段秀玲， 肖衛(wèi)軍

(新疆兵團第九師醫(yī)院ICU科，新疆額敏 834601)

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連續(xù)性血液凈化在基層醫(yī)院綜合ICU重癥患者中的應用及護理

段秀玲， 肖衛(wèi)軍

(新疆兵團第九師醫(yī)院ICU科，新疆額敏 834601)

[摘要]目的：總結31例重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)危重患者118次連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)順利進行的護理體會。方法：全程密切監(jiān)測生命體征、抗凝血功能、腎功能、水電解質、酸堿平衡等情況，預防并積極參與并發(fā)癥的處理，及時針對出現(xiàn)問題采取相應的護理措施。結果：31例患者，除2例病情變化終止治療，余116次都順利進行。結論：護士通過對患者病情的密切觀察，針對不同病情分別加強生命體征、抗凝血功能、腎功能、水電解質、酸堿平衡等方面的護理，積極預防并發(fā)癥，確保CBP治療順利進行，取得較好的效果。

[關鍵詞]連續(xù)性血液凈化；ICU重癥患者；護理

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)是指采取體外循環(huán)的方法，利用凈化裝置連續(xù)、緩慢地清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、蓄積的藥物或毒物的治療方法，用以糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂[1]。隨著CBP技術的日趨成熟，其不再是單純的腎臟替代治療，臨床應用范圍在不斷擴大，它可用于多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)等危重病例的治療。但CBP治療方法很可能會出現(xiàn)體外循環(huán)凝血、感染、出血等一系列并發(fā)癥，因此CBP護士必須嚴密觀察病情及操作中數(shù)值的異常變化，積極參與預防并發(fā)癥的處理。我院ICU自2014年1月至2015年1月應用CBP技術治療急危重癥患者31例,取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象我院于2013年底正式開展CBP技術，自2014年1月至2015年1月ICU共收住CBP治療患者31例，男20例，女11例；年齡23～80歲，平均年齡51.5歲。其中，急性腎功能衰竭伴尿毒癥9例；藥物中毒7例，MODS 8例；重癥肺炎4例；高鈉血癥1例；高鉀血癥2例。

1.2治療方法

1.2.1CBP裝置使用德國貝朗透析機，金寶Polyflux17R高通量透析器，及相應貝朗專用管路。

1.2.2血管通路的建立采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，植入單針雙腔管建立血管通路，穿刺處嚴格消毒，保持無菌，管路妥善固定。

1.2.3置換液及抗凝措施置換液引用上級醫(yī)院配方，根據(jù)患者病情具體調(diào)整，配置時嚴格無菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配，置換液配置于3 L靜脈營養(yǎng)袋中。此外，根據(jù)患者凝血功能選擇肝素鈉，低分子肝素鈣，阿加曲班等抗凝劑。

1.2.4治療方式31例均采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療模式，使用前先進行管路預沖，一般12 h更換濾器1次，若出現(xiàn)凝血立即更換濾器，置換量2.0 L/h～3.0 L/h，血流量170 mL/min～200 mL/min，血液凈化時間8 h～72 h，治療全過程監(jiān)測血凝、生命體征、水電解質、酸堿失衡。

2護理

2.1正確的安裝及預沖技術CBP治療前用肝素鹽水沖洗濾器及管道，排凈濾器、管道中的空氣,預沖完畢保留30 min，再將管路動脈端連接股靜脈或頸內(nèi)靜脈雙腔導管引血路，啟動血泵以50～100 mL/min的速度引血，當血液到達靜脈管路端立即將其連接雙腔導管返血路，調(diào)整血泵至理想速度。

2.2血濾通路的護理患者取合適的體位，雙腔導管用無菌透明敷貼和寬膠布妥善固定于皮膚，防止導管扭曲、脫落或靜脈插管內(nèi)口緊貼血管壁導致血液不暢。治療中保持血濾管路通暢，引血前仔細檢查管路通暢狀態(tài)，運行過程中嚴密監(jiān)測CBP機器的壓力監(jiān)測動態(tài)變化，壓力過高或過低時要及時檢查管道有無脫落，導管有無凝血，及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆。結束前先用生理鹽水沖凈導管中的血液，再用2.7 mL含10萬 U尿激酶生理鹽水封管(血液流出端1.3 mL,血液流入端1.4 mL),下次治療時抽出管腔內(nèi)尿激酶。

