張有春

(中國人民大學(xué)人類學(xué)研究所，北京100872)

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基于場所差異的健康實(shí)踐與求醫(yī)行為
——以廣西L市女性性工作者為例

張有春

(中國人民大學(xué)人類學(xué)研究所，北京100872)

摘要：在廣西L市不同規(guī)模與類型的娛樂場所中，性工作者在性健康實(shí)踐與求醫(yī)行為方面存在較大差異。小場所的性工作者關(guān)注預(yù)防，但在與常客發(fā)生性行為時很少使用安全套；大場所的性工作者把懷孕視為有生育能力的表現(xiàn)，不關(guān)注預(yù)防，導(dǎo)致她們中普遍出現(xiàn)懷孕、流產(chǎn)現(xiàn)象。艾滋病防治工作需要針對不同類型的性工作者制定不同的干預(yù)策略，以提高其有效性。

關(guān)鍵詞：性工作者；健康實(shí)踐；求醫(yī)行為

一、問題的提出

在我國的艾滋病防治領(lǐng)域，女性性工作者是被重點(diǎn)干預(yù)的人群之一。公共衛(wèi)生界認(rèn)為，由于缺乏性病、艾滋病與安全套使用相關(guān)知識，性工作者中存在較高比例的風(fēng)險行為[1][2]。進(jìn)入21世紀(jì)，為了改進(jìn)性工作者的性健康實(shí)踐，預(yù)防性病與艾滋病的傳播，各級疾控部門在KTV、夜總會、洗浴中心、發(fā)廊等涉性娛樂場所開展了持續(xù)的健康教育與干預(yù)活動，對性工作者進(jìn)行艾滋病宣傳教育與安全套使用技能培訓(xùn)。雖然比一般女性有了更多的性健康知識且更懂得如何使用安全套，但是性工作者不一定改變她們的性健康實(shí)踐[3](43～66)[4]，相當(dāng)比例的性工作者仍用一些在醫(yī)學(xué)專家看來無效的辦法預(yù)防性病或艾滋病[5]。

根據(jù)已有的社會學(xué)研究，中國至少存在七種類型的性工作者，她們在工作場所、服務(wù)內(nèi)容、收入水平、人口學(xué)特征、組織形式等方面存在巨大的差異[6]。新近的流行病學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，這些差異在性工作者的性病、艾滋病風(fēng)險方面起著一定作用。雖然根據(jù)國家的估計，性工作者的艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染率低于1%，但抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，一般性工作者中的HIV感染率達(dá)10.3%，而注射吸毒的性工作者中感染率高達(dá)59%[7]。就場所而言，小場所中的性工作者因年齡大、受教育程度低等因素，她們面臨更高感染HIV與性病的風(fēng)險[8]。性工作者中HIV感染率的差異一方面反映了不同研究所使用抽樣方法的不同，另一方面也反映出艾滋病流行在風(fēng)險環(huán)境與不同地理區(qū)域之間的經(jīng)濟(jì)、社會及結(jié)構(gòu)性差異。在以上研究發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為場所差異對性工作者的HIV風(fēng)險具有一定的影響。需要進(jìn)一步回答的問題是，除風(fēng)險外，場所差異有沒有影響到性工作者的性健康實(shí)踐與求醫(yī)行為，如果有，產(chǎn)生了什么樣的影響。本研究旨在回答這些問題，并將研究發(fā)現(xiàn)納入針對性工作者的性健康干預(yù)之中，以增強(qiáng)干預(yù)的針對性與有效性。

二、研究方法

本研究在廣西L市展開。該市約有123萬人口，其中當(dāng)?shù)厝丝?3萬，流動人口30萬。2005年，L市疾控中心開始在性工作者中開展健康教育活動，涉及培訓(xùn)同伴教育員，散發(fā)健康教育材料，為性工作者每三個月進(jìn)行一次HIV與性病檢測等。根據(jù)市疾控中心掌握的數(shù)據(jù)，2010年該市有約500家娛樂場所，3 000名左右的性工作者。性工作者的HIV感染率在0.85%～2.85%之間，梅毒感染率為11%。根據(jù)市疾控中心的建議，本研究將娛樂場所分為三類：小場所(少于10人)、中等場所(10～20人之間)與大場所(超過20人)。研究者從疾控中心所掌握的當(dāng)?shù)厥袇^(qū)娛樂場所名單中隨機(jī)抽取3家大場所、4家中等場所與7家小場所。在疾控中心工作人員接觸場所老板并征得同意后，通過隨機(jī)抽樣與滾雪球抽樣的方法招募性工作者進(jìn)行訪談。

