◆江一峰 段茗玉 周 磊 馮 運(yùn)

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上海市松江區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療認(rèn)識(shí)狀況的調(diào)查與分析*

◆江一峰 段茗玉 周 磊 馮 運(yùn)*

目的 調(diào)查社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)現(xiàn)況，從社區(qū)角度分析重構(gòu)分級(jí)診療制度所面臨的困難以及需要解決的實(shí)際問(wèn)題。方法 隨機(jī)抽取社區(qū)常住居民，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法，收集社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療制度知曉情況和認(rèn)知狀況的相關(guān)數(shù)據(jù)，并通過(guò)描述性研究的方法對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率偏低，獲得相關(guān)信息的途徑主要來(lái)自社區(qū)和醫(yī)生；對(duì)分級(jí)診療的優(yōu)點(diǎn)和常識(shí)具有較好的認(rèn)知度；對(duì)轉(zhuǎn)診建議具備一定的接受度，并且傾向于上轉(zhuǎn)而較排斥下轉(zhuǎn)。

分級(jí)診療；現(xiàn)況調(diào)研；轉(zhuǎn)診；社區(qū)居民；社區(qū)醫(yī)院

First-author's address Shanghai General Hospital, Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200080, China

分級(jí)診療體系在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[1]。根據(jù)分級(jí)診療制度的設(shè)計(jì)，通過(guò)嚴(yán)格規(guī)定可報(bào)銷的就醫(yī)和轉(zhuǎn)診醫(yī)院，強(qiáng)制執(zhí)行一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，有效地規(guī)范了患者的就醫(yī)行為，使醫(yī)療資源得到了較為高效的利用[2-4]。

但是隨著定點(diǎn)就醫(yī)這一強(qiáng)制措施的廢除，同時(shí)各級(jí)醫(yī)院定價(jià)差別又難以起到有效的價(jià)格杠桿作用，患者就診完全自由化[5]。患者自由擇醫(yī)和無(wú)序就診的行為使得三級(jí)醫(yī)院一床難求，人滿為患，而社區(qū)醫(yī)院則不斷失去病源，整體醫(yī)療能力明顯下降[6-7]。《上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》提出“推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)”的要求，是重新構(gòu)建分級(jí)診療制度的破冰之舉[8]。本文以上海市松江區(qū)為例，調(diào)查社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)現(xiàn)況，從社區(qū)角度分析重構(gòu)分級(jí)診療制度所面臨的困難以及需要解決的實(shí)際問(wèn)題，為分級(jí)診療體系的建立與完善提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以上海市松江區(qū)居民為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)上海市松江區(qū)十四個(gè)社區(qū)/鎮(zhèn)的常住居民，包括在本地居住半年以上的戶籍居民和非戶籍居民；(2)本人近兩年內(nèi)在松江區(qū)至少有過(guò)1次就醫(yī)經(jīng)歷；(3)經(jīng)過(guò)知情同意后，自愿參與本調(diào)查。

1.2 方法

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法，研究社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉程度和認(rèn)知情況。由課題組制定調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)專家訪談法修改、確定問(wèn)卷內(nèi)容，并開(kāi)展預(yù)調(diào)查確認(rèn)問(wèn)卷信度?；谡{(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)抽取社區(qū)常住居民，由問(wèn)卷調(diào)查員一對(duì)一調(diào)查并匿名填寫。本調(diào)查實(shí)際發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷950份，回收有效問(wèn)卷898份，問(wèn)卷回收率為94.5%。使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與計(jì)算，通過(guò)描述性研究的方法對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對(duì)象對(duì)分級(jí)診療制度的知曉情況2.1.1 對(duì)分級(jí)診療制度的知曉度 在898名調(diào)查對(duì)象中，不知曉分級(jí)診療制度者多于知曉者，知曉率為41.87%，見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象對(duì)分級(jí)診療制度的知曉情況

2.1.2 知曉分級(jí)診療制度的途徑 在376名知道分級(jí)診療制度相關(guān)情況的調(diào)查對(duì)象中，曾通過(guò)社區(qū)宣傳知曉的最多，為50.80%；其次為醫(yī)院告知和媒體介紹，分別為35.11%和29.52%；最少的為家人或朋友介紹，見(jiàn)表2。

表2 調(diào)查對(duì)象知曉分級(jí)診療制度的途徑

2.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知情況2.2.1 對(duì)于分級(jí)診療制度優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識(shí) 認(rèn)為分級(jí)診療制度能促進(jìn)患者合理分流、節(jié)約醫(yī)療資源、提高醫(yī)院效率和方便病人就醫(yī)康復(fù)均超過(guò)45%，認(rèn)為能“減少住院醫(yī)療費(fèi)用”的相對(duì)較少，但也接近30%，見(jiàn)表3。

