過豐富的日常生活滿足精神文化需求。調查結果顯示，老年人經(jīng)常參加的精神文化活動主要包括看電視、讀書看報、散步慢跑、跳舞、種花養(yǎng)草、打牌和養(yǎng)寵物等，業(yè)余生活較為豐富。

其次，社會參與狀況調查結果顯示，希望開展的老年協(xié)會活動主要包括“困難老人幫扶活動”、“老少共融親情活動”，以及“學習娛樂活動”等。

二、目前我國居家養(yǎng)老服務供給面臨的挑戰(zhàn)

（一）責任主體單一化，家庭養(yǎng)老護理供給能力下降

隨著計劃生育政策與生育觀念的變化，少子化成為家庭結構的常態(tài)特征。家庭規(guī)模的縮小與人均預期壽命的延長，使得老年人口的家庭養(yǎng)老支撐基礎變得尤為薄弱，提高了老年人的養(yǎng)老風險。

目前，家庭護理仍然是失能老人長期護理的主要形式。然而，社會流動的加劇，生活理念的多元發(fā)展，使得代際間在居住上呈現(xiàn)出一種“分離”狀態(tài)。調查結果顯示，被調查老人中，單獨居住的占11.1%，偶居的占65.5%。根據(jù)區(qū)位學理論,人們的空間距離反映并影響著人們的社會距離?？臻g的隔離，減少了子女對老人的時間投入，降低了代際之間的互動頻率，老年人的現(xiàn)實家庭養(yǎng)老資源減少，家庭護理供給能力下降，夫妻之間的相互支持成為家庭護理支持的主軸。

（二）現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度難以解決失能老人的長期護理費用

1.疾病風險是影響老年人晚年生活質量的基本問題。步入老年后，勞動能力會逐漸變弱，與人均預期壽命延長相伴隨的是較長的帶病期?，F(xiàn)有的醫(yī)療保障水平較低，高額的醫(yī)療費和較低的報銷比例，以及醫(yī)療機構的資源限制，使得“看病難、看病貴”的問題非常突出。

2.隨著身體機能逐漸下降，失能、半失能老人面臨著吃飯喝水、上下床、穿衣脫衣、洗臉梳頭、大小便、室內活動都需人照料的問題。現(xiàn)有的中國的社會保障體系中，因疾病等原因處于失能階段老年人的養(yǎng)老風險問題尚未涵蓋在制度體系中。

3.民間資本介入存在費用較高的問題。社區(qū)居家養(yǎng)老服務是一項具有公益性質的服務，市場經(jīng)營模式下的民間資本參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務時，定價難以遵循以往的低價收費方式。專業(yè)人才的引進，服務設施的更新，必然意味著較高的服務收費標準。如果民間資本難以獲得相應的利潤收入，必然通過降低服務質量控制服務成本，難以滿足老年群體的多樣化需求。

（三）社區(qū)居家養(yǎng)老服務內容單一化，難以滿足失能老人的特殊需求

我國是世界上失能、半失能老年人口最多的國家，在居家養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展過程中，政府缺乏支持養(yǎng)老服務體系政策的配套性和系統(tǒng)性。

一方面，社區(qū)提供的服務主要局限于家政服務，服務項目單一化，服務質量參差不齊，缺乏長效機制，為殘疾老人、高齡老人提供的日托、代購、配餐、送餐等服務的社會資本較為乏力。

另一方面，社區(qū)、社會團體等在居家養(yǎng)老服務中承擔力量不足。例如在醫(yī)療護理服務方面，多數(shù)社區(qū)醫(yī)院僅滿足于坐診，服務設施投入不足，不提供針對半失能、失能老人的上門服務、家庭病床、專業(yè)護理以及康復服務等業(yè)務。

（四）服務資源缺乏有效整合，老年組織資源吸取能力有限

社區(qū)居家養(yǎng)老服務資源包括硬件服務設施、養(yǎng)老信息的收集，以及其他人力、物力、財力等。代表老齡委的老齡辦卻因職能有限難以協(xié)調其他職能部門，從而導致養(yǎng)老資源歸屬不一，社區(qū)間缺乏資源流動，造成養(yǎng)老資源的浪費與使用不足問題并存。

例如，社區(qū)志愿者隊伍匱乏，存在持續(xù)性、有效性、專業(yè)性和規(guī)范性等問題，缺乏專業(yè)人才介入；一些社區(qū)為失能老年人提供幫扶服務的主要是社區(qū)干部和大學生志愿者，難以調動健康老年人的社區(qū)參與積極性，社區(qū)社會組織的活力開發(fā)不足。

（五）欠缺針對老年人的住房政策，存在老年住宅設計規(guī)劃問題

安居樂業(yè)是國人自古以來最基本的生活理想，城市住宅設計尚未適應老齡化社會的需求，建住宅也沒有充分考慮老年人口的特殊需要。調查結果顯示，隨著年齡的增加，人體在平衡能力、反應靈活性方面的功能逐漸減退，現(xiàn)有住房的室內和室外設施造成了不同程度的障礙。從現(xiàn)有住房條件滿意度來看，42.2%的被調查老人對現(xiàn)有住房條件表示滿意，37.8%的老年人感到“一般”，感到“不滿意”的占20%。