訪談在一個封閉空間一對一地進(jìn)行，內(nèi)容包括簡短的自填問卷與深入訪談兩部分。問卷內(nèi)容涉及年齡、受教育程度、婚姻、籍貫、居住、艾滋病與性病知識及來源、安全套使用、求醫(yī)行為等內(nèi)容。深入訪談在問卷完成后進(jìn)行，持續(xù)1～2小時，主要涉及被訪者的性健康實(shí)踐、日常保健方法及求醫(yī)行為等內(nèi)容。研究者對訪談做了詳細(xì)記錄。直到信息達(dá)到飽和，研究者不再能聽到性工作者性健康實(shí)踐方面的新信息為止，招募工作才結(jié)束。之后，研究者又在每類場所額外訪談2～3人，以確保信息的飽和度。最終，研究者在14個場所共訪談了48名性工作者*這些娛樂場所的女性服務(wù)人員并不一定都提供性服務(wù)。在招募過程中，只納入了那些自己承認(rèn)提供性服務(wù)的女性。，每類場所16名。此外，研究者還隨機(jī)抽取疾控中心艾滋病科兩名工作人員進(jìn)行了訪談，內(nèi)容涉及她們與性工作者的互動、她們對不同類型場所差異的認(rèn)識，以及性工作者的主要健康問題等。除訪談外，研究者還對14家場所的空間布局、性工作者的日常工作與閑暇娛樂、老板與性工作者的互動等情況做了一般性觀察。

本研究的資料分析方法受到解釋互動論的啟發(fā)。如諾曼·K.鄧金(Denzin N.K.)所言，解釋互動論是用來“考察個人問題之間的關(guān)系……以及為解決這些問題所創(chuàng)造出來的公共政策與公共機(jī)構(gòu)”[9](5～8)。在本研究中，這一理論方法有助于認(rèn)識性工作者的行為實(shí)踐與疾控中心的干預(yù)活動之間的互動。解釋工作涉及互動的兩方面：一方面，衛(wèi)生工作者將性工作者的行為歸類為性風(fēng)險的不同層次；另一方面，性工作者吸收健康教育材料或信息并就如何將它們納入或不納入自己的生活做出決策。例如，性工作者普遍害怕不育，意外懷孕對一些人而言成為能夠生育的證據(jù)。因此，當(dāng)疾控中心的工作人員將性工作者的流產(chǎn)視為推廣安全套失敗的證據(jù)時，性工作者則可能將其視為自己有生育能力的證明。解釋性分析方法也使我們能夠認(rèn)識到一個更深層的互動，因?yàn)樾怨ぷ髡叩男袨槭艿焦ぷ鲌鏊卣鞯乃茉臁?/p>

在這種理論方法的引導(dǎo)下，筆者首先閱讀了訪談筆記，標(biāo)注出了文本中描寫健康信仰、性行為、艾滋病或性病與干預(yù)的文字；然后將描述性編碼用于標(biāo)注出的引文；之后，筆者將描述性編碼發(fā)展為主題，包括日常健康實(shí)踐、安全套使用、求醫(yī)行為、性健康信息來源、懷孕與流產(chǎn)等?；趯π怨ぷ鲌鏊愋鸵饬x的假設(shè)，研究者進(jìn)一步分析了三類場所在這些主題上的異同。本文所展示的異同對于認(rèn)識塑造性工作者性健康實(shí)踐的結(jié)構(gòu)性因素，改進(jìn)艾滋病性病干預(yù)工作具有積極意義。

三、研究發(fā)現(xiàn)

48名受訪者的平均年齡為25.8歲，除兩人沒有上過學(xué)外，大多能夠讀寫，16人的教育程度在初中以上。在受訪者中，有15人來自L市，33人來自外地，約有60.4%的受訪者從事性工作一年以上；未婚20人，已婚16人，離異12人。在已婚與離異的28人中，一半受訪者有孩子。

(一)場所描述

小場所主要包括發(fā)廊與按摩店，空間狹小、設(shè)施簡陋。這里的性工作者以提供性服務(wù)為主，受訪的16人年齡在26～45歲之間，受教育程度較低，已婚6人，離異10人。與較大的場所相比，小場所組織松散，通常是一個性工作者租房，然后找兩三個人營業(yè)，并從她們那里收取少量提成。小場所的工作時間沒有嚴(yán)格限定，通常從下午2點(diǎn)左右工作到凌晨1點(diǎn)。性工作者的月收入在1 000～2 000元之間。來這里的客人年齡較大，收入水平不高。

