郭輝 陳杰 宋勁松

·論 著·(門靜脈高壓癥外科專題)

腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)18例體會

郭輝 陳杰 宋勁松

目的 探討完全腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)(laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization，LSPD)的技術(shù)改進。方法 采用預(yù)先結(jié)扎脾動脈，建立脾門后隧道，根據(jù)脾門具體形態(tài)使用Endo-GIA分次離斷脾蒂、應(yīng)用直線切割閉合器離斷胃冠狀曲張靜脈叢(胃蒂)的方法優(yōu)化LSPD來治療門靜脈高壓癥及脾功能亢進。結(jié)果 18例病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間130～350 min，術(shù)中出血 120～900 ml。其中11例病人行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，6例病人行非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，1例病人胃短靜脈撕裂出血術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。術(shù)后引流4～5 d，12例病人拔除引流管；術(shù)后6～8 d，6例病人拔除引流管。術(shù)后病人禁食及胃腸減壓24～48 h，26～72 h肛門排氣，引流4～8 d，住院及隨訪期間無死亡病例。術(shù)后2例病人出現(xiàn)血小板計數(shù)突然升高[(670～820)×109/L]，7例病人出現(xiàn)腹水(550～800 ml)，均對癥治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后無感染性并發(fā)癥、結(jié)腸損傷等嚴重并發(fā)癥，切口愈合良好。18例術(shù)后住院時間8～20 d，術(shù)后1個月，上消化道鋇餐或胃鏡復(fù)查，8例病人改善為輕度胃底食管靜脈曲張，5例病人改善為中度胃底食管靜脈曲張，改善效果較為理想；其余5例也較術(shù)前減輕。隨訪8～24個月內(nèi)，均未見死亡病例，無復(fù)發(fā)者。結(jié)論 改良的LSPD可顯著提高全腹腔鏡手術(shù)成功率，減少術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時間。

肝硬化；腹腔鏡；門靜脈高壓癥；脾切除術(shù)；賁門周圍血管離斷術(shù)

完全腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)(1aparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization,LSPD)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但操作技術(shù)難度高，有潛在術(shù)中大出血和中轉(zhuǎn)開腹等風(fēng)險[1]。自2013年8月以來我科對18例門靜脈高壓癥病人實施LSPD。在初期的6例的基礎(chǔ)上，我們對LSPD操作技術(shù)進行了分析總結(jié)，加以改進規(guī)范，臨床實踐效果較為理想，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集我院普外科2013年8月至2016年1月期間因肝硬化門靜脈高壓癥而實施的18例LSPD病人的臨床資料，其中男性10例，女性8例，平均年齡(50±7)歲，18例病人術(shù)前均診斷為肝硬化門靜脈高壓癥，重度食管胃底靜脈曲張，脾功能亢進。其中慢性乙型肝炎后肝硬化15例，血吸蟲性肝硬化2例，酒精性肝硬化1例。14例術(shù)前有消化道出血史。術(shù)前Chlid-Pugh A級6例，B級12例。已排除肝功能嚴重衰竭者、合并肝性腦病者、合并惡性腫瘤者、麻醉及藥物過敏者、無法耐受手術(shù)者。

二、手術(shù)方法

1．術(shù)前準備 術(shù)前密切監(jiān)測病人肝功能指標，給予改善肝功能藥物，控制腹水量，盡快改善腹水、低蛋白和肝功能指標，使病人符合手術(shù)指征；補充維生素K，術(shù)前間斷性輸注血漿，糾正凝血異常。術(shù)前1天改流質(zhì)飲食和清潔灌腸，減少胃擴張。

