樊啟源 趙正國 趙士章

·論 著·(臨床實(shí)踐)

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的臨床分析

樊啟源 趙正國 趙士章

目的 探討腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)一期縫合術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的可行性和安全性。方法 回顧性分析2010年1月至2014年6月間行LCBDE一期縫合術(shù)的45例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石病人的臨床資料。結(jié)果 45例病人無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)中2例分別損傷橫結(jié)腸、十二指腸球部漿膜。手術(shù)時(shí)間為76～155 min，平均(108.5±35.4) min；術(shù)中出血量為10～115 ml，平均(35.6±10.5) ml；術(shù)后肛門排氣時(shí)間為1～4 d，平均(1.2±0.5) d；術(shù)后住院時(shí)間為5～15 d，平均(7.2±3.2) d。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%(3/48)，其中膽漏2例，高淀粉酶血癥1例，均經(jīng)保守治療后治愈；無再手術(shù)病例。43例病人完成術(shù)后1年隨訪，隨訪率為93.75%，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)無膽管狹窄、膽管殘留結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。結(jié)論 選擇性LCBDE一期縫合術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石是安全有效的，短期預(yù)后良好。但術(shù)者需具備豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，并靈活地把握手術(shù)適應(yīng)證。

復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石；腹腔鏡；膽總管探查；一期縫合術(shù)

肝膽管結(jié)石癥是肝膽外科常見疾病之一，手術(shù)是其主要的治療方式，但術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽道術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為13%～30%[1]。復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的治療方式主要有開腹膽總管探查術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)、腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，在臨床已逐漸被列為備選治療方式。EST雖然創(chuàng)傷小，但對于大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石，其治療效果有限，而且破壞了Oddi括約肌功能，術(shù)后存在腸液反流、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)外科理念的進(jìn)步和技術(shù)的發(fā)展，再次膽道手術(shù)不再是LCBDE的禁忌證，其較開腹手術(shù)有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，而且保留了Oddi括約肌的功能[3-4]。LCBDE一期縫合術(shù)較T管引流術(shù)更加符合加速康復(fù)外科理念，目前關(guān)于LCBDE一期縫合術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的臨床研究仍較少。本研究回顧性分析近年來我們行LCBDE一期縫合術(shù)的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石病人的臨床資料，探討其可行性和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例選擇及一般資料

選取2010年1月至2014年6月間行LCBDE一期縫合術(shù)的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)證實(shí)膽總管結(jié)石；②復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，即距上次手術(shù)1年或1年以上者[5]；③膽總管直徑≥10 mm；④膽管壁無明顯炎癥，膽管壁厚度≤3 mm；⑤未合并重度膽管炎；⑥未合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；⑦影像學(xué)檢查未見膽總管狹窄、膽道畸形等情況；⑧既往無其他上腹部手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽胰系統(tǒng)腫瘤；②合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎鄄v資料不全者；④有吸毒、藥物成癮史、精神疾病病史等。所有病人及家屬術(shù)前均簽署治療方案選擇同意書和手術(shù)知情同意書。

共納入45例病人，其中男性24例，女性21例；年齡32～68歲，平均(45.6±8.7)歲；距上次手術(shù)時(shí)間間隔為2～15年，平均(5.2±1.8)年。既往1次膽總管探查術(shù)史者39例，開腹手術(shù)32例，腹腔鏡手術(shù)7例，T管引流術(shù)30例，一期縫合術(shù)9例；既往2次膽總管探查術(shù)6例，均為T管引流，開腹手術(shù)10例次，腹腔鏡手術(shù)2例次。所有病人術(shù)前均有腹痛癥狀，伴有不同程度的膽管梗阻表現(xiàn)，如發(fā)熱、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、休克等。影像學(xué)提示膽總管結(jié)石1～4粒，結(jié)石大小為6～18 mm；膽總管直徑為10～26 mm，平均(15.2±3.5) mm。

