◆馬繼龍 陸 方 陳 雯 黃琦程

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醫(yī)生對分級診療制度的認知及評價*

◆馬繼龍 陸 方*陳 雯 黃琦程

目的 調(diào)查醫(yī)生對分級診療制度的認知和評價，為推進分級診療提供參考。方法 采用隨機抽樣方法，抽取某院臨床科室醫(yī)生共120人進行問卷調(diào)查。結(jié)果 社區(qū)上轉(zhuǎn)患者與醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者數(shù)量比例為2.5:1，52.3%的醫(yī)生未收到過轉(zhuǎn)診通知，86.5%的醫(yī)生認為分級診療制度不健全。結(jié)論 未落實社區(qū)首診制，缺乏轉(zhuǎn)診標準和規(guī)范，醫(yī)療機構(gòu)間利益沖突，缺乏溝通交流和協(xié)作等，是分級診療制度不健全的主要原因。應加強政策宣傳，建立分診機構(gòu)間的利益協(xié)調(diào)機制，完善轉(zhuǎn)診平臺、程序、標準等，以促進分級診療實施。

醫(yī)生；分級診療；認知；評價

First-author's address School of Health Policy and Management, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 210029, China

分級診療是在社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診基礎上建立的合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措[1]。目前，我國分級診療尚處于探索階段[2-4]。醫(yī)生作為制度的參與者，研究其對分級診療的認知和評價具有重要意義。本研究對南京市高淳區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)生進行問卷調(diào)查，旨在為進一步完善分級診療政策，形成科學、合理的就醫(yī)秩序提供參考。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

樣本醫(yī)院為分級診療試點機構(gòu)。采取簡單隨機抽樣法，于2014年9月對該院主要臨床科室醫(yī)生進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷120份，回收問卷116份，有效問卷111份，回收問卷有效率為95.7%。

1.2 調(diào)查方法

在查閱、整理中外文獻基礎上，課題組自行設計調(diào)查問卷，經(jīng)預調(diào)查、專家指導等最終確定，并由經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范培訓的調(diào)查員進行調(diào)查。

問卷內(nèi)容包括：(1)調(diào)查對象基本情況，如性別、年齡、學歷、職稱、科室等；(2)分級診療實施情況，如醫(yī)生經(jīng)手轉(zhuǎn)診患者情況，轉(zhuǎn)診過程中與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系情況，接收轉(zhuǎn)診單情況等；(3)醫(yī)生對分級診療制度的評價及建議。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

采用EPIDATA 3.1雙錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對一般資料采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況(表1)

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 分級診療實施情況

2.2.1 轉(zhuǎn)診患者人數(shù) 近3個月中，35名(31.5%)醫(yī)生無轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，76名(68.5%)醫(yī)生有轉(zhuǎn)診記錄。其中，經(jīng)手轉(zhuǎn)診患者1人～5人有59人(53.2%)，6人～10人有15人(13.5%)，大于11人有2人(1.8%)。經(jīng)醫(yī)生轉(zhuǎn)診患者中，社區(qū)上轉(zhuǎn)有223人(71.7%)，醫(yī)院下轉(zhuǎn)有88人(28.3%)，上、下轉(zhuǎn)診比例為2.5:1。

2.2.2 轉(zhuǎn)診前社區(qū)醫(yī)生與醫(yī)院聯(lián)系 53名(47.7%)醫(yī)生表示在接診前曾收到通知，58名(52.3%)醫(yī)生表示未收到過任何通知。

2.2.3 轉(zhuǎn)診社區(qū)出具轉(zhuǎn)診單 63名(56.8%)醫(yī)生接手社區(qū)轉(zhuǎn)診患者時收到了社區(qū)填寫轉(zhuǎn)診意見，48名(43.2%)表示接診時未收到社區(qū)轉(zhuǎn)診意見。

2.2.4 轉(zhuǎn)診單填寫完整程度 僅1名(0.9%)醫(yī)生認為轉(zhuǎn)診單非常完整，31名(27.9%)認為完整，37名(33.3%)認為一般完整，1名(0.9%)認為不完整，2名(1.8%)認為非常不完整，39名(35.1%)表示不詳。

2.2.5 轉(zhuǎn)診單信息可利用程度 43名(38.7%)醫(yī)生認為轉(zhuǎn)診單提供信息較有用，27名(24.3%)認為一般，3名(2.7%)表示較少有用，38名(34.2%)表示不詳。

2.2.6 病人下轉(zhuǎn)原因 70名(63.06%)醫(yī)生表示將病人下轉(zhuǎn)主要出于病人自主要求，62名(55.86%)表示是病人已到康復期，15名(13.51%)表示是出于醫(yī)保控費要求，極少數(shù)醫(yī)生表示是因為個人績效考核指標(4人，3.6%)和其它(5人，4.5%)。