2．手術(shù)步驟

(1)體位和戳孔的建立：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉成功后，病人右側(cè)斜臥位，雙腿分開并分別固定，頭部抬高25°，墊高腰背部，高齡病人應(yīng)采用軟墊支撐，預(yù)防壓瘡形成，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整體位，術(shù)者站在手術(shù)床右側(cè)，扶鏡助手站在病人兩腿之間，二助手站在病人左側(cè)。臍下緣穿刺建立氣腹，氣腹壓力12～14 mmHg。置入10 mm腹腔鏡，探查腹腔和盆腔，分別確定膽囊、脾臟和肝臟位置，有無炎癥、腫脹等，并進一步探明肝硬化程度，確定手術(shù)分離路徑[2]。采用五孔法：在左腋前線、脾下極下方置入10 mm套管(主操作孔)；其余三孔為左鎖骨中線、臍水平線上；劍突下2 cm；在臍水平線上、腹正中線上右側(cè)，各置入5 mm套管作為輔操作孔。

(2)脾臟切除：病人體位調(diào)整為頭高足低右側(cè)傾斜位(約30°)，離斷胃結(jié)腸韌帶左半段和脾胃韌帶中下段，切開小網(wǎng)膜囊，顯露脾臟及主要血管，分離脾動脈主干，在動脈搏動明顯處夾血管夾，促進脾臟失血變軟后擴大操作間隙，暫不離斷，使脾臟縮小，增加了手術(shù)空間后再做脾臟切除。脾臟最大徑小于20 cm者，上腹腔空間較充分，游離脾臟后可清晰顯露脾門者可采用一級脾蒂離斷法，先將脾周韌帶充分游離，打開脾門后腹膜，緊貼脾臟在脾門下用光滑的剝棒小心地鈍性剝離，完成脾蒂后隧道的建立，將脾蒂主要的血管組織全部置于切割縫合器標記線內(nèi)，予以完全離斷。對于脾臟超過20 cm，腹腔空間狹小，脾周韌帶不易顯露游離者采用二級脾蒂離斷法[3]。在脾臟動脈搏動明顯處用開始分離出脾蒂各血管分支，用血管夾逐一夾閉各支二級血管，若脾蒂血管超聲刀分離操作難以完成，則先離斷脾周韌帶后使用Endo-GIA分次離斷脾蒂，完成脾切除[4]。

(3)賁門周圍血管離斷術(shù)：根據(jù)斷流術(shù)中是否離斷食管旁靜脈而將賁門周圍血管離斷術(shù)分為兩種[5]。病人有多次硬化劑注射或套扎的內(nèi)科治療史，或賁門周圍粘連嚴重者行非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)：胃上提后從胃胰襞中分離出胃冠狀靜脈的主干和胃左動脈，Hem-o-lok血管夾遠近端夾閉后近端用超聲刀離斷，游離腹段食管6～8 cm，遇到較大血管均用Hem-o-lok夾閉后離斷，小血管(包括胃短靜脈， 胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支和異位食管支，胃后靜脈，以及與上述靜脈伴行的同名動脈和迷走神經(jīng)干)使用超聲刀或LigaSure凝閉。周圍粘連不明顯者采用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)：保留胃冠狀靜脈近端以及食管旁靜脈的完整，離斷胃冠狀靜脈發(fā)出食管旁靜脈分支的遠端及伴行的胃左動脈[6]，繼續(xù)分離胃后組織用超聲刀離斷胃后靜脈，緊貼胃壁向上分離，打開小網(wǎng)膜后分離食管右側(cè)，離斷胃膈韌帶及左膈下靜脈。離斷食管前漿膜將賁門及腹段食管充分分離后將胃底和食管向左上提起，同時將左肝外葉向右頂，將胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支等穿支靜脈用超聲刀逐一離斷。從而將胃上半部、賁門及食管下段約6～8 cm充分游離，完成賁門周圍血管離斷術(shù)。

(4)取脾：檢查紗布和器械無誤后將脾臟在腹腔內(nèi)切成3份，分別放入標本袋。將標本袋拉出戳孔外，將血管鉗(剪刀)對脾臟進行分割或分塊，然后取出。隨后重新探查腹腔，作徹底沖洗，觀察有無活動性出血點，若止血效果滿意，則留置(脾窩)引流管，隨后關(guān)閉腹腔。

