張菲菲，陸佳琦，鹿 欣，李大金，徐叢劍

·醫(yī)苑·

以勝任力為導向的婦產(chǎn)科臨床實踐教學改革

張菲菲，陸佳琦，鹿 欣，李大金，徐叢劍

（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海200011）

臨床實踐教學是醫(yī)學教育培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如何培養(yǎng)適應當代醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的醫(yī)生是醫(yī)學教學改革中亟待解決的問題。復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院在2014級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓8名學員中初步探討了以勝任力為導向、多種教學形式相結(jié)合的婦產(chǎn)科教學方式，包括小組討論、模擬教學、翻轉(zhuǎn)課堂、文獻閱讀、TBL等多種教學形式，取得了良好的教學效果，能達到相應的培訓目標，有一定的推廣價值。

勝任力；臨床實踐；教學改革；醫(yī)學教育

婦產(chǎn)科學是一門實踐性和應用性很強的臨床醫(yī)學學科。在臨床實踐中，經(jīng)常會涉及社會倫理、隱私保護等特殊問題；同時，復雜的醫(yī)患關(guān)系也讓婦產(chǎn)科學的臨床教學遭遇前所未有的阻力。如何讓剛剛踏入臨床工作的住院醫(yī)生，尤其是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的醫(yī)生們盡快提高臨床能力、適應臨床工作，提高崗位勝任力，這需要教育部門的不斷摸索和改革，找到行之有效的課程模式并用于臨床教學，讓住院醫(yī)師通過不同階段的持續(xù)學習，從初學者開始，進而勝任、精通，最終成為頂尖專家。

一、婦產(chǎn)科臨床實踐教學課程模式發(fā)展歷程

1910年“Flexner報告”以學科為中心的課程模式首次將現(xiàn)代科學引入醫(yī)學教育課程中[1]，迄今世界高等醫(yī)學教育已經(jīng)走過了百年歷程。隨著時代的發(fā)展，這種過分強調(diào)獨立學科知識的記憶，缺少與臨床實際、社會因素等聯(lián)系的課程模式受到越來越多的懷疑和批評。20世紀70年代，整合課程（integrated curriculum）模式和以問題為基礎(chǔ)的學習（problembased learning，PBL）課程模式隨著時代發(fā)展應運而生。這些教學方式旨在通過整合課程融化獨立學科間的壁壘，促進學科之間的交叉，將理論教學和臨床經(jīng)驗相結(jié)合[2]。課程以學生為中心，采用小組活動方式學習某學科復雜環(huán)境中涉及多方面的一個現(xiàn)實問題的解決方案[3]。但通過多年的實踐，這種課程模式在教授學

生解決復雜醫(yī)學問題，增加他們臨床實踐能力方面的效果有限，對于其能力的培養(yǎng)和職業(yè)發(fā)展獲益不多，課程中存在著不少問題[4]，如缺乏大量有能力的指導教師、內(nèi)向型的學生不愿參與討論、大量編寫“理想病例”、缺乏基本知識導致學生對話交流水平低下等等[4,5]。在復旦大學一項以全校本科生為樣本的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有六成的學生能集中精力聽講，在課堂上積極提問和討論的不足兩成[6]。

2012年，美國媒體命名為MOOCs（Massive Open Online Course），國內(nèi)稱為慕課的大規(guī)模在線課程吸引了全球人的目光。MOOCs提供了高度自主性的、高效快速的知識傳播方式，其動態(tài)的知識構(gòu)建方式、多元的知識傳播途徑和人性化的學習過程使其大受歡迎。隨著MOOCs的發(fā)展，出現(xiàn)了hMOOCs（hybrid MOOCs，譯為混合MOOCs）也被稱為MOOC3.0或翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）。它將早期MOOCs進行了改進和提升，學生任選時間進行課本知識的學習，師生面對面的課堂時間用于支持學生的“探究性學習”：研討、討論和自主研究。這種方式直接增加了師生的互動和個性化溝通，讓學生更主動地獲取知識，教師也從一個知識的傳輸者轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙龑д摺?，引導學生去運用知識解決問題[7]。

