龐雪晨

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院, 新鄉(xiāng) 453003)

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醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)移的典范
——杜儒德從英倫到華北的黑熱病研究

龐雪晨

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院, 新鄉(xiāng) 453003)

20世紀(jì)初黑熱病(Kala-azar)在中國(guó)華北肆虐,90%的患者因得不到救治而死亡。該病在20世紀(jì)大規(guī)模流行之前,中外醫(yī)學(xué)典籍中鮮有記載。1900年英國(guó)醫(yī)生利什曼(W. B. Leishman)最早發(fā)現(xiàn)黑熱病原蟲(chóng)后,這種疾病因與為殖民政治服務(wù)的熱帶醫(yī)學(xué)相關(guān),而引致西方醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注,直至20世紀(jì)30年代,才有中國(guó)學(xué)者在蘇皖地區(qū)進(jìn)行黑熱病的調(diào)查研究。文章將根據(jù)1900～1935年西方醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道等材料及加拿大長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)藥傳教史料,以加拿大傳教醫(yī)生杜儒德(Ernest B. Struthers)在中國(guó)華北進(jìn)行的黑熱病臨床研究為例,探討醫(yī)學(xué)知識(shí)的產(chǎn)生以及如何因地制宜地促進(jìn)臨床實(shí)踐、推廣診療方案等問(wèn)題,旨在為規(guī)范當(dāng)今醫(yī)學(xué)知識(shí)的轉(zhuǎn)移提供借鑒。

黑熱病 臨床醫(yī)學(xué) 杜儒德 齊魯醫(yī)刊 博醫(yī)會(huì)報(bào)

黑熱病(Kala-azar)又稱(chēng)內(nèi)臟利什曼病(Visceral Leishmaniasis),是由杜氏利什曼原蟲(chóng)(Leishmanis Donovania)引起、經(jīng)白蛉叮咬傳播的慢性地方性傳染病。杜氏利什曼原蟲(chóng)屬于錐蟲(chóng)科利什曼原蟲(chóng)屬、細(xì)胞內(nèi)寄生的鞭毛蟲(chóng),主要寄生于內(nèi)臟單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng),易引起肝、脾、骨髓及淋巴結(jié)病變,其中以脾臟腫大最為明顯。采用穿刺方法,從黑熱病患者骨髓、脾、肝和淋巴結(jié)內(nèi)可查見(jiàn)利什曼原蟲(chóng)?；颊叨酁閮和颓嗌倌?以長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性脾腫大、消瘦、貧血、白細(xì)胞減少及血清球蛋白增高等為突出表現(xiàn),面部或有色素沉著,出現(xiàn)慢性病容,也常因并發(fā)肺結(jié)核、支氣管炎等其他疾病死亡。

黑熱病在世界范圍內(nèi)流行,分布廣泛。20世紀(jì)初黑熱病在中國(guó)華北肆虐,是山東、豫北地區(qū)最常見(jiàn)的傳染病之一,當(dāng)時(shí)有90%的患者因得不到治療而死亡。該病在20世紀(jì)大規(guī)模流行前,中外醫(yī)學(xué)典籍鮮有記載。1900年英國(guó)醫(yī)生利什曼(W. B. Leishman)最早發(fā)現(xiàn)黑熱病原蟲(chóng)后,這種疾病引起歐美醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注,直至20世紀(jì)二三十年代,才有中國(guó)學(xué)者進(jìn)行黑熱病的調(diào)查研究,1934～1937年南京國(guó)民政府衛(wèi)生署成立蘇北黑熱病調(diào)查組和清江浦黑熱病防治所,對(duì)該病進(jìn)行有組織的防治工作?？谷諔?zhàn)爭(zhēng)時(shí)期,鐘惠瀾、馮蘭洲在北京對(duì)黑熱病的早期診斷和傳播媒介進(jìn)行研究,同時(shí)姚永政、吳征鑒等對(duì)中國(guó)西南的白蛉分布做了系統(tǒng)調(diào)查?？箲?zhàn)后,聯(lián)合國(guó)善后救濟(jì)署及衛(wèi)生署在江蘇、安徽等地開(kāi)展過(guò)一些黑熱病防治工作?？梢?jiàn),國(guó)人自發(fā)或政府官方對(duì)黑熱病的研究、防治活動(dòng)始于20世紀(jì)中前期,且集中于蘇皖地區(qū),而在黑熱病暴發(fā)相對(duì)嚴(yán)重的華北明顯重視介入不夠。中國(guó)1935年之前的黑熱病流行狀況數(shù)據(jù)及地理分布數(shù)據(jù)，大多來(lái)自西方在華教會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例報(bào)告。本文根據(jù)1900～1935年西方醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)雜志《博醫(yī)會(huì)報(bào)》(TheChinaMedicalJournal)*《博醫(yī)會(huì)報(bào)》創(chuàng)始于1887年,由中國(guó)博醫(yī)會(huì)主辦,初名為China Medical Missionary Journal,1907年更名為T(mén)he China Medical Journal,1932年該刊與《中華醫(yī)學(xué)雜志》(National Medical Journal of China)的英文部分合并。創(chuàng)刊初期,以刊發(fā)傳教醫(yī)生撰寫(xiě)論文為主,報(bào)道內(nèi)容多為麻風(fēng)、瘟疫、霍亂、梅毒、痢疾等疾病。在20年代中期至30年代初,華人作者已達(dá)40%以上,發(fā)表北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院各科以及軟骨病、鈣磷代謝、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、瘧疾、血吸蟲(chóng)、斑疹傷寒、黑熱病科學(xué)研成果學(xué)術(shù)論文。該刊是探討中國(guó)近代的傳染型疾病重要的資料。、《齊魯醫(yī)刊》及加拿大長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)藥傳教史料*加拿大聯(lián)合教會(huì)(The United Church of Canada)檔案館整理的關(guān)于“1800—1950在中國(guó)醫(yī)藥傳教”的檔案索引中(General Council Archives Guide to Holdings Related to Medical Missions in China 1800—1950),記錄了加拿大長(zhǎng)老會(huì)傳教醫(yī)生杜儒德及該會(huì)在華北開(kāi)展黑熱病診治的報(bào)告。相關(guān)史料還包括當(dāng)時(shí)在華傳教士醫(yī)護(hù)人員的日記、自傳等。等材料,以加拿大傳教醫(yī)生杜儒德(Ernest B. Struthers, 1886～1977)在華北進(jìn)行的黑熱病臨床研究*1924～1928年杜儒德在《齊魯醫(yī)刊》發(fā)表黑熱病研究報(bào)告5篇：《卡拉阿薩(俗名痞疾)治愈之標(biāo)準(zhǔn)》、《血球素沉淀及佛馬林二試驗(yàn)法對(duì)于卡拉阿薩之診斷(附表)》、《卡拉阿薩(又名黑熱病)之新療法(附表)》、《卡拉阿薩(黑熱病)》、《雜錄：介紹關(guān)于卡拉阿薩之名著》,且分別以英文撰寫(xiě)發(fā)表于《博醫(yī)會(huì)報(bào)》。新中國(guó)初期,王兆俊、吳征鑒、姚永政等寄生蟲(chóng)病學(xué)家在他們的黑熱病防治研究著作中大量引用了杜儒德于20世紀(jì)二三十年代在華北醫(yī)療活動(dòng)中獲得的臨床數(shù)據(jù)。上述核心史料,使本文對(duì)這一時(shí)期杜儒德在華北的黑熱病臨床診治有了整體把握。為例,從知識(shí)轉(zhuǎn)移的視角,探討殖民歷史背景下,醫(yī)學(xué)知識(shí)的生成與轉(zhuǎn)移、醫(yī)療指南的本土化及其推廣等問(wèn)題,旨在對(duì)當(dāng)今醫(yī)學(xué)規(guī)避隨意移植、厘定正確發(fā)展走向提供借鑒。

