陳嚴(yán)鳳， 姜　華

(如皋城西醫(yī)院，江蘇如皋 226500)

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肺血栓栓塞癥3例誤診分析

陳嚴(yán)鳳， 姜華

(如皋城西醫(yī)院，江蘇如皋 226500)

近年來(lái)，隨著高科技診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床工作者對(duì)肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)認(rèn)識(shí)水平的提高，越來(lái)越多的PTE患者得到及時(shí)診斷和救治。但由于PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病情輕重差異很大，故臨床中誤診率及漏診率仍然很高。對(duì)我院2010年來(lái)在臨床中遇到的3例PTE誤診病例進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1誤診為肺炎患者男，68歲，以“發(fā)熱、咳嗽、胸痛2 d”入院，患者2 d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.6 ℃，咳少許白色粘液痰，伴右下胸痛，呼吸及咳嗽時(shí)胸痛加劇。在外院治療后療效欠佳，故來(lái)我院。2月前因車(chē)禍致“右脛腓骨粉碎性骨折”行外支架固定術(shù)。入院查體：體溫(temperature，T)：37 ℃；脈搏(pulse，P)：88次/min；呼吸(respire，R)：16次/min；血壓(blood pressure，BP)：100/70 mmHg,神清，無(wú)頸靜脈怒張，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，右下肺聞及濕啰音，心界不擴(kuò)大，心律齊，右小腿見(jiàn)5根外固定鋼針裸露在外，右足稍腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞(white blood cell,WBC)11.01×109/L，中性粒細(xì)胞(neutrophil，N)85.2 %。心電圖示竇性心律，短PR間期。胸部CT平掃示兩下肺炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液。未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度為96 %。入院診斷：肺炎并胸腔積液；右脛腓骨骨折外固定術(shù)后。予以抗炎及對(duì)癥處理。次日患者胸痛等癥狀無(wú)明顯改善，測(cè)D-二聚體為6.1 mg/L，結(jié)合患者病史特點(diǎn)，考慮PTE可能，遂行胸部多排螺旋CT增強(qiáng)掃描，提示雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。查下肢血管超聲示雙下肢深靜脈未見(jiàn)明顯血栓。立即給予低分子肝素、華法林抗凝治療。經(jīng)治療，患者病情逐漸改善，癥狀消失，1周后復(fù)查胸部增強(qiáng)CT示左、右側(cè)肺動(dòng)脈未見(jiàn)明顯充盈缺損，數(shù)日后予以出院，繼續(xù)口服華法林抗凝，囑門(mén)診定期復(fù)查。

1.2誤診為短暫性腦缺血發(fā)作患者男，62歲，以“暈厥2 h”入院，患者2 h前在解大便時(shí)突然暈厥，無(wú)四肢抽搐，無(wú)口吐白沫，約3 min后清醒，醒后感頭昏、心悸、胸悶，無(wú)胸痛?；颊呋几哐獕翰?年余，目前服用“吲達(dá)帕胺”，0.5個(gè)月前曾因“右下肢靜脈曲張”在外院手術(shù)治療。入院查體：T：36.5 ℃；P：120次/min；R：20次/min；BP：110/80 mmHg，神清，精神萎，兩肺呼吸音低，心界不擴(kuò)大，律齊，各心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢不浮腫，四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖示竇性心律，異常Q波(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1)，極度順鐘向轉(zhuǎn)位。頭顱CT示右側(cè)顳葉似見(jiàn)點(diǎn)片狀低密度影，建議核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)。隨機(jī)血糖11.5 mmol/L，D-二聚體為0.03 mg/L，低流量吸氧狀態(tài)下血氧飽和度95 %。入院診斷為短暫性腦缺血發(fā)作。予以改善腦供血、腦神經(jīng)細(xì)胞代謝等治療，但患者頭昏、心悸、胸悶感未見(jiàn)緩解。次日上級(jí)醫(yī)師查房，發(fā)現(xiàn)其心電圖有SⅠQⅢTⅢ征，且0.5個(gè)月前有右下肢靜脈曲張手術(shù)史，囑急復(fù)查D-二聚體，報(bào)告為3.57 mg/L，考慮PTE可能，故行胸部多排螺旋CT增強(qiáng)掃描，提示雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。后因患者家屬要求，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行介入治療。