三、政策建議

（一）以社區(qū)為平臺，整合資源，大力推動居家養(yǎng)老服務支持

社區(qū)居家養(yǎng)老服務從本質上屬于準公共產(chǎn)品，與之相配套的服務體系、支持政策都離不開政府的主導作用。應以“立足社區(qū)、 服務居家”為宗旨，在政府財政支持下，以社區(qū)居委會為重要載體，利用社工服務站統(tǒng)籌、整合以政府、社會、市場為主體的服務資源，實現(xiàn)公益性養(yǎng)老服務、低償基本養(yǎng)老服務以及高費用養(yǎng)老服務的信息平臺功能。

完善社區(qū)功能，為健康老人提供多樣化服務，實現(xiàn)“樂齡”養(yǎng)老——調查結果顯示，我國老年人口處于“低齡”老齡階段的群體較多，多數(shù)老年人仍然處于自理狀況，鑒于老年群體的社區(qū)服務需求異質性較強，現(xiàn)有的社區(qū)養(yǎng)老服務存在具體實施形式化問題。社區(qū)應該實地調研開發(fā)老年人需求，結合自身的人力、物力的具體情況，兼顧健康老人群體的需求。

首先，以更具體有效的菜單式服務，提供如交通陪伴、老年餐桌、日用品上門送貨等多樣化、多層次的個體和集體服務。

其次，通過與社會資源鏈接，定期為老人開展活動及心理疏導服務，豐富老年人精神文化生活，并通過社區(qū)活動發(fā)現(xiàn)和挖掘居民骨干及文體愛好群體，發(fā)展本土社區(qū)社會組織，實現(xiàn)老年人的快樂養(yǎng)老。

整合資源，激發(fā)公益性社會組織活力，推進協(xié)同自治——以《關于中央財政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點工作的通知》為指導，充分發(fā)揮政府在支持居家與社區(qū)養(yǎng)老服務中的主導作用，落實準入、土地、財稅等方面的政策。支持和鼓勵社會力量進入，通過搭建平臺、政府購買、民辦公助等多種形式，形成多元化的籌資機制。建立一個政府引導、部門配合、社會參與、市場競爭的協(xié)同創(chuàng)新機制，積極培育和發(fā)展非營利社會組織、企業(yè)投身到居家養(yǎng)老服務當中，形成服務內容豐富、形式多樣、產(chǎn)業(yè)化的居家養(yǎng)老服務事業(yè)。

改善社會組織參與養(yǎng)老服務業(yè)的環(huán)境，積極健全公益性社會組織培育機制。通過培育扎根于社區(qū)的公益型、服務型的社會組織，發(fā)揮公益性社會組織的靈活性，形成自我服務、自我監(jiān)督的自治機制，為社區(qū)養(yǎng)老服務提供支持。

加強社會工作介入，規(guī)范社區(qū)居家養(yǎng)老服務——社會工作者具有強烈的人文關懷，具有專業(yè)的使命感和強烈的社會責任感，容易得到老年人的信任。

首先，專業(yè)社工的介入能夠為居家養(yǎng)老服務注入社會工作的理念和價值、方法和技巧，發(fā)掘老年人潛能，豐富老年人生活，從內容、功能等多方面規(guī)范、提供居家養(yǎng)老服務質量。

其次，以更專業(yè)化的指導實現(xiàn)社區(qū)社會組織孵化、培訓、活動策劃等，提升社區(qū)社會組織能力，能夠更好地解決高齡、獨居或空巢老人的生活困難的問題。

（二）調動各方資源，加快長期照料服務體系的構建

老年護理包括醫(yī)學護理與生活護理。目前，人口結構、生活狀態(tài)使得高齡失能、半失能老人不斷增多，處于急病期、慢性醫(yī)療期、長期生活護理期的老年人的專業(yè)長期養(yǎng)護需求急劇膨脹，為我國盡快構建長期照料服務體系提出了緊迫的時代要求。

準入機制：建立統(tǒng)一的老年照護需求評估體系——老年人身體狀況的個體差異，使得養(yǎng)老服務需求存在較大差異。由于我國的專業(yè)養(yǎng)老服務機構總量供給不足，所以需建立正規(guī)的老年照護需求評估體系，在政策指導下規(guī)范老年服務評估標準。具體說來，就是通過明確評估標準、分級方法以及對應的服務內容的方法，介入第三方評估，針對提出申請的老年人不同的照護需求分配專業(yè)服務資源，實現(xiàn)服務資源與老年人需求精準匹配，達到養(yǎng)老服務資源的公平分配和有效利用目標。比如對于中度失能老人，應通過社區(qū)服務實現(xiàn)居家式專業(yè)護理服務。

籌資機制：加快建立適合國情的長期護理保險制度——為加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)，積極應對人口老齡化，2015年黨的十八屆五中全會將“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”寫入“十三五”規(guī)劃中。為打破機構、專業(yè)之間的壁壘、實現(xiàn)服務資源的有效銜接，建立完善的護理保險制度迫在眉睫。