三、術(shù)后處理和隨訪

術(shù)后24～72 h停胃腸壓，予輸血漿、白蛋白、利尿、護肝和預(yù)防抗炎治療，術(shù)后腹腔引流液測淀粉酶，術(shù)后每3天測血小板計數(shù)，若>300×109/L，則口服腸溶阿司匹林50～75 mg，每天一次。術(shù)后7～15 d行B超檢查門靜脈系統(tǒng)，15～30 d復(fù)查上消化道造影。

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)果

18例病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為130～350 min，平均(242.2±116.0) min；術(shù)中出血120～900 ml，平均(512.2±380.1) ml。其中11例病人行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，6例病人行非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，1例病人胃短靜脈撕裂出血術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

二、術(shù)后相關(guān)觀察指標

術(shù)后病人禁食及胃腸減壓24～48 h，平均(37.3±11.1) h，術(shù)后25～48 h內(nèi)病人均可下床活動，平均(36.2±12.2) h。本組病人術(shù)后26～72 h肛門排氣，平均(49.4±23.1) h。術(shù)后1 d，病人引流液體均為淡紅色，引流量為120～450 ml，平均(286.1±165.2) ml；術(shù)后2 d，引流量為100～320 ml，平均(210.7±112.1) ml；術(shù)后3 d，引流量為40～200 ml，平均(121.1±83.3) ml；術(shù)后4～5 d，12例病人拔除引流管，術(shù)后6～8 d，6例病人拔除引流管，引流管留置時間為(6.4±2.1) d。18例術(shù)后住院時間為8～20 d，平均(14.1±6.1) d。

三、術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后3～5 d，2例病人出現(xiàn)血小板計數(shù)突然升高現(xiàn)象，血小板計數(shù)水平達到(670～820)×109/L，立即行預(yù)防性處理措施(抗凝治療)；無門靜脈栓塞、深靜脈血栓形成者。術(shù)后7例病人出現(xiàn)腹水(550～800 ml)，予靜脈輸注血漿、羥乙基淀粉、白蛋白等，經(jīng)利尿治療3～6 d后均拔除引流管。本組病人均無感染性并發(fā)癥，無結(jié)腸損傷、術(shù)后出血等嚴重并發(fā)癥，切口愈合良好，無切口愈合不良者。

四、隨訪結(jié)果

13例隨訪者術(shù)后1個月均檢查上消化道鋇餐或胃鏡，提示胃底食管靜脈曲張程度較術(shù)前減輕，其中5例由重度降為中度，其余均降為輕度。13例隨訪3～26個月，平均12個月，其中5例>16個月，脾功能亢進均完全緩解，血常規(guī)三系均正常。2例因再度酗酒在術(shù)后9、15個月再出血。1例復(fù)查病檢確診為原發(fā)性肝癌。隨訪期間無死亡病例。

討 論

相對于開腹手術(shù)[7]，LSPD的適應(yīng)證基本相同，只要無嚴重肝功能異常、腹水、肝性腦病等嚴重合并癥，一般病人都可以耐受手術(shù)治療。LSPD由于存在操作空間狹小、止血困難、手術(shù)時間過長等問題，手術(shù)風(fēng)險極高。理想的LSPD應(yīng)當(dāng)追求操作盡可能簡單方便，對病人打擊最小化，最大限度地控制出血，減少手術(shù)并發(fā)癥，盡量降低對肝功能的損害[8]。我院開展LSPD手術(shù)初期，對手術(shù)病例作了嚴格選擇，要求主刀及一助有過硬的心理素質(zhì)，具備豐富腹部外科手術(shù)經(jīng)驗，以及嫻熟的腹腔鏡操作技巧，術(shù)前對手術(shù)技巧及應(yīng)對策略進行充分討論研究，為后續(xù)的穩(wěn)步提高打下了堅實基礎(chǔ)。后期隨著經(jīng)驗逐步積累，手術(shù)適應(yīng)證相對放寬，對于長徑大于20 cm數(shù)例巨脾也無一例外的成功切除。根據(jù)我們對手術(shù)細節(jié)和技巧總結(jié)，有如下體會：手術(shù)第一關(guān)鍵在于能保證控制出血的情況下切除巨大的脾臟，出血不止及大出血往往是被迫中轉(zhuǎn)開腹的首要原因。腹腔鏡脾切除前于胰腺上緣近脾門區(qū)根據(jù)搏動找到部分裸露的脾動脈主干，適當(dāng)分離后利用Hem-o-lok完全夾閉，可不必離斷，促進脾臟靜脈回流，使自身體積縮小、變軟便于切除，減少出血量[9]。

