耿小平

·述 評·

肝膽胰外科質(zhì)量控制的建立與意義

耿小平

為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動稱為質(zhì)量控制。質(zhì)量控制的目的是要消除質(zhì)量環(huán)節(jié)上所有引起不合格或不滿意效果的因素。外科實(shí)踐中，手術(shù)是外科治療的核心環(huán)節(jié)，手術(shù)質(zhì)量與病人預(yù)后密切相關(guān)。而現(xiàn)代外科中，外科質(zhì)量不應(yīng)該片面地理解為手術(shù)操作的質(zhì)量，還包括正確的術(shù)前評估、手術(shù)指征的把握和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)評估，規(guī)范化手術(shù)操作，專業(yè)人員培訓(xùn)，甚至病人的精神狀態(tài)也是質(zhì)量控制的重要目標(biāo)。因此，提高外科手術(shù)質(zhì)量和安全，看似是一個(gè)單純的問題，事實(shí)上這是個(gè)十分復(fù)雜的問題，從不同角度來看有不同的結(jié)論和要求，它關(guān)系到病人、外科醫(yī)生、社會經(jīng)濟(jì)因素等等。用歐洲外科協(xié)會主席Clavien的定義[1]，高質(zhì)量外科系指依據(jù)病人病情提出的高性價(jià)比醫(yī)療服務(wù)，改善了病人生活質(zhì)量，效果優(yōu)于或不差于非手術(shù)治療。

肝膽胰外科的疾病多存在手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)前準(zhǔn)確評估困難、并發(fā)癥發(fā)生率相對較高的問題。做好肝膽胰外科質(zhì)量控制更顯得重要，由于我國在這方面工作起步晚，國家和行業(yè)學(xué)會的行政與專業(yè)學(xué)術(shù)管理還未形成規(guī)范。國外的經(jīng)驗(yàn)和成果難以簡單地為我所用，就目前的行業(yè)狀況來看，要做好肝膽胰外科質(zhì)量控制，更多地靠借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國情和行業(yè)特點(diǎn)，提出建議和管控要點(diǎn)，在各專業(yè)學(xué)會、學(xué)組的重視下，不斷改進(jìn)并推廣，最終形成非行政管理的學(xué)術(shù)規(guī)范，更多地依靠學(xué)術(shù)帶頭人自覺執(zhí)行并影響帶動更多的同行學(xué)好、做好這些規(guī)范。加強(qiáng)肝膽胰外科質(zhì)量控制，提高外科治療效果，應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行考量。

一、外科治療過程中核心過程質(zhì)量控制

外科治療過程中核心過程質(zhì)量控制包括準(zhǔn)確的術(shù)前評估、手術(shù)指征的把握、手術(shù)過程的規(guī)范化、術(shù)后快速康復(fù)以及出院隨訪。