二、手術(shù)方法

所有病人均采用氣管插管-全身麻醉，取頭高腳低左傾位，常規(guī)四孔法操作，必要時(shí)根據(jù)腹腔粘連情況調(diào)整Trocar孔位置或增加一孔。分離手術(shù)區(qū)域周圍腹腔粘連，暴露肝十二指腸韌帶，穿刺確認(rèn)膽總管。電凝切開膽總管前壁1～1.5 cm，切口附近結(jié)石用抓鉗直接取出。置入膽道鏡檢查肝內(nèi)外膽管及Oddi括約肌情況，行網(wǎng)籃取石，必要時(shí)術(shù)中配合激光碎石，取盡術(shù)中結(jié)石，確認(rèn)膽管通暢及Oddi括約肌無狹窄后一期縫合膽總管。4-0可吸收線間斷全層縫合膽總管，確認(rèn)無膽汁滲漏和活動(dòng)性出血后沖洗腹腔，于溫氏孔放置引流管一根。

三、觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)情況：術(shù)中損傷情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期死亡率；②術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，包括膽漏、膽管出血、急性膽管炎、急性胰腺炎、傷口感染、肺部感染、腸梗阻等；③隨訪情況：術(shù)后3、6、12個(gè)月定期于門診復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括肝功能、肝膽B(tài)超，必要時(shí)行CT、MRCP檢查。

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)情況

45例病人中無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)中1例損傷橫結(jié)腸漿膜，1例損傷十二指腸球部漿膜，予以腹腔鏡下漿肌層“8”字縫合包埋。手術(shù)時(shí)間為76～155 min，平均(108.5±35.4) min；術(shù)中出血量為10～115 ml，平均(35.6±10.5) ml；術(shù)后肛門排氣時(shí)間為1～4 d，平均(1.2±0.5) d；術(shù)后住院時(shí)間為5～15 d，平均(7.2±3.2) d。

二、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%(3/48)，其中膽漏2例，高淀粉酶血癥1例，均經(jīng)保守治療后治愈；無再手術(shù)病例。2例膽漏病人分別于術(shù)后3 d、6 d發(fā)現(xiàn)腹腔引流管有少量膽汁流出，均無特殊癥狀，予以通暢引流等保守處理。分別于術(shù)后10 d、15 d拔管，拔管前行腹腔B超確認(rèn)無殘留積液。

三、隨訪結(jié)果

本組43例病人完成術(shù)后1年隨訪，隨訪率為93.75%，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)無膽管狹窄、膽管殘留結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

討 論

復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的病因不一，其形成機(jī)制與原發(fā)性膽管結(jié)石相似，與膽汁淤積、膽汁理化性質(zhì)的改變、膽管梗阻、膽道感染、膽道動(dòng)力學(xué)改變、十二指腸乳頭周圍憩室及環(huán)境、遺傳因素等相關(guān)[6]。目前，臨床上對于膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，并無較好的方法，其治療也是外科長期面臨的難題。LCBDE已經(jīng)較為成熟，在臨床上廣泛地應(yīng)用于肝膽管結(jié)石癥病人，包括部分復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。既往膽道手術(shù)史已不再是LCBDE的絕對禁忌證，有研究報(bào)道[6]既往4次膽道手術(shù)史的病人仍成功完成腹腔鏡手術(shù)。一期縫合術(shù)可以有效地避免T管引流帶來的生活不便及電解質(zhì)紊亂、T管脫落等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。但由于腹腔粘連、肝十二指腸韌帶解剖層次不清、既往膽管壁的手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致部分學(xué)者對復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石病人并不主張行LCBDE一期縫合術(shù)，而是行傳統(tǒng)的T管引流術(shù)以防止膽漏和膽管狹窄的發(fā)生。近年我們已積累了較多關(guān)于再次腹腔鏡膽道手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，并同時(shí)選擇性地對部分病人行一期縫合術(shù)，臨床療效較滿意。