1 西方醫(yī)學(xué)關(guān)于黑熱病的早期研究

研究表明黑熱病在全球各地的流行歷史至少可追溯至幾百年前。19世紀(jì)中葉,該病肆虐于印度阿薩姆山區(qū),梵語(yǔ)稱(chēng)Kala-azar,因有“black-fever”之意,中譯為“黑熱病”,沿用至今。[1]1899年,英國(guó)寄生蟲(chóng)學(xué)家R. Ross在印度調(diào)查瘧疾病源時(shí),認(rèn)為黑熱病是瘧疾的一種。[2]

1900年,英國(guó)醫(yī)生Leishman、愛(ài)爾蘭醫(yī)生Donovan各自對(duì)印度死于黑熱病者尸檢,均發(fā)現(xiàn)脾臟內(nèi)的小體,后證為原蟲(chóng)；又分別在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》(TheBritishMedicalJournal)上發(fā)表論文說(shuō)明印度錐體蟲(chóng)病的存在[3]和暴發(fā)的可能性[4]；1904年,Ross通報(bào)黑熱病原蟲(chóng)的發(fā)現(xiàn),定名杜氏利什曼蟲(chóng)。[5]同年,Leishman提請(qǐng)注意“脾臟腫大有可能是由寄生蟲(chóng)引起”[6]。也是同一年,Marchand對(duì)比Leishman等人的報(bào)告,確認(rèn)他在一名僑居中國(guó)青島的德國(guó)死亡士兵脾臟、肝臟和骨髓巨噬細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)的小體是利什曼原蟲(chóng),并將此病例發(fā)表于英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》(TheLancet)上,[7]初次證實(shí)中國(guó)有黑熱病存在。隨后,中國(guó)武漢(Kerr,1905)、膠東地區(qū)(Martini,1907; Bassett-Smith,1908,1909)、京津地區(qū)(Aspland,1910,1911)又報(bào)告黑熱病八例,均檢出利什曼原蟲(chóng)。[8]1911年,Cochran收集醫(yī)學(xué)會(huì)議、期刊報(bào)告以及中國(guó)各地教會(huì)醫(yī)院的病例,首次確定中國(guó)黑熱病流行區(qū)為河北、山東、江蘇、安徽、河南。[9]1923年,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院以Young和Hertig為核心組成黑熱病研究團(tuán)(美國(guó)洛克菲勒基金會(huì)資助),采用Cochran的方法校正中國(guó)黑熱病流行區(qū)域,并赴徐州考察該病的傳播途徑,另在京郊發(fā)現(xiàn)犬感染病例。[10,11]1925～1927年,英國(guó)皇家學(xué)會(huì)組成以Patton、Hendle為核心的黑熱病考察團(tuán),在山東進(jìn)行了有關(guān)白蛉方面的調(diào)查,確認(rèn)中華白蛉為該病在中國(guó)的傳播媒介。[12,13]在發(fā)現(xiàn)銻劑為治療黑熱病的特效藥之前,除極個(gè)別可能自愈或經(jīng)脾臟切除術(shù)治愈外,患者大多死亡。[14,15]Di Cristina和Caronia于1915年在意大利首先使用吐酒石有效治療黑熱病。1916年,Caronia在印度臨床試用五價(jià)銻劑Stibenyl治療,可肌注,毒性僅為吐酒石的十分之一,效果較好；1923～1925年,Napier試用五價(jià)銻劑Stibosan和Neostam,患者耐受好,療程顯著縮短；1927年,新發(fā)現(xiàn)五價(jià)銻劑Neostibosan,經(jīng)Napier臨床61例,治愈率93.3%,副作用少,療效好。[16]至此,黑熱病患者終于等來(lái)了讓生命延續(xù)的福音。

匯總20世紀(jì)30年代以前西方醫(yī)學(xué)界關(guān)于黑熱病研究的主要進(jìn)程(詳見(jiàn)表1),可以分析得出若干特征：

其一,20世紀(jì)初,有關(guān)黑熱病的發(fā)現(xiàn)和研究成果主要由英國(guó)做出,這些成果大多見(jiàn)于《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》、《柳葉刀》、《熱帶醫(yī)學(xué)及寄生蟲(chóng)學(xué)年刊》(AnnalsofTropicalMedicineandParasitology)、《寄生蟲(chóng)學(xué)》(TheJournalofParasitology)、《自然》(Nature)等英國(guó)學(xué)術(shù)期刊。從歷史背景看,熱帶醫(yī)學(xué)*熱帶病學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中一門(mén)綜合性邊緣科學(xué)。熱帶病主要是指多見(jiàn)或常見(jiàn)于熱帶或亞熱帶的傳染病和各種寄生蟲(chóng)病。今天的熱帶醫(yī)學(xué)更關(guān)注于第三世界國(guó)家由于“貧窮引起的疾病”,既涉及熱帶和亞熱帶的常見(jiàn)病、多發(fā)病,特別是傳染病和寄生蟲(chóng)病,也包括一般疾病在熱帶的特殊表現(xiàn),與臨床醫(yī)學(xué)其他部門(mén)緊密相連。本身就是19～20世紀(jì)英國(guó)殖民統(tǒng)治的副產(chǎn)品之一?！盁釒пt(yī)學(xué)”的概念,既源自19世紀(jì)英國(guó)在入侵印度、中國(guó)及非洲落后國(guó)家和地區(qū)時(shí)自我保護(hù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，又是維多利亞時(shí)代英國(guó)飽受鼠疫、霍亂、結(jié)核等流行性傳染病威脅后的研究洞察。英國(guó)殖民大臣張伯倫指出,熱帶醫(yī)學(xué)對(duì)帝國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)統(tǒng)治的實(shí)現(xiàn)至關(guān)重要,它是一門(mén)“殖民地科學(xué)”。因而,應(yīng)昆蟲(chóng)學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)、微生物學(xué)等學(xué)科的發(fā)展以及社會(huì)公共衛(wèi)生和殖民統(tǒng)治需要,熱帶醫(yī)學(xué)成為英國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的必修科目。命名利什曼原蟲(chóng)體的Ross就是英國(guó)駐印度殖民醫(yī)生,他曾于1904年揭示蚊子在傳播鳥(niǎo)類(lèi)瘧原蟲(chóng)中的作用,推動(dòng)了熱帶醫(yī)學(xué)的發(fā)展。倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院(1919)、英國(guó)利物浦熱帶病學(xué)院(1899)和《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》、《熱帶醫(yī)學(xué)及寄生蟲(chóng)學(xué)年刊》成為了20世紀(jì)初熱帶醫(yī)學(xué)研究的策源地。

其二,早期黑熱病研究集中于其病原體的發(fā)現(xiàn)、分布和流行病學(xué)分析上,主要由英國(guó)在印度的黑熱病研究會(huì)做出。緊隨利什曼原蟲(chóng)的確認(rèn),1903～1910年間西方醫(yī)學(xué)界接連報(bào)告中國(guó)黑熱病典型病例,20世紀(jì)20年代美國(guó)洛克菲勒基金會(huì)和英國(guó)皇家學(xué)會(huì)分別對(duì)中國(guó)黑熱病進(jìn)行規(guī)模性研究,完成了該病在中國(guó)的分布和流行病學(xué)的基本調(diào)查,揭示該病主要由中華白蛉傳播。1926～1927年,《倫敦皇家學(xué)會(huì)會(huì)議錄B》(ProceedingsoftheRoyalSocietyofLondonSeriesB)輯錄研究報(bào)告[12]*包括中國(guó)黑熱病血清學(xué)研究、黑線倉(cāng)鼠對(duì)中國(guó)黑熱病利什曼原蟲(chóng)的易感性實(shí)驗(yàn)、山東黑熱病調(diào)查報(bào)告、利什曼原蟲(chóng)抗寒性研究、黑線倉(cāng)鼠的三種寄生蟲(chóng)研究、華北白蛉種屬研究、碩大白蛉與利什曼原蟲(chóng)研究、中國(guó)黑熱病傳播實(shí)驗(yàn)研究等。,論證了昆蟲(chóng)為黑熱病傳播的中間宿主的假設(shè),進(jìn)而尋找白蛉增殖季節(jié)與病例暴發(fā)規(guī)律。20世紀(jì)20～30年代,中國(guó)的教會(huì)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校等都著力關(guān)注黑熱病疫情,彼時(shí)該病在中國(guó)的研究已全面并深入地開(kāi)展。