表3 調(diào)查對(duì)象對(duì)分級(jí)診療制度優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)情況

2.2.2 對(duì)于醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診的接受程度 絕大部分調(diào)查對(duì)象表示愿意接受轉(zhuǎn)診，占72.49%，其余27.51%的調(diào)查對(duì)象不愿意接受轉(zhuǎn)診建議。其中又以“不接受‘上轉(zhuǎn)下’”為多，見(jiàn)表4。

表4 調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診的接受度的情況

2.2.3 不接受轉(zhuǎn)診建議的原因 在不接受“上轉(zhuǎn)下”的211名調(diào)查對(duì)象中，不接受的原因主要集中在醫(yī)師水平不高、專科醫(yī)師缺乏、檢查設(shè)備不全、藥品種類不多和急救條件缺乏等方面，醫(yī)師水平不高所占比例最多。因不同級(jí)別醫(yī)院間“價(jià)格差距不明顯”而不接受“上轉(zhuǎn)下”的較少，僅有不到10%，見(jiàn)表5。在不接受“下轉(zhuǎn)上”的36名調(diào)查對(duì)象中，主要擔(dān)心的問(wèn)題是“醫(yī)院流程復(fù)雜”，其次是“交通不便”和“費(fèi)用較高”，見(jiàn)表6。

表5 調(diào)查對(duì)象不接受醫(yī)生提出“上轉(zhuǎn)下”的原因

表6 調(diào)查對(duì)象不接受醫(yī)生提出“下轉(zhuǎn)上”的原因

2.2.4 對(duì)于何時(shí)需要轉(zhuǎn)診的認(rèn)識(shí)情況 調(diào)查對(duì)象著重強(qiáng)調(diào)以疾病治療條件為主，如急危重癥或病因診斷不明等客觀需求；其次為檢查和藥品等物質(zhì)條件，最后為自我需要，見(jiàn)表7。而針對(duì)“哪些情況下需要轉(zhuǎn)診(下轉(zhuǎn))”的問(wèn)題，調(diào)查對(duì)象的聚焦點(diǎn)主要為疾病的處于康復(fù)期或恢復(fù)期，以及診療方案明確常見(jiàn)病和慢性病，其次為重癥患者晚期的生命維持，最后為自我需要，見(jiàn)表8。

表7 調(diào)查對(duì)象對(duì)于何時(shí)需要轉(zhuǎn)診(上轉(zhuǎn))的認(rèn)識(shí)情況

表8 調(diào)查對(duì)象對(duì)于何時(shí)需要轉(zhuǎn)診(下轉(zhuǎn))的情況的認(rèn)識(shí)

3 討論

社區(qū)居民對(duì)目前分級(jí)診療制度的知曉率并不高，這必須引起政策制定者重視。因?yàn)槠偷闹獣月蕦⒂绊懢用駥?duì)分級(jí)診療政策的認(rèn)同。社區(qū)居民獲得分級(jí)診療相關(guān)政策信息的途徑首先來(lái)自社區(qū)宣傳，以社區(qū)為重點(diǎn)大力開(kāi)展分級(jí)診療政策的宣傳與推廣，仍將是推進(jìn)分級(jí)診療制度的重要工作任務(wù)之一。而醫(yī)生作為患者就醫(yī)的直接接觸者，也是分級(jí)診療政策的重要傳播者以及相關(guān)制度的重要解釋者。因此，有必要讓醫(yī)生尤其是社區(qū)醫(yī)生掌握分級(jí)診療的政策和制度，以使居民能夠在診療過(guò)程中獲得更為直接的信息。

社區(qū)居民對(duì)于分級(jí)診療優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)完全符合三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的功能定位，這表明居民知道分級(jí)診療的合理性和必要性。可見(jiàn)，轉(zhuǎn)診率尤其是下轉(zhuǎn)率不高并非居民對(duì)分級(jí)診療制度優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不足引起，而是轉(zhuǎn)診中的各種問(wèn)題降低了他們的接受度。盡管社區(qū)居民對(duì)轉(zhuǎn)診具有較強(qiáng)的主觀選擇意識(shí)，但對(duì)于醫(yī)生提出的轉(zhuǎn)診建議仍具備一定程度的保留，并且更傾向于上轉(zhuǎn)而較為排斥下轉(zhuǎn)。在社區(qū)居民的普遍意識(shí)中，目前的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師水平不高，專科醫(yī)師缺乏，檢查設(shè)備不全，藥品種類不多，并且缺乏急救條件，這充分反映了社區(qū)醫(yī)院目前面臨的困境，即難以滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。因此，當(dāng)在社區(qū)醫(yī)院無(wú)法獲得有效的診斷及治療，或者無(wú)法進(jìn)行必要的檢查，甚至無(wú)法得到需要的藥品時(shí)，社區(qū)居民必然會(huì)自主選擇轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。