本研究中45例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石病人行LCBDE一期縫合術(shù)，手術(shù)均成功完成，術(shù)中并未出現(xiàn)嚴(yán)重的穿刺相關(guān)副損傷。僅2例病人分離腹腔粘連時(shí)損傷了胃腸道漿膜，予以修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)間、通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均較低或較短。這也再次肯定了既往膽道手術(shù)病人行LCBDE術(shù)的可行性。梅永等[9]比較了腹腔鏡再次與首次膽道手術(shù)的臨床療效，結(jié)果顯示兩組病人的手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率及住院時(shí)間、住院費(fèi)用等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LCBDE一期縫合術(shù)后并發(fā)癥主要以膽漏為主，本研究中2例術(shù)后膽漏病人均無臨床癥狀，為亞臨床膽漏，只需通暢引流即可自愈。43例病人通過術(shù)后1年的隨訪，并無膽管狹窄、膽管殘留結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。這些結(jié)果均表明了對于復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，選擇性行LCBED一期縫合術(shù)是安全可行的。

關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證的確立，筆者的體會(huì)是與初次膽道手術(shù)類似，同樣需把握術(shù)中取凈結(jié)石和保持膽管通暢這兩個(gè)基本原則[10]。參考既往LCBDE一期縫合術(shù)的適應(yīng)證[11]，結(jié)合45例病人的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為符合以下幾個(gè)條件的復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石病人可行腹腔鏡下一期縫合：①膽總管直徑≥10 mm；②膽管結(jié)石取凈；③膽管壁無明顯炎癥，膽管壁厚度≤3 mm；④未合并重度膽管炎；⑤腹腔無嚴(yán)重粘連。其中腹腔粘連是最不好把握的，臨床上并無較好的檢查方法進(jìn)行術(shù)前評估腹腔粘連的嚴(yán)重程度，只能依靠術(shù)中探查。腹腔粘連只是手術(shù)的相對禁忌證，手術(shù)是否成功還與操作的分離技術(shù)有很大關(guān)系。此外，既往行幾次膽道手術(shù)的病人可行LCBDE一期縫合術(shù)，還難以界定，這個(gè)主要取決于腹腔粘連的嚴(yán)重程度。既往膽道手術(shù)次數(shù)越多，腹腔粘連越重，膽總管的定位越困難。一般而言，多次復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石的病人多合并肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石、Oddi括約肌功能障礙或膽管狹窄等情況，已并不適宜行LCBDE。本研究中主要以既往1次膽道手術(shù)史的病人居多，有6例病人既往2次膽道手術(shù)史。筆者建議既往2次及2次以內(nèi)的可試行LCBDE一期縫合術(shù)，對于2次以上病人應(yīng)慎重選擇該術(shù)式。