團隊合作學習（Team-Based Learning，TBL）是一種將理論學習和協(xié)同合作學習的方法結(jié)合在一起的教學形式。它將學生學習目標從簡單的獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)檎莆諏W習的方法，將學習到的知識運用到實踐中。與翻轉(zhuǎn)課堂類似，這種教學方式將老師的角色轉(zhuǎn)變?yōu)檩o導者，幫助學生去探索知識、運用知識。TBL教學將學生分為若干小組，小組合作完成課程預習和課前測試，并以小組為單位進行課程中的討論、演示和報告總結(jié)，與老師和其他團隊進行互動，使學習過程形成一個連貫的整體。在復旦大學臨床醫(yī)學專業(yè)進行的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，TBL較傳統(tǒng)授課方式在教學效果和學生反饋方面有顯著的提高[8]。

以勝任力為導向的教學是第三代國際醫(yī)學教育改革的核心內(nèi)容之一[9]，其注重對核心素質(zhì)的挖掘和開發(fā)。這種課程模式并不排斥以往的課程模式，它將確立崗位勝任力的要求轉(zhuǎn)變?yōu)槿瞬排囵B(yǎng)目標，然后在培養(yǎng)方法上取長補短，綜合以學科為中心、整合課程以及PBL等各種課程模式與方法的優(yōu)點，使崗位勝任力成為可以培訓和評估的重要能力，從而為實現(xiàn)住院醫(yī)師崗位勝任力的大目標服務[10]。

二、目前婦產(chǎn)科臨床實踐教學現(xiàn)狀和問題

（一）國家法律法規(guī)的影響

新形勢下，國家出臺的各項法律法規(guī)給臨床實踐教學帶來了新的挑戰(zhàn)?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《侵權(quán)責任法》等法律法規(guī)明確了各類別各級別醫(yī)務工作者在醫(yī)療過程中應該承擔的法律責任和需要遵守的行為規(guī)范。但是，那些剛剛跨出大學校門進入到規(guī)范化培訓基地的年輕住院醫(yī)生們還沒有經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，他們需要1-3年的臨床工作實踐、經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核才能獲得醫(yī)師執(zhí)照。這些住院醫(yī)生在獲得執(zhí)照前的醫(yī)療活動是沒有完善的法律法規(guī)進行規(guī)范和保護的。恰恰在這個臨床實踐學習階段最容易產(chǎn)生醫(yī)患沖突和矛盾，一旦出現(xiàn)問題，在現(xiàn)行法律下就會被視為“非法行醫(yī)”。

《中華人民共和國高等教育法》規(guī)定高等醫(yī)學教育中最重要的一個學習階段就是臨床教學階段，必須加以重視。但實際情況卻是缺乏相關(guān)法律法規(guī)細則保證這一臨床教學的順利進行。《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》也單向性地對未獲得執(zhí)照的這些醫(yī)學學員的醫(yī)學實踐權(quán)利進行了限制性的規(guī)定，如何讓規(guī)培學員熟悉這些與切實利益密切相關(guān)的法律法規(guī)，如何正確地看待這些法律法規(guī)并在它們的指導下進行合適的診療是擺在我們教學管理部門面前的一個亟需面對的問題。

