鄭育秀,徐志新,呂 淞,邱壯光

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,海南 ?？?570311)

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術(shù)前疼痛敏感度對術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量的影響

鄭育秀,徐志新,呂 淞,邱壯光

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,海南 ?？?570311)

目的 研究術(shù)前疼痛敏感度對術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量的影響。方法 選取行氣管插管全麻開腹手術(shù)且ASA分級為I～Ⅱ級的58例患者為研究對象，采用電刺激痛閾測試儀對患者術(shù)前痛閾和耐痛閾進行測試，分別于術(shù)中各時間點檢測患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況。術(shù)后所有患者給予瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，記錄患者術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥物消耗量。并分別對術(shù)前疼痛敏感度與術(shù)中各時間點應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量的關(guān)系行Pearson相關(guān)性分析。結(jié)果 本組患者術(shù)前痛閾和耐痛閾值分別為(1.69±0.53)mA、(3.66±1.15)mA，插管前即刻、插管后2min，切皮前即刻及切皮后2min與術(shù)中1hMDA、SOD、Cor水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，NE水平各時間點兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥物消耗量為(554.27±110.46)μg。NE、MDA、SOD、Cor、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量均與耐痛閾呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與痛閾無明顯相關(guān)性。結(jié)論 耐痛閾與應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前耐痛閾測試可以預(yù)測術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量。

疼痛敏感度；應(yīng)激反應(yīng)；鎮(zhèn)痛藥物消耗量

術(shù)后疼痛對機體是一種傷害性刺激，機體應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致患者凝血功能、免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等發(fā)生劇烈變化，而持續(xù)強烈的應(yīng)激反應(yīng)又會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)影響住院時間及手術(shù)轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重不良反應(yīng)，加重患者自身及社會的負(fù)擔(dān)[1]。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法有多種，靜脈自控鎮(zhèn)痛是臨床常用也最為患者所歡迎的鎮(zhèn)痛方法，但是據(jù)調(diào)查該種鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果依然不理想，鎮(zhèn)痛后存在重度疼痛者占10.4%，中度疼痛占35.8%[2]。疼痛敏感度是目前對術(shù)后疼痛水平預(yù)示價值最高的指標(biāo)，包括痛閾和耐痛閾，有國外學(xué)者報道指出，剖宮產(chǎn)術(shù)后患者鎮(zhèn)痛藥的需要量及疼痛強度可通過術(shù)前熱疼痛閾來預(yù)示[3]。鑒于此，本研究通過術(shù)前疼痛敏感度測試，觀察其對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛藥物消耗量的影響，以期為臨床術(shù)后有效鎮(zhèn)痛提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年5月—2015年5月在我院進行氣管插管全麻開腹手術(shù)的患者58例，男31例，女27例；年齡37～58(47.51±10.26)歲?；颊呔鶠槊绹樽韼焻f(xié)會(ASA)患者分類Ⅰ～Ⅱ級。排除術(shù)后不同意鎮(zhèn)痛者,有精神或神經(jīng)性疾病無法正常交流者,脊柱畸形、惡性腫瘤或慢性疼痛者，長期服用非甾體抗炎藥物者，有血液系統(tǒng)、肝腎、內(nèi)分泌代謝、循環(huán)及呼吸等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前痛閾和耐痛閾測試 患者均于手術(shù)前1d由專業(yè)工作人員采用電刺激痛閾測試儀(北京藍(lán)格科技有限公司，EP601C)進行術(shù)前痛閾和耐痛閾測試，致痛劑：10%氯化鉀，方式：點電刺激，側(cè)痛部位：三陰交穴(足內(nèi)踝上緣三指)?；颊呷⊙雠P位，為確?；颊叩陌踩?，可于其足底墊一絕緣板橡膠墊。在三陰交穴周圍均勻涂擦導(dǎo)電膏，并適當(dāng)摩擦增加皮膚滲透性，將被氯化鉀浸濕的紗布墊于無關(guān)電極(負(fù)極)的內(nèi)側(cè)，并裹扎于患者小腿中上部，確定紗布與無關(guān)電極金屬片重合后取有效電極(正極)。將電極上3mm孔采用醫(yī)用棉花塞滿，注入氯化鉀溶液將其浸濕，在一起輸出端紅色插孔內(nèi)插入正極插頭，開始電刺激。當(dāng)患者剛有微痛感時告知測試者，記錄此時電流毫安數(shù)作為痛閾?；颊邎蟾骐y以耐受時立即停止，記錄此時電流毫安數(shù)作為耐痛閾。共檢測3次，間歇2min，分別取平均值。