其三,黑熱病研究既關(guān)注病原發(fā)現(xiàn)和病媒控制,又積極探討診斷和治療方法,從1903年發(fā)現(xiàn)病原體,至1915年應(yīng)用銻劑靜脈注射療法,再至1919年中國(guó)進(jìn)入臨床使用,該項(xiàng)活動(dòng)發(fā)展迅速且黑熱病知識(shí)傳播較快。熱帶醫(yī)學(xué)涵蓋臨床診治和預(yù)防兩大分支,與微生物學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)相互促進(jìn),推動(dòng)了多學(xué)科交叉的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。在西方殖民政治和經(jīng)濟(jì)需求背景下,熱帶病研究方興未艾并獲得政府大量經(jīng)費(fèi)投入,這吸引了許多動(dòng)物學(xué)家投身熱帶致病性寄生蟲(chóng)的研究,熱帶病媒介生物學(xué)的分類(lèi)學(xué)、形態(tài)學(xué)和生活史的動(dòng)物學(xué)研究傳統(tǒng),也導(dǎo)引了黑熱病流行病學(xué)研究的異軍突起。與此同時(shí),從脾臟穿刺活檢,切除脾臟,采用輸血、鐵補(bǔ)充劑和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等支持療法[17],到銻劑治療,工作在印度和中國(guó)的英美傳教醫(yī)生力求尋得更為有效的診斷和治療方法。然而,醫(yī)學(xué)史家米切爾·沃伯斯(M. Worboys)在總結(jié)寄生蟲(chóng)學(xué)的早期發(fā)展時(shí)指出,熱帶寄生蟲(chóng)病的研究大多是先揭曉其形態(tài)學(xué)、生活史,然后再解決媒介控制問(wèn)題,而因其“尚處在學(xué)科高度變更且多學(xué)科交叉的生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域前緣”,寄生蟲(chóng)學(xué)研究更偏重于寄生蟲(chóng)本身,而非醫(yī)學(xué)研究的手段。[18]1928年3月,《博醫(yī)會(huì)報(bào)》刊發(fā)題為《未來(lái)的中國(guó)寄生蟲(chóng)學(xué)》(TheFutureforParasitologyinChina)一文,對(duì)20世紀(jì)最初30年的在華黑熱病研究狀況作了如下總結(jié)：“在華工作者在當(dāng)前對(duì)利什曼原蟲(chóng)認(rèn)識(shí)、對(duì)人和實(shí)驗(yàn)室宿主的致病性、最精確的臨床和實(shí)驗(yàn)室感染診斷方法、治療方法,做出了顯著比例的貢獻(xiàn),也相當(dāng)精確地標(biāo)示出了該病的地理分布。而它在人際間傳染的方式,無(wú)論是直接接觸,通過(guò)帶菌者,還是在轉(zhuǎn)主寄生的潛伏期之后,仍未解答。黑熱病在兒童和青少年中的高發(fā)仍需要研究?！盵19]

表1 20世紀(jì)30年代以前西方醫(yī)學(xué)界關(guān)于黑熱病研究的進(jìn)程1)

續(xù)表1

①英國(guó)《自然》雜志刊出英國(guó)醫(yī)學(xué)界權(quán)威R.Ross在泰晤士報(bào)等日?qǐng)?bào)上發(fā)布Patton在臭蟲(chóng)體內(nèi)培養(yǎng)利什曼原蟲(chóng)的進(jìn)展。參見(jiàn)TheEtiologyofKala-azar.Nature,1912,88(2208):555～556。

1) 沒(méi)有標(biāo)注的文獻(xiàn)來(lái)源均在前述出現(xiàn),可閱參考文獻(xiàn)。

2 系統(tǒng)梳理黑熱病診療方法的醫(yī)生

熱帶醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與研究者在當(dāng)?shù)氐拇罅酷t(yī)學(xué)實(shí)踐有著密切關(guān)系,當(dāng)協(xié)和醫(yī)學(xué)院和英國(guó)皇家學(xué)會(huì)集中開(kāi)展中華白蛉分布與黑熱病傳播實(shí)驗(yàn)時(shí),供職于齊魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院(時(shí)為山東基督教聯(lián)合醫(yī)學(xué)院)的加拿大傳教醫(yī)生杜儒德專(zhuān)注于黑熱病治療,將他的診療報(bào)告梳理為“標(biāo)準(zhǔn)”,并根據(jù)新方法、新藥物的開(kāi)發(fā)不斷修正,1924～1928年形成5篇研究報(bào)告,幾乎同時(shí)分別以英文和中文刊發(fā)在《博醫(yī)會(huì)報(bào)》和《齊魯醫(yī)刊》上,逐步系統(tǒng)性地將黑熱病診療指南介紹到中國(guó)。(詳見(jiàn)表2)

表2 1924～1928年杜儒德的黑熱病臨床研究報(bào)告

中國(guó)早期流行型疾病及其應(yīng)對(duì)措施的醫(yī)學(xué)報(bào)告,大多收錄在自1871年開(kāi)始出版的《海關(guān)醫(yī)學(xué)報(bào)告》(MedicalReports)中。在華教會(huì)自1880年向本國(guó)報(bào)道中國(guó)“痞病”,稱(chēng)患者腹內(nèi)硬塊逐漸腫大,無(wú)腹水,無(wú)關(guān)大便,不免死亡[39]。1887年濟(jì)南教會(huì)醫(yī)院報(bào)告,門(mén)診常見(jiàn)一種脾腫大疾病,伴有貧血、消瘦等癥狀,經(jīng)用紅降汞抹擦,內(nèi)服鐵劑,砷劑和奎寧等療法,均無(wú)效果。[40]利什曼原蟲(chóng)為黑熱病致病因被發(fā)現(xiàn)后,在華傳教醫(yī)生除將研究成果發(fā)往歐美醫(yī)學(xué)期刊外,還利用《博醫(yī)會(huì)報(bào)》交流行醫(yī)中積累的疾病特征和治療經(jīng)驗(yàn)。1910年以后的《博醫(yī)會(huì)報(bào)》幾乎每卷中都有關(guān)于寄生蟲(chóng)病的研究文章。據(jù)筆者查閱1904～1928年《博醫(yī)會(huì)報(bào)》中黑熱病的相關(guān)內(nèi)容顯示：(1)自1904年中國(guó)首例黑熱病至1910年,該刊除對(duì)各地的個(gè)案病例報(bào)告外,鮮見(jiàn)有研究性文章；1911年之后不再發(fā)布一地個(gè)別病原體的發(fā)現(xiàn)報(bào)告；1923年Young綜述了該病在中國(guó)的流行區(qū)域報(bào)告[8]。(2)1910～1915年,相關(guān)文章多是以發(fā)熱[41]和肝脾腫大[42,43]等各器官組織病理變化為主題進(jìn)行探討,黑熱病因與瘧疾([42], 252頁(yè))、結(jié)核[44]、痢疾[45,46]、梅毒[47]等發(fā)熱性疾病的鑒別相聯(lián)系而被提及；1923年后則著重該病與血吸蟲(chóng)[48—50]、麻風(fēng)[51]的鑒別。(3)以1920年為界,黑熱病診斷方法前期以病史收集、觸診、穿刺、血液涂片等相結(jié)合的病原檢驗(yàn)為主[52—54]；后期陸續(xù)提出球蛋白沉淀試驗(yàn)(Brahmachari, 1917)、溶血試驗(yàn)(Ray, 1921)、醛凝試驗(yàn)(Napir, 1922)、血球素沉淀試驗(yàn)(謝和平, 1924)、銻試驗(yàn)(Chopra, 1927)等血清試驗(yàn),刊發(fā)了大量有關(guān)試驗(yàn)有效性的數(shù)據(jù)驗(yàn)證的文章。(4)治療方法的探討始見(jiàn)于1916年銻劑的使用,并于1918年轉(zhuǎn)載《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》(Oct.,1916)的兒童治療病例[55]；此后Korns[56]、Bell[57]、Wylie[58]公布銻劑在華臨床試用的效果,他們均反映,因缺乏對(duì)銻劑毒性、副作用的了解,不易掌控劑量和療程,療效并不理想,因而尋求一種療效較高又安全的藥物便成為研究焦點(diǎn)*1918年1月,John H. Korns 報(bào)告北京協(xié)和使用吐酒石治療黑熱病的11個(gè)病例,效果不穩(wěn)定,易引起并發(fā)癥。1921年11月,Korns通過(guò)銻劑對(duì)家兔的毒性試驗(yàn),明確了長(zhǎng)期使用銻劑治療黑熱病的潛在危險(xiǎn),須在安全值下限短期大劑量投用。參見(jiàn)Korns J H. Toxicity of Antimony in Rabbits. The China Medical Journal, 1921, 35(6): 564～566。。1924～1928年,該刊除跟進(jìn)轉(zhuǎn)載《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》、《熱帶醫(yī)學(xué)及寄生蟲(chóng)學(xué)年刊》的藥物臨床報(bào)告外,在中國(guó)臨床應(yīng)用方面主要刊登了杜儒德使用酒石酸銻劑、有機(jī)銻劑(Neostam、Stibosan、Antimosan)的療效報(bào)告和臨床方案。由此可見(jiàn),專(zhuān)門(mén)疾病知識(shí)大多起于零散的、細(xì)碎的討論,甚至是借鑒其他疾病的病理研究,或是在有趣的機(jī)遇中獲得,然而歷經(jīng)長(zhǎng)期的前人摸索的各種相關(guān)議題,最終必須歸納為具有一定普適性規(guī)范的臨床指南。杜儒德即是對(duì)黑熱病既往研究進(jìn)行系統(tǒng)梳理并將其引入中國(guó)的先驅(qū)者之一。