收入平衡的服務費用是長期照料服務可持續(xù)運轉的關鍵，保險制度的合理設置是政策設計和制度安排的關鍵。我國應盡快出臺《長期護理保險法》，在制度化、法制化框架下，借鑒發(fā)達國家的成功經(jīng)驗，對護理保險的范圍、標準、支付辦法等審核程序作出明確規(guī)定，借以規(guī)范長期護理保險市場的發(fā)展。并通過稅收等優(yōu)惠政策，鼓勵商業(yè)保險公司積極探索長期護理保險的實施途徑。

競爭機制：積極引入社會組織、企業(yè)進入護理行業(yè)，形成良性競爭機制——社區(qū)居家養(yǎng)老服務具有一定的社會福利性，但是其發(fā)展不能完全依靠國家的財政支出，應形成以養(yǎng)老服務的可持續(xù)發(fā)展路徑。通過社區(qū)的積極運作，積極引入民間資本，加快專業(yè)性護理行業(yè)的發(fā)展。隨著護理服務供給的增多，通過成本控制、服務質量監(jiān)督，還可以形成行業(yè)的良性競爭機制，緩解政府設置不足的問題。

人員機制：加強養(yǎng)老護理隊伍建設——專業(yè)化的護理機構亟需經(jīng)過專門培養(yǎng)的護理人員，應以《關于中央財政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點工作的通知》為指導，加強養(yǎng)老護理隊伍建設，增強養(yǎng)老護理行業(yè)吸引力，通過精細化護理服務管理，規(guī)范操作細節(jié)，并通過個性化操作訓練，提供上門打針、喂藥、康復等醫(yī)療服務，使老年人得到更為規(guī)范、安全和專業(yè)的照料服務。

整合機制：鼓勵健康老年人加入志愿組織——在社區(qū)帶動下，鼓勵低齡、身體狀況良好的退休老人加入社區(qū)護理服務志愿者隊伍，通過嘗試“時間儲蓄”或“以服務換服務”等激勵方式，壯大互助性服務義工組織隊伍。通過對他們開展養(yǎng)老服務培訓，在提高自身的防病護理水平的基礎上，弘揚志愿精神，對社區(qū)失能、半失能老人提供護理服務，提高老年人的社區(qū)生活參與度，實現(xiàn)志愿組織的良性運轉。

銜接機制：構建醫(yī)療護理、家庭照料的有效銜接，重視家庭護理——對于老年群體，家庭發(fā)揮著親屬照顧、經(jīng)濟支持等諸多功能。在中國的現(xiàn)實背景下，以子女、配偶為主體的家庭護理作為居家長期護理的重要支撐，通過關懷照顧發(fā)揮著情感支持和撫慰等作用，更有利于老年人的健康?；诖?，應加強宣傳家庭養(yǎng)老觀念，鞏固家庭養(yǎng)老服務的功能，發(fā)揮家庭照料在老年護理中的重要作用。

在長期護理制度實施過程中，包括日本在內的發(fā)達國家，都面臨人口結構、生活狀態(tài)導致的護理需求膨脹問題。將親子關系中的“反饋模式”轉變?yōu)楦鼮榉e極意義的“接力模式”，發(fā)揮“孝”文化在道德規(guī)范中的作用，發(fā)揮親屬護理在家庭養(yǎng)老中的重要內涵，彌補專業(yè)護理資源不足問題，才能真正實現(xiàn)老年人權益保障法所提出的 “老有所養(yǎng)”的目標。

預防機制：加強慢性病的防治管理，提高老年人口的生命質量——減少慢性病，延長人們健康生活年限，是實現(xiàn)老年人健康生活的有效路徑。應當堅持預防為主、防治結合的原則，加強老年群體的慢性病防治管理工作。針對具有部分生理自理能力的老人，通過維持和改善其身體狀態(tài)實現(xiàn)無需護理的自立狀態(tài)，不僅可以降低失能、半失能老年人口比重，釋放社會養(yǎng)老服務的財政支出壓力，還可以提高老年人口的生命質量。

（三）加強醫(yī)養(yǎng)結合，推動醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務的資源共享

在國際上，“長期照護”與“醫(yī)養(yǎng)結合”是較為相似的概念。根據(jù)民政部“十三五”規(guī)劃，要重點發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合，通過加強養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構的合作，統(tǒng)籌服務資源，實現(xiàn)資源共享，將通過發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構，增加醫(yī)護型、養(yǎng)護型養(yǎng)老床位；此外，鼓勵醫(yī)療機構將護理服務延伸至家庭、城市社區(qū)和養(yǎng)老機構，實現(xiàn)養(yǎng)老服務的有效供給，滿足城鄉(xiāng)老年人特別是空巢、留守、失能、失獨、以及其他高齡老人的養(yǎng)老服務需求。

總之，居家養(yǎng)老服務需要在實踐中不斷研究、思考、調整與完善，需要政府、社會、社區(qū)共同努力，積極作為，促進健康可持續(xù)發(fā)展。