（二）醫(yī)患關(guān)系和倫理的影響

根據(jù)薩斯-荷倫德模式上發(fā)展起來的現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的模式包括主動-被動模式、指導-合作模式以及互相參與模式。目前指導-合作模式是國外醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，而大家期望達到的理想的醫(yī)患關(guān)系應該是“互相參與模式”。但在國內(nèi)，由于緊張的醫(yī)患關(guān)系，導致無法建立起有效的醫(yī)患溝通，醫(yī)務人員和患者各自都存在著嚴重的戒備心理。同時，婦產(chǎn)科的臨床實踐通常涉及患者的隱私，患者通常以無教學義務和責任拒絕規(guī)培醫(yī)師的診治，對于男性婦產(chǎn)科醫(yī)師的抗拒尤為強烈。初次接觸臨床操作的規(guī)培住院醫(yī)師通常動作不熟練、不熟悉操作常規(guī)，容易引起患者的反感?；谶@些原因，這些住院醫(yī)師的學習工作積極性較過去大大降低，影響了醫(yī)學臨床教學的效果。為此，我們對復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的醫(yī)患糾紛進行了統(tǒng)計，大約90%的糾紛是由于缺乏有效溝通引起的。在醫(yī)學教學中如果重視對這些學員進行協(xié)調(diào)溝通能力、醫(yī)德等方面的系統(tǒng)培訓，會有效地避免醫(yī)患糾紛同時也能提高

學員的核心能力，提高教學效果。

（三）教學基地的影響

教學基地每年都要承擔大量的教學任務，但在臨床實踐教學中，因臨床帶教醫(yī)生自身工作繁忙，有論文發(fā)表和申請課題壓力，對教學關(guān)注度降低。同時，臨床帶教中采用傳統(tǒng)的灌輸-接受的教學方式，缺乏系統(tǒng)性的臨床實踐教學。在日?？己酥校霈F(xiàn)了重知識、技能這些外在能力的考核，缺乏對自我認知、協(xié)調(diào)溝通、職業(yè)道德等核心能力的考核和培養(yǎng)。作為教學基地，應正視這一現(xiàn)狀，找到合適的方法來改善這一現(xiàn)狀，培養(yǎng)一支能勝任現(xiàn)代臨床教學任務的師資隊伍。

三、以勝任力為導向的婦產(chǎn)科臨床實踐教學改革實踐

鑒于目前婦產(chǎn)科臨床實踐教學的現(xiàn)狀，婦產(chǎn)科學系根據(jù)自身實際情況，開始以勝任力為導向的婦產(chǎn)科臨床實踐教學的探索。目前國際上比較認同的臨床醫(yī)師勝任力是2001年美國醫(yī)學研究生教育認證委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）制定的臨床醫(yī)師“六大核心能力”：臨床知識、病人診療、在實踐中學習和成長、人際關(guān)系及溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)、在制度下的臨床工作能力[11]。復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院人力資源科結(jié)合《中國醫(yī)師宣言》，經(jīng)過前期調(diào)查和分析以及婦產(chǎn)科具體情況，采用了婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師勝任力模型：臨床基本能力、掌握與運用醫(yī)學知識、團隊合作能力、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)師職業(yè)精神與素質(zhì)、基本公共衛(wèi)生服務能力、信息與管理能力和學術(shù)研究能力，通過對全院醫(yī)師抽樣調(diào)查得出復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的醫(yī)師崗位勝任力現(xiàn)狀。筆者根據(jù)人力資源科的調(diào)查結(jié)果，以勝任力培養(yǎng)為導向，采用翻轉(zhuǎn)課堂和TBL結(jié)合的混合教學模式，運用模擬教學的方式提高規(guī)范化培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床實踐能力和崗位勝任力。

（一）以勝任力為導向確定授課目標

本次臨床實踐教學改革的主體為已進入醫(yī)院規(guī)范化培訓基地的學員。在開始課程改革之前，結(jié)合前期人力資源科對醫(yī)院實際勝任力的統(tǒng)計調(diào)查、規(guī)培學員的具體情況和國內(nèi)外相關(guān)研究，確定了規(guī)培學員勝任能力培訓目標（見表1）。各項能力再細分，按照了解、掌握和精通分為三個階段。在規(guī)培學員的三年培養(yǎng)過程中，對學員進行動態(tài)管理，以這些能力為目標制定個性化的培訓課程，并按照培訓目標進行考核。