對于復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，LCBDE一期縫合術(shù)除了需選擇合適的病例，同樣對術(shù)者的操作水平有很高的要求。分離粘連、避免手術(shù)副損傷、尋找膽總管是手術(shù)最關(guān)鍵的技術(shù)難點(diǎn)。首先應(yīng)選擇好各個(gè)穿刺孔的位置，需根據(jù)腹腔粘連情況靈活調(diào)整。觀察孔應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離原手術(shù)切口的位置，必要時(shí)選擇開放法建立氣腹。然后在直視下于粘連較少的右腋前線建立第二個(gè)Trocar孔，置入超聲刀進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆蛛x，再建立第3、4個(gè)Trocar孔，必要時(shí)增加一孔。分離肝門部周圍粘連，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系。膽總管通常位于粘連上移的胃竇、十二指腸深面，將胃竇、十二指腸球部從肝門部分離后即可暴露膽總管。若該處粘連致密無法分離時(shí)，可分離肝右下間隙，暴露小網(wǎng)膜孔，肝十二指腸韌帶右側(cè)即為膽總管。切開前穿刺確認(rèn)，根據(jù)穿刺深度也可以預(yù)估膽總管的位置。一期縫合需在確認(rèn)膽總管結(jié)石取凈和膽管通暢的前提下才能進(jìn)行，縫合時(shí)需注意全層縫合。膽總管其上覆蓋或粘連的結(jié)締組織越多，縫合時(shí)解剖層次越難以把握，很可能引起術(shù)后膽漏的發(fā)生。因此，切開膽總管前應(yīng)盡量分離周圍粘連的結(jié)締組織，充分暴露膽總管。同時(shí)，膽總管一期縫合也是手術(shù)的另外一個(gè)技術(shù)要點(diǎn)。一期縫合可以采用間斷或連續(xù)縫合，兩種縫合方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，孰優(yōu)孰劣臨床上仍無定論。間斷縫合容易控制針距，但操作麻煩；而連續(xù)縫合操作簡便，但收線過緊可能導(dǎo)致膽管狹窄，過松可能會(huì)引起膽漏[12]。筆者傾向于選擇間斷縫合，無論選擇哪一種縫合方式，均需注意縫合結(jié)扎要緊，針距和邊距選擇合理，且第一針要稍高于切口部位[13]。此外，有學(xué)者行LCBDE一期縫合術(shù)時(shí)聯(lián)合內(nèi)引流或外引流術(shù)，以期達(dá)到膽道減壓的作用，降低術(shù)后膽漏的發(fā)生率[9]。但目前并無有力的臨床證據(jù)支持這個(gè)觀點(diǎn)。相反，國外的研究表明[14-15]，聯(lián)合內(nèi)引流或外引流并沒有增加單純一期縫合術(shù)的臨床療效，反而會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，他們建議對急性膽管炎、膽道泥砂樣結(jié)石、膽管結(jié)石大于5個(gè)的病人可考慮聯(lián)用。本研究嚴(yán)格把握一期縫合的手術(shù)適應(yīng)證，在確保膽管通暢和結(jié)石取凈的前提下才選擇一期縫合術(shù)，故未聯(lián)合內(nèi)引流或外引流術(shù)。

綜上所述，選擇性LCBDE一期縫合術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石是安全有效的，短期預(yù)后良好。但主刀醫(yī)生需具備豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，并靈活地把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中需中轉(zhuǎn)開腹時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)，不應(yīng)盲目追求微創(chuàng)。

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Clinical analysis of primary closure after laparoscopic common bile duct exploration for recurrent choledocholithiasis

FanQiyuan*,ZhaoZhengguo,ZhaoShizhang.

*DepartmentofGeneralSurgery,DayugouCoalRefcoGroupLtdStaffHospital,Gongyi451270,China

ZhaoShizhang,Email:zhszhwaike@sina.com

Objective To explore the feasibility and safety of primary closure after laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) for recurrent choledocholithiasis.Methods The clinical data of 45 patients with recurrent choledocholithiasis undergoing primary closure after LCBDE from Jan. 2010 to Jun. 2014 were reviewed.Results No case converted to laparotomy and died in the perioperative period. The serosa of transverse colon and duodenal bulb were injured in 2 cases each. The operation time was 76-155 min (average 108.5±35.4 min) The volume of blood loss was 10-115 mL (average 35.6±10.5 mL). The time of exsuffiation was 1-4 days (average 1.2±0.5 days). The hospital stay and rate of complication were 5-15 days (average 7.2±3.2 days), and 6.25% respectively. Bile leakage occurred in 2 cases (4.16%) and hyperamylasemia in 1 case (2.08%), which recovered by conservative treatment. Forty-three cases (93.75%) completed 1-year follow-up and no postoperative stricture of bile duct, recurrent or residual stones were observed.Conclusions Selective primary closure after LCBDE for recurrent choledocholithiasis is safe, feasible and effective. But surgeons should have plentiful experience of laparoscopic procedure and grasp the operation indication flexibly.

Recurrent choledocholithiasis; Laparoscopy; Common bile duct exploration; Primary closure

451270 河南鞏義，河南大峪溝煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院普外科(樊啟源)；鄭州市第七人民醫(yī)院普外科(趙正國)；西峽縣人民醫(yī)院普外科(趙士章)

趙士章，Email：zhszhwaike@sina.com

R657.4+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.017

2015-11-09)