中等場所的性工作者年齡相對較小，受訪者平均年齡26.9歲，她們多接受過按摩、足療等專門培訓(xùn)，有一定的技能。中等場所空間較大，性工作者在休息廳等客人、聊天或打牌。有客人進(jìn)來，接待員會將他帶到一間小屋，然后按順序叫性工作者提供服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括足療、按摩、推油等，部分兼性服務(wù)。中等場所上班時間固定，從上午11點(diǎn)到晚上12點(diǎn)，性工作者的收入稍高于小場所，提供性服務(wù)者收入在2 500元以上。這里管理較為嚴(yán)格，有專人管理場所，考核員工的上班情況。

大場所主要指高檔KTV與夜總會，這些場所占地空間大，裝潢講究，提供多媒體娛樂服務(wù)、零食及酒類等。這里的“美女”平均年齡為23.1歲，小于其他兩個場所的女性，受教育程度相對較高。她們以陪客人唱歌跳舞、喝酒聊天等休閑服務(wù)為主，提供性服務(wù)的情況較少。如果客人需要，他們會私下協(xié)商，達(dá)成一致后到場所外的賓館進(jìn)行性交易。美女們通常在下午七八點(diǎn)開始上班到次日凌晨1點(diǎn)，月收入在4 000～8 000元之間。大場所組織管理嚴(yán)格，通常有一個老板，1～2名經(jīng)理，有專門的財務(wù)、前臺接待與服務(wù)生及陪唱歌喝酒的美女。美女們一般分為兩三個組，每組有一位“媽咪”管理。大場所的美女多有自己的?？?，在需要時會直接聯(lián)系他們到場所消費(fèi)。美女們很少有時間限制，她們與媽咪的關(guān)系更為平等。

(二)不同場所在接受與使用健康信息方面的差異

根據(jù)問卷調(diào)查，48名受訪者中只有兩人沒有聽說過艾滋病，有42人從疾控中心的外展人員處聽說了艾滋病，有26人還通過電視或雜志了解了艾滋病，有15人通過同伴教育員了解了艾滋病。

在總結(jié)場所特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，疾控中心的工作人員在不同場所采取了不同的艾滋病預(yù)防策略。在性工作者較多的大中等場所，她們主要組織培訓(xùn)和散發(fā)健康教育材料。在小場所，主要通過招募培訓(xùn)同伴教育員，由她們在其工作點(diǎn)及周圍場所講解艾滋病和性病相關(guān)知識，散發(fā)安全套。然而，發(fā)放的健康教育材料很少收到預(yù)期效果。小場所的受訪者認(rèn)為，這些材料太枯燥難懂，與自己的生活無關(guān)，而且她們沒有閱讀的習(xí)慣。一位受訪者稱：“它們太難，(我)讀不懂。我很少讀這些材料，而且干這一行久了，我知道怎么保護(hù)自己。”(35歲，發(fā)廊)不太感興趣還與這些材料的內(nèi)容不契合性工作者的健康知識需求有關(guān)。一些受訪者表示自己想了解更多關(guān)于性病、生殖健康等方面的知識，而不是艾滋病。一位性工作者稱：“我們這兒沒有聽說過有艾滋病，但是婦科病、性病很普遍。我更想了解這些方面的知識。”(36歲，按摩店)

比較而言，較大場所的性工作者受教育程度高于小場所，她們的健康知識也較為豐富，對健康教育的興趣也較大。一些受訪者稱，她們會讀疾控中心下發(fā)的健康教育材料，從中學(xué)到一些性健康知識。大場所與部分中等場所的受訪者認(rèn)為，她們即便同客人發(fā)生性關(guān)系也不會得性病。因?yàn)樽约涸诟邫n場所工作，那里的客人大多“有錢而且健康”。與小場所的性工作者相比，她們有更大的自主性，如果不喜歡客人，可以選擇不提供性服務(wù)。大場所的性工作者常常根據(jù)對客人的感覺決定要不要提供性服務(wù)，這使她們覺得自己對潛在的風(fēng)險有一種控制?！斑@是家高檔場所，來這里的客人都有錢，比我們還怕得病。如果客人看起來邋里邋遢，我會找個理由不跟他出去，比如我從來不出臺之類?！?21歲，夜總會)沒有客人或在家休息的時候，大場所的美女們會上網(wǎng)聊天、看電影或玩游戲。她們對網(wǎng)絡(luò)很熟，很多需要的信息都通過上網(wǎng)查找：“我上網(wǎng)玩游戲，也查資料，包括L市租房子的信息、購物、健康等。要是覺得哪里不舒服了就搜索，或者上一些女性網(wǎng)站，看是什么問題，然后決定怎么辦。如果問題不大，就去藥店買藥?！?23歲，夜總會)