杜儒德,加拿大人,1912年畢業(yè)于多倫多大學(xué),獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。1913年2月,通過(guò)倫敦傳道會(huì)抵達(dá)香港愛(ài)麗絲紀(jì)念醫(yī)院,成為海外傳教醫(yī)生,開(kāi)始接觸到被各種病痛和習(xí)俗困擾束縛的中國(guó)病患。1913年9月,接任香港大學(xué)馬禮遜堂學(xué)監(jiān)。1915年受加拿大長(zhǎng)老會(huì)委派前往河南,1916年作為醫(yī)療力量同中國(guó)勞工一起赴法援戰(zhàn)。1919年回到中國(guó),在山東基督教聯(lián)合醫(yī)學(xué)院從事熱帶醫(yī)學(xué)和寄生蟲(chóng)病特別是黑熱病的教學(xué)研究工作。1935年任齊魯大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科黑熱病和其他寄生蟲(chóng)病主任,后多次出任院長(zhǎng),直至1949年離開(kāi)中國(guó)。1942～1949年,在中國(guó)社會(huì)最為動(dòng)蕩的時(shí)期,他帶領(lǐng)71名學(xué)生和29名教職員工轉(zhuǎn)遷成都、福州完成教學(xué)科研任務(wù)。[59]

據(jù)Young所撰《黑熱病在中國(guó)》(Kala-azarinChina)中引用的傳教醫(yī)生臨床數(shù)據(jù)來(lái)看,杜儒德最遲從1919年開(kāi)始從事該病臨床工作,于1925年取得倫敦?zé)釒пt(yī)學(xué)學(xué)院文憑。([8], 809頁(yè))史如松、張大慶指出,19世紀(jì)傳教醫(yī)生在中國(guó)的醫(yī)學(xué)研究偶然性較大,主題比較分散,同一研究者對(duì)同一問(wèn)題的研究也很少有持續(xù)性。[60]然而從1919～1949年杜儒德從未偏離黑熱病臨床診療研究并取得了較多成績(jī)。這與他的機(jī)遇、個(gè)人興趣、研究資源都有著深刻的關(guān)系。被Young稱(chēng)為中國(guó)首位也是最全面的黑熱病流行病學(xué)報(bào)告者Cochran([8], 798頁(yè)),受到倫敦?zé)釒пt(yī)學(xué)學(xué)院的重視及經(jīng)費(fèi)資助,使他得以自1919年在齊魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行黑熱病研究,1922年任院長(zhǎng)。[61]換言之,杜儒德在齊魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的黑熱病研究是倫敦?zé)釒пt(yī)學(xué)學(xué)院Cochran項(xiàng)目的繼承和延伸。1923年2月,杜儒德在博醫(yī)會(huì)研究委員會(huì)會(huì)議(1920～1923)上,宣讀了他的論文《黑熱病診斷中的血球素沉淀試驗(yàn)和醛凝試驗(yàn)》(TheGlobulinPrecipitationandFormol-gelTestsintheDiagnosisofKala-azar)*據(jù)1923年3～4月《博醫(yī)會(huì)報(bào)》所登會(huì)議記錄,黑熱病研究議題部分僅有Young和杜儒德。[62],同年11月又于博醫(yī)會(huì)山東分會(huì)宣讀《黑熱病治愈標(biāo)準(zhǔn)》(Kala-azar:CriterionofCure)[31],兩文于1924年3月見(jiàn)刊。另有英國(guó)Burroughs Wellcome([33], 22頁(yè))、德國(guó)Bayer[63]等醫(yī)藥公司與齊魯大學(xué)多年合作,向杜儒德提供有機(jī)銻藥物。此外,他初到中國(guó)時(shí)曾目睹許多深受流行病之害的病患,或是他致力于黑熱病研究的情感動(dòng)機(jī)。

對(duì)清末民初的中國(guó)而言,西醫(yī)完全是舶來(lái)品,教會(huì)醫(yī)院及傳教醫(yī)生成為當(dāng)時(shí)中國(guó)西醫(yī)學(xué)術(shù)及輿論的舵手,西方學(xué)術(shù)刊物以及教會(huì)在中國(guó)辦的英文刊物成為中國(guó)西醫(yī)學(xué)界學(xué)術(shù)交流的平臺(tái)。隨著中國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校的崛起,早期中文醫(yī)學(xué)期刊得到了極大豐富,盡管它們的作用更趨向于開(kāi)啟民智、普及醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí),但其辦刊宗旨大多以傳播和研究醫(yī)學(xué)、期望更多中國(guó)醫(yī)者的成長(zhǎng)和裨益國(guó)內(nèi)匱乏的醫(yī)療服務(wù)需求為己任?！洱R魯醫(yī)刊》為齊魯大學(xué)醫(yī)科主辦的中文醫(yī)學(xué)期刊,主編孟合理(M. Lonsdale)畢業(yè)于英國(guó)愛(ài)丁堡醫(yī)科大學(xué),由倫敦傳道會(huì)派至中國(guó),他與杜儒德以《齊魯醫(yī)刊》為載體,將英國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)中關(guān)于黑熱病最實(shí)用的診療知識(shí)在中國(guó)廣為傳播。

此前國(guó)內(nèi)中醫(yī)對(duì)黑熱病病征并非沒(méi)有探討。查閱歷代中醫(yī)典籍,以脾臟腫大為主要癥狀、將腹內(nèi)有塊的疾病皆歸入癥、瘕、積、聚等門(mén)類(lèi)中,稱(chēng)肥氣或肝積。對(duì)照黑熱病流行區(qū),清光緒年間江蘇淮陰高映清所撰《乳石山房醫(yī)案》中的病例,為中醫(yī)著作中關(guān)于“黑熱病”的最詳實(shí)記載：

古有五積之名,近來(lái)每多肥氣,皆由傳染而成,實(shí)與五積有間。

年來(lái)疫痞流行,自古方書(shū)無(wú)有論及。良由肝脾克賊所致,患斯疾者痞居左首為多,重必齦爛,劇則腹大,每多壞癥。

據(jù)上述文獻(xiàn)所載,患者來(lái)自蘇皖,主要癥狀是腹內(nèi)左脅下有痞塊、發(fā)熱、齒齦腐爛,有時(shí)發(fā)生鼻衄、腹瀉或下肢浮腫,治療不見(jiàn)效,多死亡。高映清認(rèn)識(shí)到該病的傳染性,稱(chēng)“疫痞”。高映清醫(yī)案成于光緒中年(1885～1895),那么1875年前后蘇皖一帶或有黑熱病流行。[64]