1.3誤診為冠心病患者女，71歲，以“反復(fù)心悸、胸悶十年，加重2 d”入院?；颊呓?0年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)心悸、胸悶，在外院診斷為冠心病，常年服用“單硝酸異山梨酯、阿司匹林”等藥，2 d前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)心悸、胸悶加重，稍活動(dòng)即感心悸、氣促明顯，無(wú)胸痛，不咳嗽，無(wú)畏寒、發(fā)熱。患者平素體質(zhì)較差，較少?gòu)氖麦w力勞動(dòng)。入院查體：T：37 ℃；P：86次/min；R：18次/min；BP：130/80 mmHg，神清，精神萎，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕啰音，心前區(qū)無(wú)震顫，心界不擴(kuò)大，律齊，各心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未捫及，雙下肢不浮腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律、ST段壓低(V3、V5、V6)。入院診斷為冠心病、心功能Ⅲ級(jí)。入院后予以擴(kuò)冠、抗血小板、調(diào)脂及對(duì)癥處理。查心臟彩超示左房增大，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，輕度肺動(dòng)脈高壓。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律、頻發(fā)室性早搏、頻發(fā)房性早搏、房早成對(duì)。心肌酶譜各項(xiàng)在正常范圍，肌鈣蛋白陰性。繼續(xù)予以前述治療，但患者心悸、胸悶癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)認(rèn)為，除冠心病外，不能排除其他心肺疾病存在，建議進(jìn)一步行相關(guān)檢查，故查D-二聚體，報(bào)告為1.86 mg/L，不能排除PTE可能，遂進(jìn)一步行胸部多排螺旋CT增強(qiáng)掃描，提示右側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。應(yīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)外院行介入治療。

2討論

2.1誤診原因分析以上3例PTE患者，分別誤診為肺炎、短暫性腦缺血發(fā)作和冠心病，分析其誤診原因有以下幾方面因素：(1)對(duì)PTE的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足。PTE的臨床病情輕重差異較大,發(fā)病過(guò)程和臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可呈多樣性表現(xiàn)，常常沒(méi)有臨床上所謂的呼吸困難、胸痛和咯血“三聯(lián)征”，可表現(xiàn)為單一的呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、心悸或暈厥等癥狀，亦可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。(2)對(duì)PTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素不夠重視。引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成，最常見(jiàn)于下肢靜脈及盆腔靜脈[1]。靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)，是導(dǎo)致靜脈內(nèi)血栓形成的三個(gè)主要因素。故對(duì)長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠等患者，要引起重視。特別是對(duì)兩下肢出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)性腫脹的患者，更要引起高度重視。(3)診斷思維較局限。雖然我們?cè)谂R床工作中作出診斷時(shí)要依行一元論和多考慮常見(jiàn)病的原則，但在具體工作時(shí)，如果用一元論和常見(jiàn)病對(duì)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果不能作出合理的詮釋時(shí)，應(yīng)考慮到其他疾病存在的可能，及時(shí)改變?cè)\斷策略，以進(jìn)一步尋求病因。

2.2防范誤診策略PTE是以來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心腔的栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)。臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、部位、病程及患者的基礎(chǔ)心肺儲(chǔ)備功能、體液和神經(jīng)的反射作用[2]。故PTE的病情輕重差異較大，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率極高。在臨床中，如遇到難以解釋的呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、心悸或暈厥等癥狀時(shí)，要警惕PTE的可能，及早進(jìn)行PTE相關(guān)方面的檢查。(1)D-二聚體：D-二聚體對(duì)急性PTE診斷的敏感性高達(dá)92 %～100 %，但其特異性?xún)H為40 %～43 %[3]。故其在臨床上主要用于排除診斷的指標(biāo)。若其含量<500 ug/L，可基本排除PTE。(2)心電圖：PTE患者心電圖無(wú)特異性表現(xiàn)，較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括V1～V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；其他心電圖改變包括肺型P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。發(fā)病后新出現(xiàn)≥1種心電圖表現(xiàn)有診斷意義。(3)下肢靜脈超聲檢查：因引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成，最常見(jiàn)于下肢靜脈及盆腔靜脈。故對(duì)出現(xiàn)下肢腫脹、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后下肢易疲勞或腫脹加重者，應(yīng)進(jìn)行深靜脈血栓檢查。(4)多排CT肺血管造影：診斷質(zhì)量較高，還有簡(jiǎn)便、迅速、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，是臨床懷疑PTE患者的首選確診檢查項(xiàng)目，已逐漸取代肺動(dòng)脈造影而成為PTE臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。(5)MRI：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均很高，且不需要注射碘造影劑，適用于碘過(guò)敏患者。MRI還具有識(shí)別新舊血栓的能力，為以后確定溶栓方案提供依據(jù)。(6)肺動(dòng)脈造影：該檢查具有創(chuàng)傷性，有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2015-03-17)