1.準(zhǔn)確而充分的術(shù)前評估 術(shù)前評估應(yīng)包括解剖學(xué)的評估、生理學(xué)評估以及社會心理學(xué)評估。通常肝膽胰外科解剖學(xué)評估是建立在充分的影像學(xué)檢查基礎(chǔ)之上的，術(shù)前準(zhǔn)確了解病人的解剖是否存在變異、病變位置、鄰近器官情況等等，一方面可排除并非適合手術(shù)的病例，另一方面有利于制定準(zhǔn)確詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃，這些都可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。例如一些復(fù)雜膽道手術(shù)病例，除了需要MRI了解膽樹情況，同時(shí)需要超聲和CT了解結(jié)石和血管情況，從多個(gè)檢查中完善對病人術(shù)前評估。生理學(xué)評估的重點(diǎn)是對多個(gè)重要臟器功能評估，病人在入院時(shí)必須進(jìn)行嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評估，美國非心臟手術(shù)的病人，有1.4%在圍手術(shù)期并發(fā)心肌梗死，其中1%病人死亡[2]。通過針對非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期心血管評估，可大大降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。據(jù)使用改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RCRI)并參與美國國家手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目(NSQIP)的醫(yī)院質(zhì)量調(diào)查，平均每家醫(yī)院每年可減少250～500例并發(fā)癥，減少12～36例圍手術(shù)期死亡，并大幅度減少住院費(fèi)用[3-4]。社會心理學(xué)評估應(yīng)包含病人本人及其家屬對外科治療的理解情況以及對治療結(jié)果的期望，在我國還應(yīng)了解家庭狀況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和可能的承受能力。當(dāng)病人和家屬充分了解病情、明確表達(dá)治療愿望后，如何推薦治療方法和可能獲得的療效則是重要的溝通內(nèi)容。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，同一種疾病可能存在多種治療方法，就外科質(zhì)量控制而言，在療效相近時(shí)，應(yīng)該選用價(jià)廉、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的治療方法，例如小肝癌可有手術(shù)切除、肝動脈栓塞化療(TACE)、射頻等多種選擇，具體治療方法則應(yīng)根據(jù)整體評估和病人意愿來決定。在未來，病人的意愿可能是決定性因素，但目前在我國還難以做到，因?yàn)楹芏嗖∪思覍俨幌Ｍ尣∪肆私庾约旱牟∏?，也不愿讓醫(yī)生直接與病人溝通，更多的是病人家屬替病人做主選擇治療方式，這也是目前影響我國外科質(zhì)量控制的人為因素之一。

2.合理選擇手術(shù)治療 肝膽胰外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，只有合理地選擇手術(shù)治療和手術(shù)方式才可能使病人最大獲益并使手術(shù)創(chuàng)傷帶來的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。從技術(shù)層面來看，針對肝膽胰惡性腫瘤如能做到根治性切除(R0)，而病人全身情況允許則應(yīng)積極實(shí)施手術(shù)治療，但對于晚期病例可能僅僅獲得外科切除(R1)，則應(yīng)慎重對待，特別對需行胰十二指腸切除或聯(lián)合臟器擴(kuò)大切除的病例，無論從腫瘤生物學(xué)行為特征還是從治療經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，都不支持對這些病例進(jìn)行積極的或擴(kuò)大的外科治療。如何在專業(yè)學(xué)術(shù)指南與共識和具體病例間做出合理地選擇，往往需要經(jīng)過多學(xué)科討論做出個(gè)體化選擇。而針對肝膽胰良性疾病，合理選擇外科治療的空間更大，經(jīng)多年的研究與觀察，目前對肝臟海綿狀血管瘤、肝臟炎性假瘤、胰腺囊性腫瘤、膽囊息肉等良性疾病已有了更明確和更為嚴(yán)格的外科治療建議。合理選擇非手術(shù)隨訪觀察、避免不必要的手術(shù)治療已是現(xiàn)今外科質(zhì)量控制的重要內(nèi)容。這也印證了一句名言，“好的外科醫(yī)生可以把手術(shù)做好，更好的外科醫(yī)生知道何時(shí)應(yīng)該手術(shù)，最好的外科醫(yī)生知道何時(shí)不應(yīng)該手術(shù)”。