雖然社區(qū)醫(yī)院是集“社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)”六位一體，以綜合滿足社區(qū)居民醫(yī)療保健的多種要求而設(shè)立的，但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中卻難以實(shí)現(xiàn)居民“首診在社區(qū)”的就醫(yī)設(shè)定?？梢?jiàn)，社區(qū)醫(yī)院的功能定位存在著理想與現(xiàn)實(shí)的巨大差距。而造成這一差距的重要原因，則是對(duì)于居民健康需求定位的不準(zhǔn)確。比如，居民需要何種水平的社區(qū)醫(yī)生，哪些藥物是社區(qū)常見(jiàn)病多發(fā)病的基本需求，哪些檢查已成為診療的常規(guī)檢查等。只有正確獲得了這些居民健康需求的基本信息，才能結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生資源進(jìn)一步找準(zhǔn)社區(qū)醫(yī)院的功能定位，從而為分級(jí)診療制度提供最為關(guān)鍵的社區(qū)醫(yī)療保障。如果居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病能在社區(qū)醫(yī)院得到治療，那么基于居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)，將有更多的人會(huì)通過(guò)對(duì)就醫(yī)流程的復(fù)雜性、費(fèi)用合理性以及交通便捷性等多種因素進(jìn)行綜合考量后，自愿下沉到社區(qū)完成其醫(yī)療過(guò)程。

[1] 王虎峰, 王鴻蘊(yùn). 關(guān)于構(gòu)建分級(jí)診療制度相關(guān)問(wèn)題的思考[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué), 2014, 4 (1): 28-30.

[2] 方少華. 全民醫(yī)保背景下實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2014(1): 18-21.

[3] 劉 洋, 趙忠毅, 聞德亮. 國(guó)外不同醫(yī)療保障特征的雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)驗(yàn)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2015, 22 (1): 38-40.

[4] 楊國(guó)平, 許海風(fēng), 顧 星, 等. 基于“雙向轉(zhuǎn)診”電子化的區(qū)域分級(jí)診療機(jī)制探索[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2015, 22 (5): 4-7.

[5] 張 研, 唐文熙, 孫曉偉, 等. 居民自由就醫(yī)對(duì)我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系整合的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2014(9): 678-680.

[6] 曹錫榮, 方佩英, 胡建偉, 等. 大醫(yī)院看病難住院難和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源閑置成因分析與對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2010, 26 (1): 37-41.

[7] 程懷志, 郭 斌. 關(guān)于加強(qiáng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的初級(jí)衛(wèi)生保健的探討[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 32 (3): 213-215.

[8] 上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要點(diǎn)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源, 2015, 18 (2): 115-116.

通信作者：

馮 運(yùn)：上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院黨委書(shū)記

E-mail：jiangyf2010@sina.com

修回日期：2016-02-26

責(zé)任編輯：張盼盼

Investigation and Analysis of Cognition Status on Hierarchical Medical Treatment in Songjiang District in Shanghai

JIANG Yifeng,DUAN Mingyu,ZHOU Lei,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):102-104

ObjectiveTo investigate the cognition status on hierarchical medical treatment, analyze the difficulties of reconstructing the hierarchical medical system and the practical problems need to be solved.MethodCommunity residents were randomly selected for questionnaire survey. The data on awareness and cognitive status on hierarchical medical system were collected and analyzed by the descriptive methods.ResultThe community residents showed low awareness of hierarchical medical system, and the information was mainly obtained from communities and doctors. The community residents had good cognition of the advantage and common sense of hierarchical medical treatment. The acceptability of referral suggestion from doctors was good, and it was more acceptable of the referral to superior hospitals than to community hospitals.

Hierarchical Medical Treatment; Cross-Sectional Study; Referral; Community Resident; Community Hospital

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.32

上海市衛(wèi)生計(jì)生委政策研究課題(2015HP031)

馮 運(yùn)

2015-12-02

江一峰 段茗玉 周 磊 馮 運(yùn)*

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 上海 200080