20世紀(jì)初的中文醫(yī)學(xué)期刊中,也有一些基于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的治療“痞病”的研究成果,論點(diǎn)以益氣補(bǔ)虛、固表除熱、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀為主。1924年始,杜儒德用中文在《齊魯醫(yī)刊》發(fā)表有關(guān)黑熱病研究的文章,持續(xù)向中國(guó)推介黑熱病診療的方法和最新進(jìn)展。1927年,《自然界》摘發(fā)Patton和Hindle在《倫敦皇家學(xué)會(huì)會(huì)議錄B》上發(fā)表的題為“利什曼原蟲(chóng)在中華白蛉和司氏白蛉體內(nèi)的發(fā)育”(TheDevelopmentofChineseLeishmaniainPhlebotomusMajorvar.ChinensisandP.Sergentivar)的論文*1915年,清華學(xué)校校醫(yī)布樂(lè)題曾發(fā)表《中國(guó)白蛉與疾病之關(guān)系》一文,主論白蛉與三日瘧傳染研究,當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)外尚未探討中華白蛉為黑熱病的主要傳播媒介,文中也未提出以脾臟腫大為主癥的病例。,其中寫(xiě)道：“中國(guó)的痞病病源微生物為利什曼鞭毛蟲(chóng),在中華白蛉食道中生長(zhǎng),六日后移入咽及頰腔,另有寄生于司氏白蛉食道中部”[65]。據(jù)可查到的文獻(xiàn),這是除杜儒德之外,西方研究者關(guān)于黑熱病的相關(guān)研究在中國(guó)較早地譯為中文的表述。同年,《協(xié)醫(yī)校刊》登載1923～1927年協(xié)和黑熱病研究團(tuán)內(nèi)科教授Young的照片,另配有研究室、培養(yǎng)室內(nèi)部狀況的照片,還發(fā)布了徐州小兒患者的照片,然而對(duì)研究進(jìn)展等內(nèi)容卻沒(méi)有更多介紹。[66]1929年前后,中文醫(yī)學(xué)期刊刊出一批介紹黑熱病診療方法的文章,如汪元臣的《卡拉阿差及“新斯銻波霜”》(《醫(yī)藥學(xué)》),張紀(jì)成的《卡拉阿差之新療法》(《天德醫(yī)療新報(bào)》)。南通大學(xué)醫(yī)科陳安智的《從甚若蛇虺之毒多于梅毒之毒的痞病上kala azar談到醫(yī)學(xué)落后的中國(guó)》(《醫(yī)藥評(píng)論》)一文,在簡(jiǎn)述中國(guó)黑熱病疫情嚴(yán)峻、病理變化及診治方法后,又檢討了國(guó)人西醫(yī)研究萎靡、診療水平難與教會(huì)醫(yī)院相比的現(xiàn)狀。[67]創(chuàng)刊于1915年,在中外醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流中起到推動(dòng)作用的《中華醫(yī)學(xué)雜志》,遲至1932年才刊載齊魯大學(xué)編譯的《卡拉阿薩之血清佛馬林診斷法》,這可能與中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)博醫(yī)會(huì)合并,該刊中文部和《齊魯醫(yī)刊》合作不無(wú)關(guān)系?？v覽中文醫(yī)學(xué)期刊內(nèi)容所反應(yīng)出的黑熱病研究遲滯,從一個(gè)側(cè)面也反襯出杜儒德通過(guò)《齊魯醫(yī)刊》用中文持續(xù)向中國(guó)通報(bào)黑熱病診療研究所作的貢獻(xiàn)。

3 杜儒德在中國(guó)的黑熱病診治研究

杜儒德是眾多西方傳教醫(yī)生中的一個(gè)典型,30多年來(lái)在華行醫(yī)、傳醫(yī)、研醫(yī),用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S,堅(jiān)持觀察黑熱病患者,總結(jié)發(fā)病規(guī)律,探索不同藥物的療效,借鑒他人經(jīng)驗(yàn)的同時(shí),尋求適合于中國(guó)本土病人的診療方法。他亦因較早在西方醫(yī)學(xué)界發(fā)表黑熱病臨床研究而破格撰稿美國(guó)《西氏內(nèi)科學(xué)》(CecilTextbookofMedicine)中黑熱病專(zhuān)章,概述該病的歷史、發(fā)病率、病源、診斷和治療方法。

首先,杜儒德結(jié)合中國(guó)本土實(shí)際引入并改進(jìn)了黑熱病診療方案。1913～1915年酒石酸鹽的療效在世界各地的臨床應(yīng)用中獲得證實(shí)*意大利Di Cristina與Caronia兩人試用于病原相同之黑熱病。Rogers在印度做同樣嘗試,這種療法風(fēng)行印度。Muir, Knowles, Mackie, Brahmachari, Ghosh, Jackson, Kundu均有成功報(bào)告。,一些印度殖民醫(yī)院不僅在住院病人中大規(guī)模使用酒石酸鹽療法,甚至用于門(mén)診注射。1918年印度加爾各答英國(guó)皇家熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院醫(yī)生E. Muir出版了第一本關(guān)于黑熱病的手冊(cè)(Kala-azar;itsDiagnosisandTreatment),詳述了酒石酸銻鉀療法。1923年杜儒德在《博醫(yī)會(huì)報(bào)》“讀者來(lái)信”中強(qiáng)調(diào)Muir與Napier已聯(lián)名對(duì)該手冊(cè)進(jìn)行了修訂再版,書(shū)中豐富了新的診療知識(shí),為臨床所用。[68]1924年他在《卡拉阿薩治愈之標(biāo)準(zhǔn)》中說(shuō)明自己在臨床診治中采用了Muir倡導(dǎo)的方法,同時(shí)借鑒醫(yī)學(xué)界其他研究成果,如參考Ross《傳染病屢施藥法之大綱》書(shū)中關(guān)于梅毒和其他寄生蟲(chóng)病的治療經(jīng)驗(yàn),依據(jù)小劑量且持續(xù)用藥的治療理念,推算出酒石酸銻劑在中國(guó)黑熱病治療中的投用標(biāo)準(zhǔn),即選用1%酒石酸銻鉀,僅用理論投藥劑量的1/3,隔日一次,再據(jù)患者臨床反應(yīng)逐漸加量。[32]1927年,他跟進(jìn)Napier所做的“五價(jià)有機(jī)銻與酒石酸銻鉀耐受性、副作用及臨床效果的比較研究”,鑒于有機(jī)銻毒性較小,注射次數(shù)少(與酒石酸銻鉀注射次數(shù)相比為12∶30),對(duì)酒石酸銻鉀有抗藥性的患者注射療效顯著,無(wú)咳嗽、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng),將有機(jī)銻新療法引入到中國(guó)黑熱病臨床治療中,“在齊魯大學(xué)醫(yī)院用此藥治療七病案,其中痊愈者五案,半痊愈一案,死亡者一案”。[34]1928年,當(dāng)他確認(rèn)臨床效果后,才將Napier的KalaAzar:AHandbookforStudentsandPractitioners(杜譯：《卡拉阿薩詳論》)介紹給中國(guó)醫(yī)學(xué)界,指出有機(jī)銻療法的優(yōu)點(diǎn)、肝脾穿刺診斷的必要性及銻化合物血清試驗(yàn)新法等要點(diǎn)。[38]