3.手術(shù)過程的規(guī)范化 規(guī)范化的手術(shù)過程是外科質(zhì)量提高的基石。如何對手術(shù)技術(shù)進(jìn)行質(zhì)量控制在理論上是并不困難的，即建立嚴(yán)格規(guī)范的操作規(guī)程，但在實(shí)際工作中并非易事。在新技術(shù)快速發(fā)展的今天，如何合理規(guī)范選擇手術(shù)技術(shù)受到多方面因素的影響，例如對肝葉切除可選擇開放手術(shù)、腔鏡手術(shù)或者機(jī)器人手術(shù)，具體如何選擇對病人更有益？難以科學(xué)評價(jià)。再比如對胰頭十二指腸切除選擇何種手術(shù)技術(shù)更好？目前來自美國國家層面的外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的數(shù)據(jù)分析可為我們提供質(zhì)量控制較好的依據(jù)。這些來自第三方的外科臨床數(shù)據(jù)分析與評估，客觀地提出了改進(jìn)外科質(zhì)量的建議和意見，例如不建議開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不豐富的醫(yī)院和肝膽胰外科醫(yī)生選擇腹腔鏡技術(shù)行胰頭十二指腸切除術(shù)，因?yàn)閿?shù)據(jù)表明其手術(shù)死亡率明顯高于開放手術(shù)。從外科質(zhì)量控制來看，病人安全是第一位的，在此基礎(chǔ)上采用簡單、合理的手術(shù)讓病人最大獲益才是目的。因此，當(dāng)療效相似時(shí)應(yīng)選擇更為經(jīng)濟(jì)、安全、可靠的方法，而并非越新的技術(shù)越好。手術(shù)過程的規(guī)范化又是建立在對專科醫(yī)師培訓(xùn)基礎(chǔ)之上的。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的外科醫(yī)生在處理鈍性外傷病人的結(jié)果比沒有經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的外科醫(yī)生要好，其病人在ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和病死率上要低(11.8%比17.9%)[5]。越長時(shí)間的?？婆嘤?xùn)越能明顯影響以后外科醫(yī)生手術(shù)質(zhì)量。那些有過3年肝膽胰?？婆嘤?xùn)的外科醫(yī)生因?yàn)橛懈鄼C(jī)會接觸到復(fù)雜的手術(shù)，故有更好的獨(dú)自處理困難病例能力，而只有1～2年?？婆嘤?xùn)外科醫(yī)生這方面的能力則不如前者。因此，相對較長的專科培訓(xùn)能提高外科手術(shù)質(zhì)量。我國于2013年底正式下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》。但是目前規(guī)范化培訓(xùn)剛剛起步，仍存在諸多問題。對于?？苹嘤?xùn)制度建設(shè)，亟需加強(qiáng)，特別是建立合理的考核培訓(xùn)機(jī)制，嚴(yán)格控制培訓(xùn)質(zhì)量，真正做到優(yōu)勝劣汰。

4.術(shù)后快速康復(fù)與隨訪 降低病人術(shù)后并發(fā)癥和病死率是外科治療質(zhì)量的重要目標(biāo)，除了規(guī)范化、精準(zhǔn)的外科操作外，圍手術(shù)期各種措施有利于病人快速康復(fù)的措施，對降低病人術(shù)后并發(fā)癥和病死率以及提高病人術(shù)后生活質(zhì)量有著重要意義。例如術(shù)后的鎮(zhèn)痛，不僅能促進(jìn)病人早期下床活動，減少例如肺部感染、血栓形成，以及促進(jìn)腸道功能恢復(fù)等有著重要意義；還能避免對手術(shù)本身恐懼，特別是對疼痛的恐懼，減少病人精神抑郁，從而提高了術(shù)后生活質(zhì)量。根據(jù)不同疾病制定規(guī)范化的術(shù)后快速康復(fù)措施，既有利于加速術(shù)后康復(fù)，進(jìn)一步提高外科治療質(zhì)量，也有利于進(jìn)一步規(guī)范化數(shù)據(jù)收集。病人術(shù)后生活質(zhì)量及精神狀況應(yīng)視為外科治療結(jié)果的重要考察指標(biāo)。對于病人在接受外科治療出院后，其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的考評，主要體現(xiàn)在腫瘤病人的無病生存期長短及其在精神與社會角色變化上。因此術(shù)后生活質(zhì)量的變化，通常指由于治療的發(fā)生所導(dǎo)致的機(jī)體機(jī)能、情緒以及社會角色等方面發(fā)生的主觀與客觀的改變，同樣是評價(jià)外科治療質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[6]。術(shù)后對生活質(zhì)量的隨訪，良性疾病常常要在1年以上，一些難治性良性疾病需更長時(shí)間隨訪，例如肝內(nèi)膽管結(jié)石病人結(jié)石容易復(fù)發(fā)；而對惡性疾病則要終身進(jìn)行隨訪。

