吳金濤 董建增 桑才華 湯日波 楊朝寬 馬長(zhǎng)生

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

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起搏器植入對(duì)病竇綜合征陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

吳金濤 董建增1桑才華1湯日波1楊朝寬2馬長(zhǎng)生1

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

目的 探討因病竇綜合征(SSS)植入起搏器(PM)的患者陣發(fā)性房顫行環(huán)肺靜脈導(dǎo)管消融治療的臨床效果。方法 選擇首次接受導(dǎo)管消融手術(shù)的陣發(fā)性房顫患者，按是否因SSS植入了PM分為SSS+PM組(41例)和非SSS+PM組(123例)。對(duì)比兩組患者的臨床特征,手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況，所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間3～30個(gè)月，觀察房顫復(fù)發(fā)率，分析房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 SSS+PM 組患者高血壓和瓣膜性心臟病的發(fā)生率及左房直徑顯著高于非SSS+PM組(均P<0.05)；兩組患者消融手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、肺靜脈隔離率及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。隨訪過(guò)程中，SSS+PM組的復(fù)發(fā)率顯著高于非SSS+PM組(P<0.05)。單因素分析顯示，SSS聯(lián)合PM植入是房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素(P<0.05)；Cox回歸分析結(jié)果顯示SSS后PM植入是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2.02,95%可信區(qū)間=1.10～3.69,P=0.023)。結(jié)論 因SSS植入PM的患者陣發(fā)性房顫行環(huán)肺靜脈導(dǎo)管消融治療有較高的復(fù)發(fā)率，這類患者可能需要額外的基質(zhì)消融。

心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融；起搏器；病竇綜合征

病竇綜合征(SSS)可能是由于竇房結(jié)和(或)心房肌衰老所致〔1〕，心臟起搏是癥狀性SSS患者唯一有效的治療方法。SSS患者可以選擇植入任何一種起搏器(PM)，包括雙腔PM(DDD)、單腔心室PM(VVI)、單腔心房PM(AAI)〔1〕。最近研究顯示，心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱“房顫”)是植入PM患者最常見(jiàn)的心律失常，特別是因SSS植入PM患者，其發(fā)生率達(dá)65%〔2〕。環(huán)肺靜脈導(dǎo)管消融已經(jīng)被確立為治療藥物難治性陣發(fā)性房顫的有效方法，是許多患者，包括植入PM患者的治療選擇。然而，在因SSS植入PM的患者中，房顫的大多數(shù)致病因素在消融之后仍然存在，因此有理由假設(shè)這類患者在環(huán)肺靜脈導(dǎo)管消融治療后有較高的房顫復(fù)發(fā)率。本研究旨在探討PM植入對(duì)SSS陣發(fā)性房顫患者行環(huán)肺靜脈導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年1月至2012年12月來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科住院并首次接受導(dǎo)管消融手術(shù)的陣發(fā)性房顫患者，年齡39～79〔平均(65±9)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②既往1種以上抗心律失常藥物治療無(wú)效；③陣發(fā)性房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左心室射血分?jǐn)?shù)<35%；②紐約心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)；③存在抗凝治療禁忌；④左心房?jī)?nèi)血栓。按患者是否因SSS植入了PM分為SSS+PM組(41例)和非SSS+PM組(123例)，SSS+PM組中28例患者植入VVI PM(68.3%)，11例患者植入了DDD PM(26.8%)，2例患者植入了AAI PM(4.9%)。所有的患者均簽署本研究知情同意書(shū)。

1.2 導(dǎo)管消融手術(shù)方法 所有患者均在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO)指導(dǎo)下行雙側(cè)環(huán)肺靜脈導(dǎo)管消融，并以肺靜脈電隔離為消融終點(diǎn)。消融在持續(xù)靜脈泵入芬太尼使患者處于清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行：經(jīng)穿刺房間隔進(jìn)入左房，行非選擇性肺靜脈造影以確定雙側(cè)肺靜脈開(kāi)口，送入消融導(dǎo)管(USA)于左房，在CARTO 系統(tǒng)指導(dǎo)下行左房三維重建，然后行雙側(cè)肺靜脈前庭消融。采用冷鹽水灌注消融，預(yù)設(shè)溫度45℃，功率輸出上限35 W,鹽水灌注速度為17 ml/min。環(huán)肺靜脈前庭消融的初步終點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)連續(xù)的環(huán)狀線性損傷。初步消融后，若房顫或其他房性心動(dòng)過(guò)速仍持續(xù)存在，選擇電復(fù)律，然后用單導(dǎo)管技術(shù)〔3〕標(biāo)測(cè)傳導(dǎo)縫隙并消融。最后送入環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極于肺靜脈內(nèi)，驗(yàn)證肺靜脈電隔離。若患者術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)有典型心房撲動(dòng)，則同時(shí)行三尖瓣峽部消融。最后進(jìn)行右房和右室的電生理檢查，排除房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室旁路。