1.2.2 麻醉方法 患者術(shù)中均采用異丙酚聯(lián)合芬太尼全憑靜脈麻醉。①麻醉監(jiān)測：術(shù)前開通肘靜脈通道，同時監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]、呼吸頻率(RR)、心電圖(ECG)、心率(HR)。②麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧3min，靶控輸注異丙酚(初始劑量4μg/mL)?；颊咭庾R消失，腦電雙頻指數(shù)(BIS)升至40～50后注射維庫溴銨0.2mg/kg，靶控輸注芬太尼3μg/mL，3min后氣管插管。③麻醉維持：待MAP、DBP和SBP均恢復(fù)至基礎(chǔ)值±10%后調(diào)整異丙酚濃度為2μg/mL，每隔45min追加維庫溴銨0.06mg/kg。切皮前異丙酚濃度調(diào)至3μg/mL，同時靜脈注射芬太尼2μg/kg，手術(shù)完成停止異丙酚和芬太尼靶控輸注。分別于插管前即刻、插管后2min、切皮前即刻、切皮后2min、術(shù)中1h抽取患者動脈血2mL，待檢去腎上腺素(NE)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、皮質(zhì)醇(Cor)。④術(shù)后鎮(zhèn)痛：患者轉(zhuǎn)移至病房后，為患者建立芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，自控劑量1mL，持續(xù)劑量0.1mL/h，鎖定時間5min。

1.2.3 術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)檢測 將患者靜脈血置于肝素鈉管中，3 000r/min離心10min，取上層血漿-80 ℃保存，采用硫代巴比妥酸法測定MDA含量，黃嘌呤氧化酶法檢測SOD活性，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測Cor和NE水平。具體檢測步驟參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[4]。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)前疼痛敏感度：術(shù)前痛閾和耐痛閾值；②應(yīng)激反應(yīng)：插管前即刻、插管后2min、切皮前即刻、切皮后2min、術(shù)中1h、關(guān)腹時患者MDA、SOD、Cor、NE水平。③記錄患者術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥物消耗量。④分析術(shù)前疼痛敏感度與術(shù)中各時間點應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用“率”描述，行2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布者采用描述，統(tǒng)計推斷采用t檢驗，采用Spearman相關(guān)性分析對術(shù)前疼痛敏感度與術(shù)中各時間點應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量的關(guān)系進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前痛閾和耐痛閾 本組患者術(shù)前痛閾值為(1.69±0.53)mA，耐痛閾值為(3.66±1.15)mA。

2.2 不同時段患者MDA、SOD、Cor、NE水平 術(shù)中1 h MDA、SOD、Cor水平與插管前即刻、插管后2 min、切皮前即刻及切皮后2 min比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，NE水平各時點間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 不同時點MDA、SOD、Cor、NE水平比較

注：①與插管前即刻比較，P<0.05；②與插管后2 min比較，P<0.05；③與切皮前即刻比較，P<0.05；④與切皮后2 min比較，P<0.05。

2.3 術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量 本組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量為(554.27±110.46)μg。

2.4 術(shù)前疼痛敏感度與術(shù)中各時間點應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量的關(guān)系 NE、MDA、SOD、Cor、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量均與痛閾無明顯相關(guān)性(P均>0.05)，與耐痛閾呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前疼痛敏感度與術(shù)中各時間點應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量的關(guān)系

3 討 論

疼痛敏感度可分為痛閾和耐痛閾，前者指疼痛引起的最小刺激量，是痛與不痛的轉(zhuǎn)化點，由精神反應(yīng)成分和生理成分共同參與，引起具有不恒定性，所以在測試過程中具有一定的局限性。耐痛閾也受患者主觀活動的影響，指患者能忍受的最大疼痛程度。臨床常用的疼痛敏感度測量方法有壓力刺激、熱刺激和電刺激等，其中電刺激是經(jīng)長期研究獲得廣泛認(rèn)可的疼痛敏感度測量方法，比壓力刺激和熱刺激準(zhǔn)確性和靈敏性高，且時間易于控制，設(shè)備和操作簡單[5]，所以本研究選用電刺激痛閾測試儀對患者的痛閾和耐痛閾進行測量。