將西方黑熱病診療研究成果引入到中國(guó)臨床實(shí)踐的同時(shí),杜儒德?lián)?shí)調(diào)整、改進(jìn)診療方案,遵從了醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以實(shí)際應(yīng)用為導(dǎo)向開(kāi)展臨床實(shí)踐的理念。在臨床使用過(guò)程中,他發(fā)現(xiàn)銻劑的副作用與劑量成正相關(guān),因此沒(méi)有盲目追隨既定療法,而是采用小劑量注射,從而有效降低了藥劑的毒副作用。他將文獻(xiàn)中的患者基本情況、體格變化、血象變化、用藥劑量和療程、不良反應(yīng)、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等所有數(shù)據(jù)搜集起來(lái),對(duì)照中國(guó)患者的病情綜合評(píng)價(jià)后再確定自己的診療方案,并在臨床實(shí)踐中反復(fù)運(yùn)用這種數(shù)據(jù)分析的循證方法,為成人、兒童和處于不同階段的患者制定個(gè)性化的治療方案。*據(jù)杜儒德發(fā)表于《齊魯醫(yī)刊》的文章《血球素沉淀及佛馬林二試驗(yàn)法對(duì)于卡拉阿薩之診斷(附表)》,《卡拉阿薩(又名黑熱病)之新療法(附表)》,及王兆俊于1950年編著出版的《黑熱病》一書(shū)中所引用的杜儒德臨床數(shù)據(jù)綜述。他詳盡地記錄患者病程,忠于疾病發(fā)生的自然規(guī)律,十分關(guān)注患者用藥后的反應(yīng)和發(fā)展。有機(jī)銻劑的毒性雖輕,但仍有嘔吐、腹瀉、皮疹、肝炎等不良反應(yīng),而據(jù)他的臨床經(jīng)驗(yàn),以上反應(yīng)如在治療末期出現(xiàn),則是治愈的指征[33]。三種有機(jī)銻劑Neostam、Stibosan、Antimosan中的Stibosan可用于常規(guī)治療([36], 755頁(yè))。Antimosan毒性最弱且可與其他藥物聯(lián)合使用,用其治療中晚期或體弱幼兒患者時(shí),伴有持續(xù)發(fā)熱,痊愈較慢,但他認(rèn)為對(duì)治療以保全生命為底線的危重患者,Antimosan是降低副作用獲得較好療效的最佳方案。([34], 73頁(yè))

在動(dòng)蕩、閉塞、多災(zāi)多病的20世紀(jì)上半葉,少量進(jìn)口和攜帶入境的藥品很難治愈龐大的中國(guó)患者群,“實(shí)際”一詞便包含了更多的意蘊(yùn),即依據(jù)社會(huì)時(shí)局、藥物成本、患者數(shù)量和特點(diǎn)對(duì)照選擇治療方案。據(jù)調(diào)查,山東濰縣一個(gè)4000人口的鄉(xiāng)鎮(zhèn),25%的家庭患有黑熱病。[69]另?yè)?jù)齊魯大學(xué)醫(yī)院病案,1920～1926年經(jīng)該院收治黑熱病301例；[70]1927～1937年該院篩查10000名兒童患者中黑熱病達(dá)428例,占兒科住院總?cè)藬?shù)的20%。[71]鄉(xiāng)村中便流行一種集眾患之力抽簽送一人就醫(yī)的習(xí)俗。杜儒德?lián)肃l(xiāng)村病敗的實(shí)際,申明有機(jī)銻療法的缺點(diǎn)為“價(jià)值較昂”([34], 66頁(yè)),并再述酒石酸銻鉀治療舊法,“以便無(wú)力付新藥之值之病人亦得沾治愈之惠” ([38], 212頁(yè))。另一方面藥物緊俏和病患激增的鮮明對(duì)比,也指向著必須據(jù)患者意愿選擇最適合的診療方案。

第二,杜儒德致力于準(zhǔn)確安全的臨床診斷和評(píng)估方法。方便、安全、無(wú)創(chuàng)的疾病診斷和療效評(píng)估理念,在醫(yī)學(xué)影像學(xué)并不發(fā)達(dá)、醫(yī)療技術(shù)落后、環(huán)境設(shè)備消毒不嚴(yán)格的近代中國(guó)醫(yī)院中很難實(shí)現(xiàn)。黑熱病發(fā)病早期和治療臨近終期,患者無(wú)明顯病征,很容易誤診或與傷寒、瘧疾等其他疾病相混。病原診斷上,因脾臟組織網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞豐富,適于杜氏利什曼原蟲(chóng)寄生,脾臟穿刺液中檢出率高達(dá)90.6%～99.3%[72]；血清試驗(yàn)診斷中僅有“血球素沉淀試驗(yàn)”和“醛凝試驗(yàn)”得到認(rèn)可。即使脾臟穿刺極易因不當(dāng)操作引起內(nèi)出血,杜儒德仍堅(jiān)持Napier“治療前必須明確診斷”的原則([37], 933頁(yè)),強(qiáng)調(diào)穿刺液活檢病原體的重要性。

在鑒別診斷方面,杜儒德認(rèn)為可先對(duì)疑似患者施以血球素沉淀(紅細(xì)胞沉降率)和醛凝試驗(yàn),初步排除兩種試驗(yàn)均為陰性者。他在1924年公布的141例黑熱病血清檢驗(yàn)結(jié)果,即血球素沉淀試驗(yàn)中92.9%呈陽(yáng)性,醛凝試驗(yàn)中98%呈陽(yáng)性,論證了兩種檢驗(yàn)方法在診斷確診中的價(jià)值。對(duì)照組試驗(yàn),66名非黑熱病患者,均為陰性,獲得了反證。([30], 75頁(yè))*陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)于球蛋白過(guò)高者,并非是某些疾病的特異性診斷試驗(yàn)。參見(jiàn)Wise C.R., Gutman A.B., Formol-gel Reaction; Convenient Preliminary Test for Hyperglobulinemia. American Journal of the Medical Sciences, 1937, 194(2): 263。他另?yè)?jù)前人及個(gè)人診治經(jīng)驗(yàn)指出,許多脾腫患者實(shí)際上是患有慢性骨髓性白血病、菌原性心內(nèi)膜炎、慢性瘧疾、梅毒、脾性貧血或特發(fā)性門(mén)脈高壓癥,他強(qiáng)調(diào)必須考慮黑熱病與其他病征相似的情況,尤以醛凝試驗(yàn)對(duì)血吸蟲(chóng)病也發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)為例*血吸蟲(chóng)病患者的血清醛凝試驗(yàn)也常呈陽(yáng)性,但因此病當(dāng)時(shí)未在華北發(fā)生,杜儒德認(rèn)為在黑熱病高發(fā)區(qū)可減少對(duì)血吸蟲(chóng)病的顧慮。,診斷中對(duì)高度疑似者必須依據(jù)脾臟穿刺來(lái)確診。([35], 171頁(yè))

在療效評(píng)估方面,1924年杜儒德借鑒Napier、Ross等研究成果結(jié)合臨床指出“卡拉阿薩治愈之標(biāo)準(zhǔn)”：

除吸取其脾髓不能培養(yǎng)出致病之原蟲(chóng)或?yàn)榇_證外而實(shí)無(wú)他法。血球素沉淀及佛馬林二試驗(yàn)法對(duì)于指明此病痊可非為可恃,以吾齊魯之經(jīng)驗(yàn)論,其證據(jù)之最滿意者有四。(一)周身安寧及體重日見(jiàn)進(jìn)步。(二)體溫恢復(fù)至常度已歷一月至六星期之久。(三)脾之體積縮小。(四)白血球及血紅素增多。然須知療治之期限須長(zhǎng)過(guò)三至五閱月。([32], 70頁(yè))

Napier不贊同因脾臟穿刺的危險(xiǎn)性而求他法,稱(chēng)“他在印度施行脾臟穿刺法7000次,從未有何意外。只要患者不是出血性素質(zhì)、出凝血時(shí)間正常、脾臟不太柔軟、操作技術(shù)熟練且謹(jǐn)慎從事,多能獲得圓滿結(jié)果?！盵73]杜儒德早期以脾臟穿刺液檢查作為治愈標(biāo)準(zhǔn),因常“須刺三四次始可發(fā)現(xiàn)該寄生物” ([35], 171頁(yè)),一般診所難以精準(zhǔn)控制,出于減少患者損傷的考慮,隨著對(duì)檢驗(yàn)方法的反復(fù)求證和新型有機(jī)銻血清試驗(yàn)的應(yīng)用,療效評(píng)估時(shí)不再穿刺,但病人治愈期后“必于第一、第三及第六個(gè)月之終前來(lái)復(fù)診,此為病人痊愈之唯一方法,且可使病者于必要時(shí)早受治療之機(jī)會(huì)”([35], 174頁(yè))。