2.3 醫(yī)生的評價及建議

2.3.1 對分級診療制度完善性的評價 15名(13.5%)醫(yī)生認為目前實施的分級診療制度基本完善，96名(86.5%)認為還需進一步完善，比例為1:6.4。

2.3.2 轉(zhuǎn)診存在問題及原因 在轉(zhuǎn)診存在問題方面，54名(48.65%)醫(yī)生認為病人不理解配合，53名(47.75%)認為缺乏轉(zhuǎn)診標準和規(guī)范，52名(46.85%)表示存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”，也有部分醫(yī)生認為是衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力(14人，12.61%)和存在其它問題(3人，2.7%)。當被問及原因時，69名(62.16%)醫(yī)生認為分級診療制度不健全，48名(43.24%)把原因歸于醫(yī)療機構(gòu)間缺乏溝通交流與協(xié)作，43名(38.74%)表示沒有建立社區(qū)首診制度，42名(37.84%)認為社區(qū)醫(yī)療水平較低，32名(28.83%)認為沒有專門的轉(zhuǎn)診負責機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)間的利益沖突(22人，19.82%)及其它原因(2人，1.8%)也是問題存在的原因之一。

2.3.3 建議 89名(80.18%)醫(yī)生認為需加強信息交流及醫(yī)療協(xié)作，76名(68.49%)認為要進一步與醫(yī)保制度結(jié)合，73名(65.77%)認為要提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療技術水平，65名(58.56%)認為需合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)間的經(jīng)濟利益，61名(54.95%)認為要加強政府監(jiān)管和考核，55名(49.95%)認為需要政策強行規(guī)定社區(qū)首診。

3 分析

3.1 雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)難

高淳區(qū)人民醫(yī)院在實施分級診療過程中，醫(yī)生缺乏主動轉(zhuǎn)診意識，患者經(jīng)上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)情況不容樂觀。分級診療是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)兩個相互獨立的經(jīng)濟利益體間的利益分配活動，存在一定的經(jīng)濟壁壘[5]。不健全的醫(yī)療機構(gòu)補償和利益協(xié)調(diào)機制，成為阻礙轉(zhuǎn)診的重要因素。

3.2 分級診療不規(guī)范

當前我國分級診療實踐中，各地區(qū)并未統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標準和規(guī)范，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)標準不明確，轉(zhuǎn)診程序不規(guī)范，導致轉(zhuǎn)診體系秩序失調(diào)和紊亂[6]。分級診療、雙向轉(zhuǎn)診標準的不完善，使得轉(zhuǎn)診疾病及病情完全憑借醫(yī)生的主觀判斷，容易出現(xiàn)醫(yī)療行為不規(guī)范，導致就醫(yī)秩序混亂。

3.3 分級診療制度不健全

大部分調(diào)查對象認為未落實社區(qū)首診制，缺乏轉(zhuǎn)診標準和規(guī)范，缺乏溝通交流與協(xié)作，監(jiān)管缺失等是造成分級診療制度不完善的主要原因。分級診療在實施過程中，由于患者病情的多樣性、擇醫(yī)的自由性以及區(qū)域的衛(wèi)生差異，很難確定切實可行的制度標準。監(jiān)管的缺失，也造成轉(zhuǎn)診互動沒有保證，即便制定了轉(zhuǎn)診標準也會成為了一句空話[7]。

4 對策建議

4.1 規(guī)范轉(zhuǎn)診指征和標準

完善分級診療的關鍵問題之一是，根據(jù)居民醫(yī)療需求和區(qū)域地理特點準確定位各級醫(yī)療機構(gòu)功能。不同醫(yī)療機構(gòu)功能實現(xiàn)優(yōu)勢互補、功能交叉，對于促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效利用，緩解多年來醫(yī)療資源倒三角配置問題具有重要意義。另外，分級診療工作的探索和實施較少涉及具體轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出指征、轉(zhuǎn)診途徑等細則。應根據(jù)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)核準的診療科目和實際服務能力規(guī)范轉(zhuǎn)診指征，明確轉(zhuǎn)診疾病標準，規(guī)范流程化轉(zhuǎn)診，建立健康檔案動態(tài)管理制度。轉(zhuǎn)診機構(gòu)通過選擇慢性和康復性疾病、腫瘤疾病等作為切入點，圍繞目標病種，以疾病診治為目的，在區(qū)域內(nèi)建立以目標病種為核心的轉(zhuǎn)診途徑，并建立多層級醫(yī)療專科轉(zhuǎn)診中心及分中心，在協(xié)作基礎上開展轉(zhuǎn)診治療甚至遠程會診[8]。