表1 規(guī)范化培養(yǎng)學員勝任能力培訓目標

（二）建立優(yōu)秀的師資隊伍

實踐中在政策上給予參與教學的帶教老師行政獎勵、職稱晉升、經(jīng)濟補助等各方面的優(yōu)惠政策，改變以往重科研、輕教學的現(xiàn)象。目前已經(jīng)建立了一支由中高級職稱醫(yī)務人員組成的骨干教學隊伍，其中包括婦科、產(chǎn)科、計劃生育科、麻醉科以及其他輔助科室醫(yī)務人員。教學隊伍有著固定教學內(nèi)容和時間，能勝任教學任務，保證臨床實踐教學改革的順利進行。

（三）小組討論

在2014級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員中，按照學員自愿報名原則，按報名順序，選取8名學員進行試點，在學員中設(shè)立組長，日常學習任務通知組長并向下發(fā)放。學員們通過小組的形式集合學習，有效地避免個人學習動力的不足且容易培養(yǎng)學員們的團隊意識，可以有效地增進學習效果。

（四）靈活應用模擬教學

模擬教學并非單純的模型教學，它包括口語仿真、局部功能模型、標準病人、高仿真模擬人和虛擬病人等。在醫(yī)患關(guān)系日益突出，患者拒絕沒有經(jīng)驗的醫(yī)生診療的現(xiàn)實背景下，模擬教學的地位愈發(fā)重要。模擬教學可以讓缺乏臨床實踐經(jīng)驗的住院醫(yī)生迅速增加臨床經(jīng)驗，給予住院醫(yī)師在錯誤中學習的機會，可以提供個性化的教學內(nèi)容。通過充分利用婦產(chǎn)科臨床

技能中心的各種設(shè)備，順利開展了一系列模擬課程。課程根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)要求，將婦科、產(chǎn)科和計劃生育科的基本操作、基本理論、婦產(chǎn)科急救、臨床真實病例、醫(yī)患溝通和醫(yī)學倫理等內(nèi)容通過口語仿真、情景模擬、局部功能模型操作、模擬操作機和標準化患者等方式進行訓練。使學員在教師指導下迅速增加臨床經(jīng)驗，獲得規(guī)范操作的能力，并將之運用到臨床實踐。

（五）持續(xù)進行文獻學習

在實踐中，試點學員每兩周開展一次文獻學習活動。每次文獻活動主題為研究進展、特殊臨床病例、臨床診療常規(guī)和新的臨床技術(shù)等。在活動前讓學員充分進行資料搜集、分析和整理，綜合資料制作演示文檔。在文獻學習會上以小組為單位，個人參與分享和討論，增強學員的資料搜集與閱讀能力以及學術(shù)研究能力。

（六）借鑒翻轉(zhuǎn)課堂模式進行課前自選時間線上學習

由于臨床工作繁重，這些規(guī)培學員很難有大塊的時間用于集中的學習。筆者采用翻轉(zhuǎn)課堂模式，將臨床基礎(chǔ)知識、臨床操作、醫(yī)患溝通及醫(yī)學倫理等課程內(nèi)容制作成視頻和在線課程，讓學員自己安排時間進行學習。這種學習方式可以重復調(diào)動學員的學習自主性，充分利用碎片時間進行課前學習。視頻時長按照學生注意力集中的時段進行科學設(shè)計，形成MOOCs對學生的“拉力”。在課程考核的制度上設(shè)計周密，盡量降低學生不做課前學習就直接到課堂上進行操作和討論的可能性。

（七）用TBL模式進行課堂學習

各小組通過課前預習了解了課程內(nèi)容，在上課時由帶教老師進行簡單的講解、演示和答疑。在這之后，各小組以合作的方式進行自由陳述、答辯以及實踐操作。在課堂上各小組間、小組與老師間不斷互動，最后由帶教老師進行考核和總結(jié)。