消融之后，所有患者均接受抗心律失常藥物治療，若患者2～3個(gè)月之后沒(méi)有復(fù)發(fā)房性快速性心律失常，則停用抗心律失常藥物。所有無(wú)癥狀病人均在消融術(shù)后1、3、6及12個(gè)月行心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以后每6個(gè)月檢查一次。如果病人出現(xiàn)癥狀立即行心電圖或24 h心電圖檢查。

1.3 觀察指標(biāo) ①收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病史、入院前用藥史等。手術(shù)前后行經(jīng)食道和經(jīng)胸彩超檢查，以測(cè)量左房前后徑、左室舒張末期直徑、左室收縮末期直徑和左室射血分?jǐn)?shù)等。②記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間和肺靜脈隔離率，對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。③所有患者術(shù)后均進(jìn)行3～30個(gè)月隨訪，記錄患者復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)：消融術(shù)后3個(gè)月以上，在不用任何抗心律失常藥物前提下，記錄到持續(xù)超過(guò)30 s以上的房性快速性心律失常。兩組復(fù)發(fā)的診斷是基于被心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄到的房性快速性心律失常，而不是被PM記錄的心律失常，這意味著兩組均未包括無(wú)癥狀房顫復(fù)發(fā)患者。④對(duì)比房顫復(fù)發(fā)及未復(fù)發(fā)患者的臨床特征，分析影響復(fù)發(fā)的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0分析，對(duì)房顫復(fù)發(fā)臨床預(yù)測(cè)因素行單因素分析，若為連續(xù)變量，用非配對(duì)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若為分類變量用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)，非矯正因素分析用log-rank 檢驗(yàn)的Kaplan-Meier生存曲線分析方法，用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析方法評(píng)估復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床特征比較 SSS+PM 組患者高血壓和瓣膜性心臟病的發(fā)生率及左房直徑顯著高于非SSS+PM組(均P<0.05)。兩組患者年齡、性別、房顫持續(xù)時(shí)間、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、糖尿病和冠心病及心衰的發(fā)生率、患者入院前所用的藥物〔包括抗心律失常藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和他汀類〕均無(wú)明顯差異(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較 SSS+PM組與非SSS+PM組患者消融手術(shù)時(shí)間〔(158±42)min，(155±40)min〕、透視時(shí)間〔(31±9)min，(30±7)min〕和肺靜脈隔離率〔39例(98.1%)，121例(98.4%)〕方面無(wú)顯著差異(均P>0.05)。射頻消融中或之后未發(fā)現(xiàn)射頻對(duì)PM功能的影響。SSS+PM組并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%，而非SSS+PM組并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%，兩組無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 所有患者隨訪時(shí)間3～30個(gè)月，平均(18.3 ± 10.6)個(gè)月,隨訪過(guò)程中，共50例(30.5%)患者出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)，其中SSS+PM組的復(fù)發(fā)率是43.9%，顯著高于非SSS+PM組的復(fù)發(fā)率(26.0%，P=0.011)。見(jiàn)圖1。

2.4 房顫復(fù)發(fā)的單因素分析 因SSS而PM植入是房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.5 房顫復(fù)發(fā)的多因素分析 在校正年齡、瓣膜性心臟病、左房直徑和肺靜脈隔離率后，Cox回歸分析結(jié)果顯示因SSS行PM植入是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的臨床特征比較±s)

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線

因素復(fù)發(fā)(n=50)未復(fù)發(fā)(n=114)P值年齡(歲)67±964±90119男〔n(%)〕34(680)70(614)0419房顫病史(年)73±5274±480860糖尿病〔n(%)〕9(180)18(158)0725高血壓〔n(%)〕19(380)38(333)0563心衰〔n(%)〕6(120)7(61)0335瓣膜性心臟病〔n(%)〕9(180)13(114)0254冠心病〔n(%)〕7(140)15(132)0427左房直徑(mm)388±51377±520180左室舒張末內(nèi)徑(mm)491±52485±480504左室收縮末內(nèi)徑(mm)320±51327±480430射血分?jǐn)?shù)(%)602±101621±1040277ACEI/ARB〔n(%)〕13(240)34(298)0618他汀〔n(%)〕6(120)17(149)0721SSS+PM〔n(%)〕18(360)23(202)0031肺靜脈隔離率〔n(%)〕48(960)112(982)0758

