錢玉元 劉志蘇 潘定宇

·論 著·(臨床實踐)

門靜脈高壓斷流術(shù)后再出血的治療

錢玉元 劉志蘇 潘定宇

目的 探討和分析門靜脈高壓斷流術(shù)后再出血的治療措施。方法 對武漢大學(xué)中南醫(yī)院自2013年1月至2015年6月收治門靜脈高壓斷流術(shù)后再出血病人60例的臨床治療進(jìn)行回顧性分析。60例病人中，25例病人采用內(nèi)鏡下套扎止血，20例病人行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)，10例病人行肝移植，5例復(fù)發(fā)重度食管靜脈曲張行再次斷流術(shù)。結(jié)果 內(nèi)鏡套扎組8例病人因再次出血行第2次內(nèi)鏡下套扎，其中1例病人再次大出血死亡；行TIPS組2例發(fā)生間斷性肝性腦病，其中1例發(fā)生再次出血行內(nèi)鏡下套扎治療；肝移植組術(shù)后恢復(fù)較好；再次行斷流手術(shù)組，1例病人因出血無法控制死亡。結(jié)論 對門靜脈高壓斷流術(shù)后再出血的病人以上方法均有效，其中最有效的治療方法是肝移植，對肝衰竭以及頑固性食管胃底靜脈曲張上消化道出血的病人療效好；肝功能較好且無肝性腦病者，或斷流術(shù)后效果欠佳反復(fù)消化道出血病人可考慮行TIPS術(shù)；肝功能較差者，或病人急性消化道大出血身體狀況較差者可選擇內(nèi)鏡下套扎止血；再次手術(shù)難度大，風(fēng)險高，再次行斷流手術(shù)需慎重。

門靜脈高壓癥；再出血；斷流術(shù)；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)(TIPS)；肝移植

門靜脈高壓上消化道出血目前臨床治療方式較多，而對于反復(fù)出血病人，脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)的主要術(shù)式[1-2]，但術(shù)后仍有一定的再出血發(fā)生率，據(jù)報道，其發(fā)生率為5%～20%[3-4]。對于此類再出血病人臨床治療困難，我科自2013年1月至2015年6月共收治此類病人60例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組60例，男性39例，女性21例；年齡32～70歲；肝功能Child-Pugh A級42例，Child-Pugh B級13 例，Child-Pugh C級5 例；乙型病毒性肝炎后肝硬化57例，丙型病毒性肝炎后肝硬化2例，酒精性肝硬化1例；原手術(shù)方法均為斷流術(shù)。其中2例病人在首次手術(shù)后3個月內(nèi)即出現(xiàn)上消化道大出血。

二、首次手術(shù)方式

60例病人在第一次手術(shù)前均有上消化道出血史，均經(jīng)胃鏡檢查證實存在食管胃底靜脈重度曲張，其中48例有明確的紅色征，均未見明顯的消化性潰瘍及其他病變。首次手術(shù)時51例病人采用了傳統(tǒng)的脾切除加食管下端胃底周圍血管離斷術(shù)，即在切除脾臟后，離斷了冠狀靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈，并游離食管下端7 cm以上。其余9例病人采用了改良的Sugiura手術(shù)，即在上述操作后，采用吻合器在賁門上方3 cm 處一次性離斷吻合食管下端。首次手術(shù)后有16例乙型病毒性肝炎的病人進(jìn)行了抗病毒治療。

三、再出血的原因及處理方式

病人均積極采取非手術(shù)治療如禁食及支持胃腸減壓，采用了生長抑素、特利加壓素、質(zhì)子泵抑制劑靜脈泵入，并采用了云南白藥、凝血酶原復(fù)合物胃腔內(nèi)注射等方式止血，其中有5例病人大出血行保守治療無效，有5例病人急診行內(nèi)鏡下止血治療。57例病人均接受胃鏡檢查，46例病人證實為食管下端重度靜脈曲張。所有病人均接受了上腹部增強(qiáng)CT檢查。待肝功能好轉(zhuǎn)后，其余20例病人采用內(nèi)鏡下套扎止血，20例病人行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)術(shù)，10例病人行肝移植，5例復(fù)發(fā)重度食管靜脈曲張行再次斷流術(shù)+胃大部分切除術(shù)。行TIPS手術(shù)治療的2例病人發(fā)生間斷性肝性腦病；行再次斷流手術(shù)+胃大部分切除術(shù)治療的1例病人，術(shù)后恢復(fù)較差，于術(shù)后第8天發(fā)生肝衰竭及多器官衰竭死亡。

四、隨訪

所有病人的隨訪均通過我院隨訪中心進(jìn)行，本組病例均得到了有效隨訪。隨訪終點為2015年12月，隨訪時間為1～24個月。根據(jù)隨訪情況以及病人在我院的復(fù)診情況判斷病人的治療效果。

結(jié) 果

至隨訪終點時，本組有8例病人因內(nèi)鏡下治療出血無法控制，而行第二次內(nèi)鏡下套扎治療，其中1例病人再次出現(xiàn)消化道大出血最終死亡；1例術(shù)前肝功能為Child-Pugh B級接受再次斷流手術(shù)的病人，術(shù)后第8天出現(xiàn)肝衰竭，后經(jīng)治療無效病情惡化出現(xiàn)多器官衰竭而死亡；2例肝功能為Child-Pugh B級行TIPS手術(shù)的病人出現(xiàn)間斷性肝性腦病，1例肝功能Child-Pugh B級病人行TIPS術(shù)后5個月再次出現(xiàn)大出血，行內(nèi)鏡下套扎治療后病情穩(wěn)定。其余病人均恢復(fù)良好