2.3液體平衡的護理首先根據(jù)患者的病情來選擇合適的CBP置換液，護士應嚴格遵醫(yī)囑按劑量準確配制，在加入鉀、鈣、鎂等電解質時必須嚴格遵守“三查七對”制度，置換液袋上明確標識，以免人為造成內(nèi)環(huán)境紊亂。在治療過程中要注意，初期脫水速度宜慢，緩慢遞增，根據(jù)血壓調(diào)整脫水量，血流量宜從小逐漸增大，控制超濾量不要過多，并可適當提高膠體滲透壓，避免發(fā)生低血壓。根據(jù)血壓、病情變化調(diào)整CBP治療計劃和治療參數(shù)，正確設置血流量，置換液的速率及每小時脫水量，做到有計劃地均勻脫水。準確記錄每小時出入液量及脫水量，注意維持液體平衡，尤其是無肝素者，更應準確計算沖洗管路中生理鹽水的總量。

2.4生命體征監(jiān)測及護理

2.4.1CBP治療期間需專人護理，持續(xù)心電監(jiān)護，因為CBP在清除水分的同時，也丟失了大量血漿蛋白及營養(yǎng)物質，容易引起低血壓、低血糖。需嚴密觀察患者防止低血糖、低血壓發(fā)生。在治療過程中有9例患者出現(xiàn)低血壓，3例低血糖，經(jīng)減慢泵速、降低超濾量，給予血管活性藥物的應用，進食或靜點葡萄糖等措施，保證了治療順利進行。

2.4.2CBP治療可清除炎癥介質，有助于患者降低體溫。高熱患者可使用低溫置換液將體溫降至正常范圍，但對一些體溫正?；蝮w溫不升患者要注意保暖，提高室內(nèi)溫度，加蓋棉被，置換液機器加溫，嚴密監(jiān)測體溫變化。

2.5抗凝的監(jiān)測和護理治療前、中、后要嚴密監(jiān)測凝血指標，要掌握正確的肝素預沖方法、選擇合適的抗凝劑，及時調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝劑等。高危患者并凝血功能障礙者可采用無肝素法進行CBP，但應保持足夠的血流量，高度警惕凝血發(fā)生。嚴密觀察濾器有無凝血堵塞，及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆，可疑凝血時可以通過調(diào)整肝素的用量或加快濾器前置換液量，亦可用生理鹽水100 mL沖洗管路和濾器[2]。

2.6預防感染護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作原則，配液和換液過程中嚴格無菌操作，置換液現(xiàn)配現(xiàn)用。操作結束即刻進行手消毒，方可為下一位病人進行操作，避免交叉感染。每次CBP時均應對導管、導管口及周圍皮膚進行消毒，使用碘伏消毒，直徑≥10 cm，抽出導管內(nèi)的肝素鹽水和血凝塊，禁止向靜脈內(nèi)推注，以免引起感染和肺栓塞。中心靜脈導管穿刺點敷料每日更換，保持干燥、無菌，如有滲血滲液及時更換。

2.7心理護理意識清醒患者，操作前應向患者講解CBP治療的目的、注意事項，幫助患者消除不安、顧慮的心情,取得其配合。因治療時間長，要隨時聽取患者主訴,取舒適體位，與其進行溝通，了解需求,予以必要的生活護理，盡量消除各種機器的噪聲對患者的刺激，從而使患者情緒穩(wěn)定,積極配合治療。

2.8護理結果我科在一年中對31例危重患者進行了118次CBP治療，護士熟練掌握CBP治療的整個操作過程及儀器報警監(jiān)測，通過對患者病情的密切觀察，針對不同病情分別加強生命體征、抗凝血功能、腎功能、水電解質、酸堿平衡等方面的護理，積極預防并發(fā)癥，確保CBP治療順利進行，除2例病情變化終止治療，余116次都順利進行，治療效果滿意，提高了危重癥患者的存活率及治愈率，是救治危重癥患者的一種有效手段。

3討論

CBP是近30年來血液凈化領域的最新成就之一，它作為一種新技術在臨床急危重癥的救治中發(fā)揮著重要的作用。1977年，Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)技術，將連續(xù)性血液濾過引入了血液透析領域，首次讓人們擺脫了傳統(tǒng)的間歇性血液透析的觀念，進入了“連續(xù)性”的技術領域。CBP治療具有血流動力學穩(wěn)定，溶質清除率高，能夠有效清除炎性介質，糾正酸堿和電解質紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用，在常規(guī)治療的基礎上加用CBP治療危重癥，可以保護臟器功能，改善患者因液體負荷過重引起呼吸功能障礙，因循環(huán)功能障礙引起的微循環(huán)衰竭所致的酸中毒等，有利于患者腎功能及呼吸功能等的改善[3]。

參考文獻

[1]李海劍,劉慧,張紅霞.連續(xù)性血液凈化與普通血液透析在老年急性腎衰竭患者中的對照研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2012,39(11):2860-2862.

[2]王向弘,韓洋.32例ICU患者連續(xù)性血液凈化的護理[J].中國醫(yī)學工程,2011,19(2):140-141.

[3]趙微微.ICU重癥患者連續(xù)性血液凈化的護理進展[J].中國現(xiàn)代護理雜志,2011,15(33):3573-3575.

(收稿日期：2015-03-24)