4.2 協(xié)調(diào)醫(yī)院與社區(qū)利益分配

社區(qū)首診是實現(xiàn)分級診療的基礎。社區(qū)醫(yī)療服務水平低是制約社區(qū)首診的主要因素。健全社區(qū)首診制度，需在分級診療體系內(nèi)，轉(zhuǎn)診機構(gòu)間在協(xié)議協(xié)作基礎上，通過上級醫(yī)療機構(gòu)對社區(qū)的醫(yī)療技術支持、醫(yī)務人員技術培訓、醫(yī)療專家定向指導等，加強基層醫(yī)療技術、設備設施和全科醫(yī)生隊伍建設，同時采取一定優(yōu)惠政策，以引導病人合理流動。協(xié)調(diào)好轉(zhuǎn)診參與方的利益分配也是轉(zhuǎn)診工作客觀性的重要保障。扭轉(zhuǎn)分級診療利益壁壘，需要建立分診醫(yī)療機構(gòu)間能夠接受的利益規(guī)范，如簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議等，利用制度規(guī)范協(xié)調(diào)分診醫(yī)療機構(gòu)的利益分配問題。同時，在政府指導下，通過制定差異化醫(yī)保支付、報銷制度與對接機制等，促進不同醫(yī)療機構(gòu)功能的實現(xiàn)，切實提高轉(zhuǎn)診發(fā)生率[9-10]。

4.3 加強轉(zhuǎn)診機構(gòu)間溝通與協(xié)作

醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)生間缺乏溝通協(xié)作是轉(zhuǎn)診存在的主要問題之一。要有效實施分級診療，離不開醫(yī)患雙方對分級診療政策的理解和支持[11]。醫(yī)療機構(gòu)是分級診療的執(zhí)行方，是醫(yī)患雙方直接接觸、醫(yī)療服務行為發(fā)生的場所。醫(yī)療機構(gòu)可以通過張貼政策宣傳、發(fā)布宣傳網(wǎng)頁等爭取患者理解和支持。同時，通過加強醫(yī)務人員培訓，建立轉(zhuǎn)診信息平臺，切實加強轉(zhuǎn)診機構(gòu)間醫(yī)務人員的溝通與協(xié)作，促進分級診療實施。

[1] 國務院辦公廳.關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務的通知[EB/OL].[2015-05-09].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/09/content_9716.htm.

[2] 黃 培.供應驅(qū)動角度的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同體系構(gòu)建[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(5)：121-123.

[3] 何思長，趙大仁，張瑞華，等.我國分級診療的實施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13(2)：20-22.

[4] 邢春利，彭明強.我國實施分級診療制度的現(xiàn)狀及其思考[J].中國醫(yī)療管理科學，2015，5(2)：9-13.

[5] 王乃信，裘維焰，張耀鋒.雙向轉(zhuǎn)診存在的問題及對策[J].中國醫(yī)院，2014，18(5)：66-68.

[6] 張 雪，楊檸溪.英美分級診療實踐及對我國的啟示[J].醫(yī)學與哲學(A)，2015，7(7A)：78-81.

[7] 李肖肖，杜雪平.我國雙向轉(zhuǎn)診制度運行中存在的問題和對策[J].中國全科醫(yī)學，2008，19(11)：1731-1734.

[8] 楊國平，許海風，顧 星，等.基于“雙向轉(zhuǎn)診”電子化的區(qū)域分級診療機制探索[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015，22(5)：4-7.

[9] 王虎峰，元 瑾.對建立分級診療制度相關問題的探討[J].中國醫(yī)療管理科學，2015，5(1)：11-15.

[10] 是文琦.淺談新醫(yī)改背景下分級診療的實現(xiàn)路徑[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26(2)：22-23.

[11] 賴 偉，陳敏生，王立義，等.上海市不同區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀與醫(yī)患認知度分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(2)：59-61.

通信作者：

陸 方：南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院黨支部書記

E-mail：lufang@njmu.edu.cn

修回日期：2016-04-13

責任編輯：吳小紅

Evaluation of Doctors’ Cognition on Hierarchical Medical System

MA Jilong,LU Fang,CHEN Wen,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):99-101

ObjectiveTo investigate and evaluate of doctors’ cognition on hierarchical medical system, to provide reference for promoting the implementation of hierarchical medical system.MethodA random sampling method was used to include a total of 120 doctors from major clinical departments in a hospital for questionnaire survey.ResultThe proportion of referrals out from community hospitals and referrals from general hospitals to community hospitals was 2.5:1, and 52.3% of the doctors did not received notification referral, 86.5% of doctors believed that hierarchical medical system was not perfect.ConclusionThe main reasons for unsound hierarchical medical system included the uncommitted community first diagnosis system, the lack of referral standards and norms, conflicts of interest among medical institutions, the lack of communication and collaboration. The policy advocacy should be strengthened, the coordination mechanism among the interests of triage institutes should be established, referral platform, procedures and standards should be improved, in order to facilitate the implementation of hierarchical medical system.

Doctor; Hierarchical Medical System; Cognition; Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.31

南京醫(yī)科大學?？萍及l(fā)展基金(KY1070232081116175)

陸 方

2016-01-20

馬繼龍 陸 方*陳 雯 黃琦程

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院 江蘇 南京 210029