表3 房顫復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討 論

SSS可能反映潛在的心房疾病如心房纖維化等，而這種心房疾病參與房顫發(fā)病基質(zhì)。因此，既往研究已顯示SSS患者更易于發(fā)生房顫〔4〕。此外，多個(gè)研究和薈萃分析已經(jīng)證實(shí)在SSS患者，心臟起搏與房顫的發(fā)生有關(guān)〔5～9〕，可能機(jī)制：心房起搏改變了心房激動(dòng)模式及增加心房電離散；心室起搏導(dǎo)致心室激動(dòng)異常以及由于程控的房室間期或非同步房室起搏引起的房室收縮耦聯(lián)的改變〔10〕。一個(gè)PM模式選擇試驗(yàn)(MOST)的析因分析顯示心室起搏比例的增加與增加的房顫發(fā)生率顯著相關(guān)〔8〕，這一現(xiàn)象也在房室同步起搏治療的患者中被觀察到〔5〕。Elkayam等〔9〕對(duì)心臟起搏和房顫發(fā)生的關(guān)系所做的薈萃分析也證實(shí)了上述研究結(jié)果。右室起搏導(dǎo)致心室各部位激動(dòng)異常，形成早或晚激動(dòng)區(qū)域，從而導(dǎo)致心室收縮不同步〔11〕。右室起搏也可導(dǎo)致房室收縮不同步。這些因素導(dǎo)致左室收縮功能降低、二尖瓣反流及左房壓力增高〔12〕，從而導(dǎo)致心律失常重構(gòu)〔13〕和房顫發(fā)生率增高。既往研究分析顯示，心房起搏也增加房顫的發(fā)生率可能與心房起搏時(shí)非生理性心房傳導(dǎo)有關(guān)〔9〕。左房收縮延遲能降低左室充盈，導(dǎo)致更高的左房壓力，從而增加房顫的發(fā)生率。另外，右心房起搏引起的電離散和心房電極周圍瘢痕組織成形使折返通路易于形成，特別在有心房疾病的患者。

在因SSS植入PM的患者，引起房顫的大部分致病因素在消融之后依然存在。因此，有理由認(rèn)為因SSS植入PM的陣發(fā)性房顫患者環(huán)肺靜脈導(dǎo)管消融治療有較低的成功率。本研究結(jié)果顯示，SSS+PM 組患者高血壓和瓣膜性心臟病的發(fā)生率顯著高于非SSS+PM組，這可能是由于SSS的患者更易合并高血壓和心臟退行性瓣膜病，且PM右室電極可通過(guò)引起三尖瓣反流而使瓣膜性心臟病的發(fā)生率增高。此外，單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，SSS聯(lián)合PM植入與房顫復(fù)發(fā)有關(guān)。一方面，PM右室電極植入能引起三尖瓣反流，而長(zhǎng)期三尖瓣反流導(dǎo)致右房壓力增高〔14〕和隨后的右房重構(gòu)，而右房重構(gòu)與房顫復(fù)發(fā)有關(guān)〔15〕。另一方面，PM植入后心房、心室起搏導(dǎo)致左房壓力增高。增加的左房壓力與心律失常重構(gòu)〔13〕和機(jī)械電反饋有關(guān)〔16〕，這也可能增加房顫的復(fù)發(fā)率。另外，右室起搏能引起內(nèi)皮功能障礙，而內(nèi)皮功能障礙是房顫復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因素〔17〕。Geske等〔18〕報(bào)道左房壓力的升高與左房大小有關(guān)。在本研究中，SSS+PM組患者有更大的左房直徑，有研究指出〔17〕，左房大小是導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的顯著預(yù)測(cè)因素。然而，本研究未發(fā)現(xiàn)左房大小對(duì)房顫復(fù)發(fā)的影響。可能與適度或中度左房擴(kuò)張對(duì)消融的反應(yīng)的多樣性有關(guān)〔19〕；另外一個(gè)可能的解釋是如果左房擴(kuò)張是不對(duì)稱的，左房容積在預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)方面可能優(yōu)于左房直徑〔20〕。

本研究有幾個(gè)局限性，第一，未評(píng)價(jià)SSS和PM植入對(duì)房顫復(fù)發(fā)的相對(duì)影響及單個(gè)因素對(duì)房顫復(fù)發(fā)的相對(duì)影響。因?yàn)橛蠸SS和房顫的患者常常在房顫導(dǎo)管消融之前先植入了PM，因此，幾乎沒(méi)有未植入PM的SSS患者并已行房顫導(dǎo)管消融的患者作為對(duì)照。第二，起搏模式與房顫的發(fā)生率有關(guān)。既往研究已證實(shí)SSS患者VVI起搏比DDD或AAI起搏有更高的房顫發(fā)生率〔8〕。在本研究中起搏模式在消融之后沒(méi)有改變。第三，在消融之前累積的心房或心室起搏比例數(shù)據(jù)在本研究所有患者中均未獲得，因此，在房顫復(fù)發(fā)和沒(méi)有復(fù)發(fā)患者中心房或心室起搏比例是否有差異尚不清楚，這需要進(jìn)一步研究。第四，房顫復(fù)發(fā)的診斷是基于癥狀、心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果，然而由于患者存在無(wú)癥狀的可能性，因此房顫復(fù)發(fā)率可能被低估。最后，在SSS+PM組僅有41例患者，這樣的小樣本量可能增加統(tǒng)計(jì)偏倚。

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〔2015-11-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

2014年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(No.201403163)

董建增(1963-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事心律失常介入治療的研究。

吳金濤(1978-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事心律失常介入治療的研究。

R54

A

1005-9202(2016)22-5557-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.028

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院房顫中心

2 河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校醫(yī)學(xué)系