（八）臨床實踐學習

經(jīng)歷過相關(guān)課程學習的學員可以在帶教老師指導下進行臨床實踐，進行相關(guān)患者的診療。在這一過程中帶教老師系統(tǒng)性地將操作規(guī)范、技術(shù)要求、醫(yī)患溝通等方面的知識教授給學員。

（九）考核方式的改革

此次試驗改變了以往重視書本知識和技能的考核方式，采用多種更貼近臨床實踐的方式來考核學員。我們采用書面考試、綜述和論文纂寫、臨床操作模型考核、標準化病人、符合倫理的真實患者臨床操作、團隊合作考核等各種考核方式，從不同角度考核學員的崗位勝任力和培養(yǎng)要求。

四、以勝任力為導向的婦產(chǎn)科教學實踐應用成效

以勝任力為導向的教學實踐初步應用于2014級婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程，試點學員參與實踐并積極提出改進意見?？己私Y(jié)果顯示，2014級試點8名學員的月考平均分為79.2，高于其余24名2014級學員的平均分（78.4），出科操作考成績平均分為86.5，高于其余學員的平均分（85.7）；腹腔鏡訓練自身對照結(jié)果顯示，試點學員的腹腔鏡訓練培訓后比培訓前平均進步率為19%，說明培訓后學員們在微創(chuàng)操作中技能得到了提高；在上海市及復旦大學優(yōu)秀住院醫(yī)師名單中，參與實踐的8名學員中有2名入選（2014級共3名獲得該獎）。在反饋問卷中，8名學員們反映，經(jīng)過訓練后文獻閱讀能力、臨床理論知識、操作技能及醫(yī)患溝通能力獲得了一定提高，他們愿意繼續(xù)參加此類培訓，特別是臨床技能方面的培訓，但同時他們也反映因為時間緊張等原因，希望能夠取消某些基本簡單的技能課程、更改某些文獻閱讀的主題。因?qū)嵺`時間尚短，在培訓方面有許多想法和做法尚不成熟，尚有待進一步探索和實踐。

五、結(jié)語

時代在發(fā)展，新的教育理念和課程模式在不斷更新我們對醫(yī)學教學的認識。在這個快速變革的時代，醫(yī)學教育者要不斷學習這些新的知識，去蕪存菁，努力提高醫(yī)學教學質(zhì)量和醫(yī)生的核心能力。復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院正在進行臨床實踐教學改革的嘗試，這涉及醫(yī)院管理、教師隊伍建設(shè)、課程改革等多個方面。我們也將對這些改革的優(yōu)點和不足進行總結(jié)和討論，以優(yōu)化以勝任力為核心的臨床教學，推動卓越醫(yī)生的培養(yǎng)。

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Reform of Competency-Oriented Teaching M ethod in Gynecology and Obstetrics

ZHANG Fei-fei,LU Jia-qi,LU Xin,LIDa-jin,XU Cong-jian
（Obstetrics and Gynecology Hospital,Fudan University,Shanghai200011,China）

Clinical practice is a key link ofmedical education.How to cultivate doctorswho can adapt to the current need for health care is a prominent issue in the reform ofmedical education.Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University explores a competency-oriented training mode preliminarily,featured by various teachingmethods including group discussion,simulated-patient teaching,flipped classmodel,TBL,and reading literature.The teaching reform has proven tomeet the training goals of clinical education and produce good effect, whichmay have some referential value for othermedicalschools.

Competency-oriented;Clinical Practice;Teaching Innovation;Medical Education

2016-03-02

張菲菲，1982年生，女，山東萊陽人，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院助理研究員，碩士，主要從事婦產(chǎn)科教學；陸佳琦（通訊作者），1981年生，男，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主治醫(yī)師；鹿欣，1964年生，女，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師；李大金，1957年生，男，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院研究員，博士生導師；徐叢劍，1966年生，男，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師。