(三)安全套使用

受訪者都知道安全套能夠預(yù)防艾滋病與懷孕，都稱自己使用安全套，但使用的頻率各不相同。48名受訪者中有42人稱，在過去的一個月與客人發(fā)生性關(guān)系時，每次都使用安全套。在不是每次都用的6人中，有3人稱不是每次都用是因?yàn)椴缓靡馑家？陀?，兩人因?yàn)榭腿司芙^用套，一人因?yàn)榭腿擞X得不舒服?！坝袝r候客人說帶套不舒服，他寧愿多掏錢，我就答應(yīng)了?！?29歲，發(fā)廊)

大場所的性工作者在使用安全套方面有更大的自主性。一位來自夜總會的21歲受訪者稱：“如果客人想要(性服務(wù))，必須用安全套。要不我寧愿不賺這個錢?！比欢鵁o論來自何種類型的場所，受訪者與?？?熟客)使用安全套的情況普遍很少，與配偶或男友更很少用安全套。

在48名受訪者中，16名已婚，12名離異，20人單身，其中15人有男朋友。在已婚或有男朋友的31人中，只有3位受訪者告訴了對方自己從事的工作，這種隱瞞的狀況也是她們很難向?qū)Ψ教岢鍪褂冒踩椎脑?。與配偶或男朋友在性生活中使用安全套似乎遵循著一定的文化邏輯，正如一位32歲來自中等場所的性工作者所言：“我和丈夫第一次時沒有用安全套，所以后來也不用了。如果我說要，他肯定會懷疑我在外面亂搞什么的。”所有受訪者都認(rèn)為，和丈夫或男朋友使用安全套是可笑的。對她們而言，不戴安全套是親密關(guān)系與信任的表達(dá)。

(四)不同場所在求醫(yī)行為與保健策略方面的差異

不同類型場所的性工作者在性健康實(shí)踐與求醫(yī)行為方面也存在差異，這種差異基于她們不同的收入水平、年齡以及她們所提供的服務(wù)。

小場所的性工作者年齡較大，不少人已經(jīng)有了孩子。由于收入低，還要養(yǎng)家糊口，她們更為關(guān)注賺錢及預(yù)防疾病、懷孕。一些受訪者稱在提供性服務(wù)時會使用安全套，但如果客人愿意多出錢，她們會選擇不用。除安全套外，很多受訪者還會采取其他保護(hù)措施。來自小場所與一些中等場所的受訪者談到，她們在性行為前后會用潔爾陰等清洗陰道，因?yàn)樗齻冋J(rèn)為“沖洗陰道能夠殺死細(xì)菌和精子”。一些人承認(rèn)沖洗不一定能有效地預(yù)防感染，但這樣做“心理上感覺好一些”。

不育是大場所性工作者普遍關(guān)注的一個問題，她們主要通過在性行為前后吃阿莫西林等抗生素來預(yù)防懷孕，也有一些人不愿意頻繁使用抗生素，她們害怕這樣會使自己今后不能生育。一位受訪者稱：“我聽說口服避孕藥對身體不好，可能會導(dǎo)致不育，就很少服用。我想成家后要個孩子。我和男朋友做愛時都戴避孕套，但不是每次都用。我很高興我還能(懷孕)。”(21歲，曾流產(chǎn)兩次，接受訪談時正懷孕1個多月，準(zhǔn)備流產(chǎn))在這種情況下，懷孕對她們而言有時成為有生育能力的證據(jù)，受訪者中，很多人有一次乃至多次流產(chǎn)的經(jīng)歷。18位來自大場所的受訪者中，14人至少懷孕1次，11人至少流產(chǎn)1次。比較而言，中小場所的性工作者收入較少，有家庭負(fù)擔(dān)，因此她們更為關(guān)注避孕，而不是懷孕后流產(chǎn)，而且她們大多已婚或離異，不太關(guān)心以后還能不能懷孕的問題。

當(dāng)感覺身體不好時，不同類型場所性工作者的求醫(yī)行為也有所不同。較小場所的性工作者首先選擇拖，實(shí)在熬不過就到附近藥店買藥。只有當(dāng)病癥影響到正常生活與工作時，她們才會去醫(yī)院就診。相反，大場所的性工作者會直接去醫(yī)院?！?我)覺得不舒服時，我就去看醫(yī)生。你知道，錢對我不是問題。我一晚上就可以賺好幾百。要是身體不好，就掙不來錢了?！?22歲，夜總會)顯然，經(jīng)濟(jì)因素在塑造受訪者的性健康實(shí)踐與求醫(yī)行為方面都發(fā)揮著一定作用。