妥善處理脾蒂而不損傷胰尾及胃壁組織是接下來手術(shù)的另一個關(guān)鍵[10]，根據(jù)脾蒂血管的解剖特點，目前腹腔鏡脾切除術(shù)對脾蒂血管的處理方法有兩種，二級脾蒂離斷法：對于脾臟體積巨大、上腹空間狹小、周圍粘連嚴重、脾周韌帶不易游離者較為適用，基于脾蒂血管分支情況，從主干到分支逐級分離結(jié)扎，確保無漏掉的分支血管，然后再對脾周韌帶作逐一游離，從而可有效控制病灶周圍的損傷和牽拉[11]。但門靜脈高壓癥病人脾周血管曲張增粗，管壁變薄，在分離過程中容易破裂出血，且費時費力，因而此方法應(yīng)用較為有限。一級脾蒂離斷法：先分離切斷脾周韌帶后直接用Endo-GIA一次性離斷脾蒂稱為一級脾蒂離斷法，其最大的優(yōu)點為方便快捷，其對于脾臟最大徑小于20 cm、上腹空間較大、脾周韌帶粘連不嚴重、游離脾臟后可以清晰地顯露脾門者尤為適用。門靜脈高壓病人脾蒂血管迂曲增粗，脾蒂寬大，脾蒂不易完全游離，在離斷過程中可因曲張血管離斷不全破裂造成大出血而被迫開腹，因此將寬大脾蒂充分游離和縮窄是整體離斷的關(guān)鍵[12]。在門靜脈高壓病人脾臟體積增大的同時，脾門結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生了改變，脾蒂內(nèi)血管增粗拉長，血管間隙增大，這一變化又恰好有利于脾蒂的分離，在脾蒂上緣與胃短血管第一支之間存在一個恒定的間隙[13]，此間隙后面為脾腎韌帶，側(cè)面為腹膜，利用剝棒將脾臟經(jīng)下極由后向前自外向內(nèi)側(cè)頂起，超聲刀切開脾腎韌帶，打開此間隙的后腹膜，緊貼脾臟就可以利用此間隙分離建立隧道，使得Endo-GIA的頭端能順利通過，從而將脾蒂整體閉合離斷，如果此時脾蒂仍然過于寬大，可經(jīng)該隧道帶線結(jié)扎脾蒂，使其變窄后再離斷。脾蒂離斷后因周圍空間變大使得脾臟上極的處理更為容易。這一方法的優(yōu)勢在于在離斷脾蒂前的所有操作無需涉及分離結(jié)扎粗大的血管，將可控制的出血降低到最小程度，可一次性完全離斷脾蒂組織，手術(shù)步驟簡單規(guī)范，易于推廣。

另外在打開胃大小網(wǎng)膜后，可用紅色導(dǎo)尿管繞過胃體向右上方提拉經(jīng)戳孔穿出固定懸吊可完成良好暴露[14]。食管表面有一層固有的光滑薄膜，可沿此間隙分離到達賁門交接處胃支，在顯露腹段食管2～3 cm后，可將食管與膈肌裂孔分離開來。胃小彎組織內(nèi)包含胃左血管及其分支，類似脾蒂，可稱之為“胃蒂”。分離其上緣的間隙貫通形成隧道，應(yīng)用Endo-GIA直線型切割閉合器通過該隧道一次性離斷“胃蒂”，方便快速，極大地節(jié)省了手術(shù)時間，術(shù)后出血發(fā)生率低。充分顯露使得食管周圍血管的游離更為方便、安全，在腹腔鏡的放大作用下可將斷流的高度提高到10 cm[15]。脾蒂及“胃蒂”一次性離斷的好處顯而易見：這幾個步驟都不需要首先分離結(jié)扎曲張血管，增加了安全性。也縮短了手術(shù)時間。原因如下：①整體離斷脾蒂血管，不用過多分離，避免了不必要及不可控制的出血；②離斷脾蒂之后，脾臟上極操作空間更大、處理更安全；③整體離斷“胃蒂”，避免了依次離斷每支血管的困難，極大地節(jié)省了手術(shù)時間；④離斷“胃蒂”后直接顯露部分食管，使食管周圍層次更清楚，斷流范圍可達10 cm，降低了因斷流不徹底引起再出血的風(fēng)險。