杜儒德指出黑熱病臨床診斷和療效評(píng)估的一般路徑：通過(guò)問(wèn)診癥狀、確認(rèn)發(fā)病地、體格檢查、捫脾檢查、血清試驗(yàn)、穿刺活檢等一系列的鑒別方法,辨證組合最終形成較為準(zhǔn)確、安全、盡可能降低創(chuàng)傷和危險(xiǎn)的臨床診斷和療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

第三,杜儒德在回答不同銻劑療法對(duì)體征變化、病程時(shí)間、患者痊愈或復(fù)發(fā)可能性等影響問(wèn)題時(shí),統(tǒng)計(jì)分析了大量既往臨床數(shù)據(jù),進(jìn)而得出科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)后判斷,這是符合當(dāng)今“循證醫(yī)學(xué)”原則的?！邦A(yù)后”既不是對(duì)疾病自然發(fā)生史的預(yù)測(cè),也不是對(duì)預(yù)后的終點(diǎn)存活或死亡的描述和分析,它意味著對(duì)疾病未來(lái)變化的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局的判斷。

黑熱病自然死亡率為95%,使用有機(jī)銻劑后能將死亡率降至5%([38], 212頁(yè))。杜儒德起初采用鉀、銻、酯混合的強(qiáng)毒性藥物治療患者,雖然療程長(zhǎng)達(dá)8個(gè)月,但治愈率達(dá)80%；他又試驗(yàn)了幾種有機(jī)銻新藥,發(fā)現(xiàn)無(wú)論從哪一病程階段介入,最終治愈率均有望達(dá)到80%～95%,療程減少到3周。[74]如不治療該病晚期多會(huì)因并發(fā)癥致死,他通過(guò)《田家半月報(bào)》提醒百姓如發(fā)現(xiàn)“身上發(fā)燒,肚里生硬塊,像發(fā)瘧疾差不多,病拖延到兩年或三年”需及時(shí)就醫(yī),早期治愈率高。[75]1927年,杜儒德思考注射酒石酸銻劑有14.4%致死的原因,排除晚期就醫(yī)和有嚴(yán)重并發(fā)癥患者,治療7天后患者多因并發(fā)肺炎、活動(dòng)性肺結(jié)核等呼吸道疾病死亡,他認(rèn)為需在療程中根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整藥物投用劑量,確保患者遠(yuǎn)離呼吸道疾病傳染源。[34]“治療黑熱病患者在印度的經(jīng)驗(yàn),每個(gè)細(xì)節(jié)針對(duì)中國(guó)患者都有所不同”,“如對(duì)中國(guó)患者應(yīng)小劑量用藥、Neostam較印度罕有并發(fā)癥”,([37], 933頁(yè))持續(xù)記錄患者注射不同銻劑易發(fā)生的不良反應(yīng)和百分率,指導(dǎo)用藥劑量就顯得尤為重要。該病初期臨床研究中缺少預(yù)后數(shù)據(jù),他通過(guò)寄函隨訪跟蹤患者情況一年以上*1924年杜儒德公開(kāi)其黑熱病診治方法時(shí),他所在的齊大醫(yī)學(xué)院已使用穿刺活檢確診,注射1%酒石酸銻鈉,療程3～5個(gè)月,出院前以血清試驗(yàn)配合觀察,通過(guò)寄函跟蹤治愈病例40人,2～24月未復(fù)發(fā)37人,發(fā)熱返院3人；1922年1月～1923年11月治療100人,痊愈60人,未愈好轉(zhuǎn)18人,去世21人(多為晚期介入病例)。([32], 64頁(yè)),要求患者愈后來(lái)院復(fù)診,以此預(yù)防復(fù)發(fā)。([35], 174頁(yè))

盡管在近代中國(guó)落后的醫(yī)療條件下,很難做到檢驗(yàn)設(shè)備齊全、早期詳盡診斷等,但杜儒德在臨床診療中得到的大量資料,不僅為他修正診療方案提供了科學(xué)依據(jù),也為新中國(guó)大規(guī)模開(kāi)展黑熱病防治工作提供數(shù)據(jù)支持,架起了新一輪從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究到臨床轉(zhuǎn)化的橋梁。1932年,Scott在《黑熱病兒童診療方案研究》(TheTreatmentofKalaAzarinChildren)中,感謝杜儒德研究提供了他在1924年收集的臨床數(shù)據(jù)和獲得藥物Neostibosan的途徑。[76]1956年王兆俊、吳征鑒基于國(guó)內(nèi)外自20世紀(jì)初開(kāi)始的黑熱病研究文獻(xiàn),尤其大量引用了杜儒德積累的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn),編寫(xiě)了《黑熱病學(xué)》一書(shū),用于培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)防治人員及指導(dǎo)防治科研工作。國(guó)內(nèi)選用并規(guī)模自產(chǎn)的葡萄糖酸銻鈉制劑,正是出自杜儒德1937年臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告中對(duì)黑熱病有迅速治愈效能、毒性較低的葡萄糖酸銻鈉制劑Solustibosan。[77]

杜儒德認(rèn)識(shí)到人口體質(zhì)、人種類(lèi)型、病例個(gè)案的特異性以及患者意愿等因素,常會(huì)導(dǎo)致臨床用藥時(shí)患者耐受性、不良反應(yīng)頻次、預(yù)后概率有所差別,因而他以嚴(yán)格科學(xué)的檢驗(yàn)、隨訪數(shù)據(jù)評(píng)估療效,再對(duì)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行修正,形成經(jīng)過(guò)循證轉(zhuǎn)化的臨床診療指南,同時(shí)正是由于他嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究態(tài)度,使得他的研究成果具有較高的信度價(jià)值,被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛引用,促進(jìn)了黑熱病國(guó)際診療指南在中國(guó)臨床應(yīng)用研究中進(jìn)一步發(fā)展。

4 黑熱病臨床經(jīng)驗(yàn)在豫北的推廣

杜儒德所在的齊魯大學(xué)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院,前身為1909年英國(guó)浸禮會(huì)和歐美長(zhǎng)老會(huì)在濟(jì)南合辦的共和醫(yī)道學(xué)院,醫(yī)學(xué)教學(xué)樓內(nèi)除教室以外,還有組織胚胎、藥物化學(xué)、生理化學(xué)、臨床病理四個(gè)實(shí)驗(yàn)室,從北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院和南京金陵大學(xué)醫(yī)科充實(shí)師資,具有相當(dāng)實(shí)力。1913年英國(guó)浸禮會(huì)派外科醫(yī)生來(lái)濟(jì)南,興建附屬共保醫(yī)院。1917年,齊魯大學(xué)成立,共和醫(yī)道學(xué)院改稱(chēng)齊魯大學(xué)醫(yī)科。1924年,該校在加拿大立案,具有學(xué)位授予權(quán),醫(yī)科可授予加拿大“醫(yī)學(xué)博士”學(xué)位,1925年更名為齊魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院。加拿大長(zhǎng)老會(huì)和齊魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院有著一衣帶水的密切關(guān)系,是最早聯(lián)合開(kāi)辦齊魯大學(xué)的14個(gè)教會(huì)團(tuán)體之一,并在經(jīng)費(fèi)和人力兩方面深入學(xué)校的運(yùn)轉(zhuǎn)管理工作,1917年教會(huì)調(diào)派豫北差會(huì)的博濟(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)羅維靈(W. McClure, 1855—？)參與建設(shè)、擔(dān)任醫(yī)科教授。杜儒德首先是作為教會(huì)的傳教醫(yī)生被派往豫北工作,其后至齊魯從事科研,他的研究報(bào)告至今被保存在加拿大聯(lián)合教會(huì)檔案館中,彼時(shí)他的研究成果通過(guò)自身學(xué)術(shù)影響力、教會(huì)的組織系統(tǒng)以及教育與人才輸送的知識(shí)轉(zhuǎn)移通道,即時(shí)推廣到了豫北教會(huì)醫(yī)院的黑熱病臨床治療中。