四、討論

本研究表明，性工作者遠(yuǎn)非一個同質(zhì)的群體。由于工作場所、教育水平、所提供服務(wù)等方面的差異，使得她們所需要的信息與健康服務(wù)在工作場所的基礎(chǔ)上發(fā)生了分化。這些數(shù)據(jù)支持了已有的一些研究，認(rèn)為小場所、年齡較大的性工作者具有更高感染HIV與性病的風(fēng)險性，因?yàn)樗齻兪芙逃潭鹊?、收入少，很少得到醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會，不能夠與客人持續(xù)使用安全套[8]。相反，較大場所的性工作者年齡小，受教育程度高，且因收入水平高而有更多獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會。

此外，性工作者的健康知識、風(fēng)險意識與她們的實(shí)際行為并不一致。她們多采取一些無效的預(yù)防措施，而且不與固定性伴使用安全套，這都是很好的證明?；蛟S由于其較高的教育水平，來自較大場所的性工作者比小場所的更愿意閱讀疾控中心所提供的艾滋病預(yù)防信息。然而，小場所與中等場所超過一半的受訪者對這些材料不感興趣，她們認(rèn)為，這些材料多枯燥乏味且與自己無關(guān)。

以上研究表明，只有深入了解不同類型工作場景中性工作者的生活語境(context)，才能使艾滋病預(yù)防工作取得良好的效果。這些訪談也提供了一些有益的信息，告訴我們?nèi)绾尾拍茚槍Σ煌瑘鏊峁└玫男越】敌畔⑴c服務(wù)。比如，年輕人花很多時間在網(wǎng)絡(luò)上，不少人還通過網(wǎng)絡(luò)獲取所需信息，包括醫(yī)療信息。如果進(jìn)一步考察她們主要利用哪些網(wǎng)站，認(rèn)為哪些網(wǎng)站最可信，就可以確保那些網(wǎng)站提供可靠而科學(xué)的信息。這些網(wǎng)站上還可以發(fā)布轉(zhuǎn)診信息，告訴人們哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可靠。

小場所的性工作者多從同伴教育員那里獲得艾滋病信息，因此同伴教育是小場所有效的策略。然而，沒有獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會與依賴無效的預(yù)防措施等問題需要更系統(tǒng)的解決辦法，比如針對不同類型的場所提供相應(yīng)的檢測與服務(wù)；可以專為流動女性建立網(wǎng)站或社會支持網(wǎng)絡(luò)，為她們提供咨詢與健康信息；健康教育材料應(yīng)在流動女性生活經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計，更多納入關(guān)于生殖健康、婦科病等方面的信息，以提高信息的相關(guān)性。

深入考察場所之間的差異能夠更好地辨析出提供信息與服務(wù)的最佳方式。信息應(yīng)該與性工作者的需求相關(guān)，以易于接受與理解的形式呈現(xiàn)出來，通過性工作者日常所使用的途徑傳遞?；谏鐓^(qū)的參與式研究方法在很多國家被證明是設(shè)計艾滋病防治項(xiàng)目的一種有效的方法，也可以在我國用于為不同場所類型的性工作者制定防治策略。這種方法要求相關(guān)社區(qū)成員不僅參與界定問題，而且參與到設(shè)計并實(shí)施解決方案的過程中。事實(shí)上在過去的幾年中，以景軍為代表的清華大學(xué)艾滋病政策研究所已經(jīng)進(jìn)行了這方面的探索。該中心將艾滋病防治的對象擴(kuò)大到了不同行業(yè)的流動女工，與地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、高校、非政府組織等聯(lián)手,在她們中間進(jìn)行了防治策略的探索，從商場服務(wù)人員、足浴場所女工、KTV服務(wù)人員等不同群體的生活語境、亞文化特點(diǎn)及其面臨的不同健康問題出發(fā)，制定相應(yīng)的防治策略，極大地提高了干預(yù)工作的效率[10]。

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【責(zé)任編輯馬明德】

收稿日期：2016-04-16

基金項(xiàng)目：教育部人文社科規(guī)劃基金項(xiàng)目“艾滋病歧視與反歧視策略研究”(12YJA840035)

作者簡介：張有春(1970-)，男，甘肅山丹人，中國人民大學(xué)人類學(xué)研究所副教授，博士，主要從事人類學(xué)研究。

中圖分類號：C913

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1674-6627(2016)04-0032-05