二、外科治療質(zhì)量的反饋與提高

外科治療質(zhì)量的反饋，是依靠規(guī)范化對術(shù)后多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行收集、整理、分析，最后再反饋到治療團(tuán)隊(duì)中，治療團(tuán)隊(duì)根據(jù)分析結(jié)果調(diào)整治療手段或措施，不斷改進(jìn)，形成提高手術(shù)質(zhì)量的良性循環(huán)。有學(xué)者提出，通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、糾正四個(gè)環(huán)節(jié)循環(huán)不止的進(jìn)行，以達(dá)到不斷發(fā)現(xiàn)并解決問題和持續(xù)改進(jìn)的目的[7]。目前，嚴(yán)重事件匯報(bào)制度以及每周死亡與并發(fā)癥討論制度，是國內(nèi)外高水平、高質(zhì)量外科團(tuán)隊(duì)通行的實(shí)踐。然而仍然有很多問題不能由單一集體和團(tuán)隊(duì)中出現(xiàn)的個(gè)案問題反饋得到解決。因此，近年來大數(shù)據(jù)在醫(yī)學(xué)界正受到重視，國內(nèi)也有很多團(tuán)隊(duì)和協(xié)會開展了此項(xiàng)工作。從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度看，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用能真正做到將數(shù)據(jù)科學(xué)采集、分析與反饋整合，從而進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量。然而無論是科室內(nèi)討論、資料的收集，還是大數(shù)據(jù)整合，所有的數(shù)據(jù)收集都必須建立在手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)或術(shù)后并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)化之上的。例如，目前廣泛采用的外科手術(shù)Clavien-Dindo分級，從美國的經(jīng)驗(yàn)來看，美國國家手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目(NSQIP)開始于1994年，參與NSQIP項(xiàng)目的醫(yī)院中，相關(guān)數(shù)據(jù)將由培訓(xùn)過的專人進(jìn)行收集、整理，從圍手術(shù)期的相關(guān)數(shù)據(jù)到術(shù)后最少30 d的數(shù)據(jù)都會被規(guī)范化記錄，經(jīng)過結(jié)果反饋整改后，82%與66%的醫(yī)院分別發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率與病死率顯著降低[3-4]。

除了質(zhì)量的反饋，提高外科質(zhì)量的措施有很多種，除了之前所說的?？漆t(yī)師培訓(xùn)(整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)里全體醫(yī)護(hù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練計(jì)劃)，每周并發(fā)癥和死亡病例討論外，國內(nèi)外目前還提出一些措施來減少外科治療各個(gè)環(huán)節(jié)中差錯(cuò)。外科治療中涉及到多個(gè)科室，每個(gè)環(huán)節(jié)存在誤差或差錯(cuò)，就可能導(dǎo)致重大醫(yī)療事故。目前國內(nèi)外采用的“標(biāo)準(zhǔn)化核查表”，像SURPASS(Surgical Patient Safety System)[8]和WHO核查表[9]，能明顯降低外科治療中的失誤。據(jù)WHO報(bào)道，在非心臟手術(shù)病人中采用WHO核查表的醫(yī)院，其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率能降低50%[9]。2005年，由美國華盛頓州的David Flum 和Carlos Pellegrini提出SCOAP(Surgical Care and Outcomes Assessment Program)項(xiàng)目目前被外科界逐步接受[1,10]，初步結(jié)果在華盛頓州地區(qū)2005～2010年間，采用非SCOAP與采用SCOAP的結(jié)直腸手術(shù)的病人，其30 d的病死率由2.4%降到1.4%，總不良事件由31%降到26%，費(fèi)用也有明顯的下降[11]。

總之，需要建立并做好肝膽胰外科質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，必須在完整數(shù)據(jù)評價(jià)分析基礎(chǔ)上，形成完整的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評估，計(jì)劃和實(shí)施的規(guī)范。在做好?？漆t(yī)師培訓(xùn)的同時(shí)，不斷修正外科診療技術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，持續(xù)改進(jìn)提供更為準(zhǔn)確的意見和建議，最終達(dá)到外科質(zhì)量控制的目的。

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230022 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科

耿小平，Email:xp_geng@163.net

R657.3; R657.4; R657.5

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.001

2016-09-19)