在封閉、落后、貧窮、戰(zhàn)亂的近代河南,黑熱病的疫情尤盛,成為豫北教會(huì)醫(yī)院最常見(jiàn)的病例之一。豫北教會(huì)醫(yī)院的羅威靈和科玉貞(J. I. Dow, 1870～1927)被認(rèn)為是最早在豫北探索黑熱病診治方案的醫(yī)生。1927年《博醫(yī)會(huì)報(bào)》刊發(fā)訃告稱(chēng)：加籍女醫(yī)生科玉貞在豫北黑熱病治療領(lǐng)域做出了重要貢獻(xiàn)。[78]加拿大學(xué)者顧求知(Margo S. Gewurtz)指出科玉貞專(zhuān)注于臨床應(yīng)用和護(hù)理實(shí)踐,但成就幾乎不為人所知,或許是出于她對(duì)福音傳教事業(yè)核心價(jià)值的理解，或許因過(guò)度操勞無(wú)暇顧及,她沒(méi)有公開(kāi)發(fā)表過(guò)任何成果。[79]與之相比,杜儒德注重綜合診療實(shí)踐研究,并將經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床驗(yàn)證診療指南推廣至疫病高發(fā)且醫(yī)療技術(shù)落后的地區(qū),讓更多的病患從他的研究成果中獲益。

1928年,在加拿大經(jīng)濟(jì)蕭條、教會(huì)醫(yī)院資金掣肘、中國(guó)軍閥割據(jù)嚴(yán)峻的情勢(shì)下,豫北教會(huì)醫(yī)院仍然堅(jiān)持收治貧窮的黑熱病患者：

幾天前,三個(gè)黑熱病患者來(lái)就診。一個(gè)能付起醫(yī)療費(fèi),另兩個(gè)僅有一兩美元,而整個(gè)療程10次,需醫(yī)療費(fèi)15美元……其中一個(gè)為看病跑了90英里……幾乎每天都有營(yíng)養(yǎng)不良、吃不飽飯的病人,對(duì)他們來(lái)說(shuō),往他們粗劣的食物里加入一點(diǎn)濃縮魚(yú)肝油是必需的,但那一瓶的價(jià)錢(qián)比一個(gè)家庭父親一周掙的工資還高。[80]

豫北安陽(yáng)醫(yī)院加籍護(hù)士彭純修(L. C. Preston, 1891～1959)認(rèn)為,沒(méi)有比患有黑熱病的兒童更需要獲得良好的護(hù)理了,她這樣描述兒童的療程：

讓孩子們每周集中3次,排隊(duì)問(wèn)診、測(cè)量體重并接受靜脈點(diǎn)滴注射。你會(huì)發(fā)現(xiàn),堅(jiān)持治療的病人出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)的跡象：膚色改善,雙腿胖起來(lái),腹部也漸漸正?！瓗啄旰罂祻?fù)的患者回到醫(yī)院表示他們的感激之情。[81]

抗戰(zhàn)勝利后,戰(zhàn)時(shí)撤離的加籍醫(yī)生重新回到豫北惠民醫(yī)院,看到當(dāng)?shù)睾跓岵〉脑\療,“每天處理190名病人,用藥劑量?jī)H為正常的一半或更少,療程拖至25～30天”[82],已不再?lài)?yán)格依據(jù)當(dāng)初根據(jù)科學(xué)臨床試驗(yàn)形成的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,并將此作為本土堅(jiān)守醫(yī)生的失職行為。然而從醫(yī)學(xué)預(yù)后判斷來(lái)看,杜儒德曾指出如長(zhǎng)期小劑量注射酒石酸銻鹽,可引發(fā)患者耐藥性及并發(fā)癥,復(fù)發(fā)率高等。但從親歷的本土醫(yī)生視角出發(fā),面對(duì)戰(zhàn)時(shí)醫(yī)藥短缺,僅能采用預(yù)后并不理想的酒石酸鹽療法,寄希望于保全更多生命,等待國(guó)際醫(yī)藥支援更為實(shí)際。

5 余 論

起先以殖民地或傳教地區(qū)為研究場(chǎng)域,以維護(hù)當(dāng)?shù)匚鞣骄恿羧后w的健康為優(yōu)先目標(biāo)而建立熱帶醫(yī)學(xué),其微生物學(xué)和寄生蟲(chóng)學(xué)基礎(chǔ)理論最先在英國(guó)誕生,而該領(lǐng)域的卓越臨床成果大多產(chǎn)生自熱帶疾病高發(fā)的東方,其研究者或因政治經(jīng)濟(jì)理由、或基于醫(yī)療事務(wù)需求、或與海外醫(yī)藥傳教活動(dòng)有關(guān),將知識(shí)貢獻(xiàn)在臨床工作中,技術(shù)規(guī)律則保留在西方醫(yī)學(xué)科研體系中,很少注重和顧及在當(dāng)?shù)氐闹R(shí)共享。熱帶醫(yī)學(xué)最重要的研究與防治對(duì)象是病媒傳播的寄生蟲(chóng)病,黑熱病即為其中之一。以長(zhǎng)效防治為終極目標(biāo),絕大多數(shù)科研力量逐漸向病媒控制聚焦,而對(duì)于當(dāng)?shù)卮罅控毟F、勞頓的患者來(lái)說(shuō),短期治愈則是最實(shí)際的需求。杜儒德作為海外傳教醫(yī)生,隨同他身體空間的轉(zhuǎn)移,個(gè)人成為了醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)移的媒介,把西方熱帶醫(yī)學(xué)理論帶到了中國(guó)華北。在另一層醫(yī)學(xué)跨越國(guó)界、臨床適用實(shí)際的意義上,醫(yī)者個(gè)人進(jìn)入具體的臨床實(shí)踐情境,通過(guò)推理、驗(yàn)證,從中得出的系統(tǒng)化、本土化的疾病診療規(guī)律和經(jīng)驗(yàn),將科學(xué)思想、醫(yī)學(xué)精神從西方帶到東方,將熱帶醫(yī)學(xué)診療方法從英國(guó)帶到中國(guó),又將黑熱病診療指南從山東推廣至華北。

致 謝 感謝審稿人對(duì)本文提出的寶貴修改意見(jiàn),使本文關(guān)注到了《博醫(yī)會(huì)報(bào)》呈現(xiàn)出的近代中國(guó)流行型疾病研究的總體；感謝新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院邵金遠(yuǎn)老師、陳娓醫(yī)生對(duì)本文醫(yī)學(xué)知識(shí)的校準(zhǔn)和給予的極大支持。

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A Model of Medical Knowledge Transfer:Ernest B. Struthers’ Work on Kala-azar from Britain to North China

PANG Xuechen

(ManagementInstitute,XinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453003,China)

Visceral leishmaniasis (hereinafter to be referred to as VL), also known as Kala-azar, was endemic in North China in the early 20th century. Left untreated, 90 percent of sufferers died. Yet, accounts of it are rare before the 20th century. When the worm causing Leishmania was discovered in 1900 by Doctor W. B. Leishman in England, the disease attracted wide attention in western medical circles because of its close connection with tropical medicine and colonial politics. It was not until the 1930s that investigation of the disease was begun by Chinese scholars in Jiangsu and Anhui. Based on a wealth of Western medical literature, medical journal reports in China from 1900—1930, and medical missionary historical data of the Canadian Presbyterian Church, and using the VL clinical research of the Canadian missionary doctor Ernest B. Struthers in North China as an example, this paper discusses the generation of medical knowledge, and the process of promoting clinical practice and select treatment schemes according to local conditions during the transfer of medical knowledge. The paper also aims to provide a practical standard for the current medical field．

Kala-azar,Clinical Medicine,Ernest B. Struthers,TheTsinanMedicalReview,TheChinaMedicalJournal

2015- 03- 01；

2015- 06- 07

龐雪晨,女,1985年生,北京人,博士,講師,主要從事中外科學(xué)交流史研究。

河南省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目資助，重點(diǎn)項(xiàng)目“建立醫(yī)學(xué)史教育基地，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)教育”(項(xiàng)目編號(hào)：2014- zd- 022)

N092∶R- 092

A

1000- 0224(2016)01- 0031- 17