MDA是脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物，是一種醛類物質(zhì)，其含量高低可間接反映脂質(zhì)過氧化程度[6]。SOD是機體重要的抗氧化酶，廣泛分布于細(xì)胞中，對氧自由基具有催化和清除作用，從而發(fā)揮保護機體生物膜的作用。當(dāng)患者機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時，MDA水平會隨著脂質(zhì)過氧化反應(yīng)升高而升高，同時SOD水平降低，最終致使患者細(xì)胞損傷或死亡，所以臨床常將兩者相結(jié)合用于應(yīng)激反應(yīng)的測定[7]。本研究結(jié)果顯示，隨著手術(shù)進展，MDA水平一直處于漸增趨勢，SOD則與其相反，一直處于漸降趨勢，且兩者均與痛閾無相關(guān)性，與耐痛閾呈負(fù)相關(guān)，提示患者耐痛閾越低，MDA和SOD變化幅度越大。有國外文獻(xiàn)指出，在機體代償應(yīng)激和自由基允許的情況下，SOD會出現(xiàn)一過性升高[8]。本研究沒有這一情況出現(xiàn)，系患者全麻對SOD活性產(chǎn)生了影響，還可能與病例數(shù)有限和檢測時間點較少有關(guān)。

Cor是機體應(yīng)對各種應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)，在介導(dǎo)疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵性作用。但是Cor過度分泌也會給人體帶來傷害，因為其在血液中代謝過程很慢，代謝清除率200～300 L/24 h，血漿半衰期為70～144 min，所以手術(shù)過程中，將Cor水平控制在適當(dāng)范圍內(nèi)是手術(shù)進行順利與否的關(guān)鍵[9]。本研究結(jié)果顯示，Cor水平成漸增趨勢，這與曾菲等[10]、張衛(wèi)等[11]的研究結(jié)果相一致。另外與術(shù)前疼痛敏感度關(guān)系分析得知，各時段Cor與痛閾無明顯相關(guān)性，與耐痛閾呈負(fù)相關(guān)，可見患者耐痛閾越低，Cor變化越顯著。

通常情況下創(chuàng)傷性刺激會經(jīng)過下丘腦提高交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，進而引起兒茶酚胺類物質(zhì)如NE及腎上腺素等分泌增加，最終表現(xiàn)為血壓和HR升高。在循環(huán)系統(tǒng)中，NE代謝清除率約40 mL/min，血漿中半衰期為2 min左右，代謝速度非?？?，是非常靈敏的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果中，NE在插管后2 min和切皮后2 min水平均較插管前即刻、切皮前即刻明顯升高，且各時間點NE水平值與耐痛閾呈負(fù)相關(guān)，可見患者耐痛閾越低，術(shù)中操作引起應(yīng)激反應(yīng)時患者NE水平變化越明顯。有國外學(xué)者術(shù)前對患者進行冷壓力試驗，結(jié)果患者耐痛閾越低NE水平越高，與本研究結(jié)果具有一致性[13]。

有學(xué)者對40例婦科手術(shù)患者于術(shù)前測量痛閾和耐痛閾，并檢測24 h靜脈嗎啡消耗量，結(jié)果顯示患者耐痛閾與藥物消耗量呈顯著負(fù)相關(guān)[14]，與本研究結(jié)果相似。通過對術(shù)后24 h患者鎮(zhèn)痛藥物消耗量與術(shù)前疼痛敏感度分析可知，本組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量與痛閾不存在相關(guān)性，與耐痛閾負(fù)相關(guān)，說明耐痛閾可能對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的消耗量起預(yù)示作用，但是具體作用機制尚不明確，臨床尚需進一步探究。

綜上所述，術(shù)前患者的耐痛閾與術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量有明顯相關(guān)性，術(shù)前耐痛閾越低，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)越強烈。術(shù)前疼痛敏感度的簡單測量可對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量進行大概預(yù)測，從而使不同患者自控鎮(zhèn)痛達(dá)到個性化，避免頻繁追加藥物帶來的負(fù)性情況。

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