近年來LigaSure逐漸普及，利用其可安全有效地閉合直徑7 cm以下的血管，閉合速度快，產(chǎn)生煙霧少，不容易損傷周圍組織，可達到與縫合結(jié)扎相似的強度，承受3倍的正常收縮壓，高血壓病人也無需擔(dān)憂，對于脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾門血管支及高位食管支可以直接閉合，對于各級分支血管及胃短血管，均可應(yīng)用LigaSure離斷，對于胃壁、脾結(jié)腸韌帶等周圍組織僅產(chǎn)生短時間的熱效應(yīng)，幾乎無損傷或無永久性損傷。本院在處理脾周韌帶及血管時，充分利用了LigaSure整體離斷脾蒂血管，并采用該技術(shù)作脾臟上極操作，避免了依次離斷每支血管的困難，從而減少了手術(shù)時間。我們認為LigaSure在賁門周圍血管離斷術(shù)中應(yīng)用價值較高，可大大提高操作安全性和快捷性，值得推廣使用。

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The technique of laparoscopic splenectomy combined with cardiac peripheral vascular disconnection

GuoHui,ChenJie,SongJinsong.

DepartmentofGeneralSurgery,TianmenFirstPeople'sHospital,Tianmen431700,China

GuoHui,Email:18608666069@163.com

Objective To probe into the modified technique of 1aparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization (LSPD). Methods The pre-ligatured splenic artery was applied to construct the posterior hilus lienis tunnel; the straight-line or swinging endo-GIA stapler was adopted in accordance with the morphology of the hilus lienis to divide the primary splenic pedicle; and the straight-line endo-GIA stapler was utilized to divide the gastric coronary varicose vein plexus with an aim to optimize LSPD for treating portal hypertension and hypersplenism. Results Eighteen patients were successfully operated on. The operation time was 130-350 min, and intraoperative blood loss was 120 to 900 mL. Eleven cases were subjected to selective pericardiac devascularization, 6 to nonselective pericardiac devascularization, and 1 case of short gastric vein torn bleeding was intraoperatively converted to open operation. The drainage tube was removed at 4th-5th day in 12 cases and at 6th-8th day in 6 cases after drainage, respectively. Patients were given postoperative fasting and gastrointestinal decompression for 24-48 h, and at 26-72 h the anus exhausted. During hospitalization and follow-up periods, there were no deaths. Postoperatively, the amount of platelets were suddenly elevated in 2 cases [(670-820)×109/L], and the volume of ascites was 550-800 mL in 7 cases. The suddenly elevated platelets and ascites were improved after symptomatic treatment. No serious complications such as postoperative infection and colon injuries occurred. Incisions healed well. The hospital stay in 18 cases was 8-20 days. One month postoperation, upper gastrointestinal barium meal or gastroscope re-examination displayed mild stomach esophagus varicosity in 8 cases, and moderate gastric and esophageal varices in 5 cases. During a follow-up period of 8 to 24 months, there were no deaths, and no recurrence. Conclusions Optimized LSPD could enhance the success rate of total laparoscopy, reduce amount of intra-operative bleeding and shorten operation time.

Cirrhosis; Laparoscope; Portal hypertension; Splenectomy; Pericardial devascularization

431700 湖北天門，天門市第一人民醫(yī)院普外科

郭輝，Email:18608666069@163.com

R657.3+4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.011

2016-05-15)