討 論

一、斷流術(shù)后再出血的原因

PHT傳統(tǒng)門奇靜脈斷流術(shù)后再出血的原因較多，病人肝硬化嚴(yán)重、肝功能差導(dǎo)致的凝血功能障礙、首次手術(shù)時靜脈是否結(jié)扎徹底、門靜脈高壓性胃病等均是導(dǎo)致術(shù)后再出血的重要因素。有研究認(rèn)為，初次手術(shù)斷流不徹底，特別是食管下段血管離斷長度不夠，未結(jié)扎、切斷高位食管支或異位高位食管支，其結(jié)果是斷流術(shù)后反常的靜脈高壓使血流集中于此處，更易破裂出血[5-6]。

其中斷流不徹底引起的再出血處理比較困難，因為出血常常與初次手術(shù)相隔時間較短，病人在全身狀況較差情況下承受大出血及再次手術(shù)的打擊，肝功能及免疫功能會進(jìn)一步受損，術(shù)后并發(fā)癥及病死率高，且因腹腔粘連重，再次行手術(shù)止血困難大。具體治療應(yīng)根據(jù)病人病情而采用不同方法:先行內(nèi)鏡檢查明確出血原因并試行消化內(nèi)鏡下止血,止血不成功者可采用手術(shù)治療；如果肝功能及全身狀況良好，靜脈曲張嚴(yán)重，可直接采用肝移植，根除病因，止血確切，遠(yuǎn)期效果好；若肝功能或全身狀態(tài)差，再次手術(shù)的病死率較高，保守治療內(nèi)鏡下治療應(yīng)作為首選；TIPS雖然短時內(nèi)有效，但長期易出現(xiàn)肝性腦病及再出血風(fēng)險。在筆者的實踐中，8 例斷流手術(shù)后近期出血的病人再出血時間平均在術(shù)后28.5 d，再出血量平均約900 ml，原因均為斷流不徹底所致的局限性食管靜脈曲張破裂，其中5 例內(nèi)鏡下止血不理想者再次手術(shù)。術(shù)后隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)出血。

門奇?zhèn)戎аh(huán)重新建立這是斷流術(shù)后遠(yuǎn)期再出血的主要原因。斷流術(shù)后絕大多數(shù)病人靜脈曲張減輕，出血停止，但部分病人即使行了徹底的斷流術(shù)，隨著時間的延長，離斷了的側(cè)支循環(huán)有可能重建，加之?dāng)嗔餍g(shù)對胃及食管肌層和黏膜下層的靜脈叢未予處理[7]，而術(shù)后肝硬化這一病理因素依然存在，門靜脈高壓沒有解除，有些病人門靜脈壓力反而會上升，仍可促進(jìn)新的側(cè)支循環(huán)建立。已有動物實驗證實，斷流術(shù)后3個月術(shù)野附近粘連血管增生，食管胃底靜脈重建，并隨時間延長而加重，使得斷流術(shù)后遠(yuǎn)期再出血率高于近期[8]。PHT病人食管及胃壁肌層和黏膜延長而加重，使得斷流術(shù)后遠(yuǎn)下層的曲張靜脈反常血流僅占胃脾區(qū)反常血流的1/8～1/6，常規(guī)的賁門周圍血管離斷術(shù)只切斷食管下段和賁門周圍漿膜外的曲張血管，而術(shù)后增高的門靜脈壓可使未處理的肌層和黏膜下層的曲張靜脈加劇，甚至破裂出血，再次斷流治療這類出血是有效的治療方法[9]，在斷流同時加做食管橫斷吻合和近端胃切除，能有效、徹底地阻斷胃食管的反常血流，從而達(dá)到完全性斷流的目的，但手術(shù)加大了創(chuàng)傷，增加了出現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥的風(fēng)險，對于一般狀況不佳，肝功能代償不良的病人應(yīng)慎重選擇。

門靜脈高壓性胃病(PHG)占PHT消化道出血的10%～70%[10]，也是斷流術(shù)后再出血的重要因素。其發(fā)病機(jī)制未明，通常認(rèn)為可能與以下幾個方面有關(guān)：門靜脈壓力增高引起血液回流受阻，胃黏膜下層的動靜脈交通支廣泛開放致胃黏膜的有效血流量減少，由于淤血低氧狀態(tài)，H+逆向彌散增加，致胃黏膜屏障功能嚴(yán)重?fù)p害。臨床觀察PHG嚴(yán)重程度與門靜脈壓力呈正相關(guān)，而與肝功能狀況和肝硬化的類型無關(guān)，斷流術(shù)使病變加重，其可能機(jī)制：①斷流術(shù)后胃靜脈曲張進(jìn)一步加重，如伴門靜脈血栓形成，門靜脈壓力會進(jìn)一步上升，加重胃黏膜淤血缺血；②同時離斷了迷走神經(jīng)造成胃潴留，并引起胃泌素及胃液的分泌進(jìn)一步增加，使體液性胃酸分泌增加，加重術(shù)后胃黏膜病變；③胃黏膜局部保護(hù)性因素于術(shù)后進(jìn)一步下降，而局部釋放量增加加重了胃血管扭曲擴(kuò)張和微循環(huán)紊亂。

二、術(shù)后再出血的治療

對于門靜脈高壓癥斷流術(shù)后再出血的治療需要根據(jù)出血原因及肝功能情況而定，而多數(shù)學(xué)者主張首先行保守治療，因為此類病人一旦發(fā)生大出血，往往肝功能迅速惡化，急診手術(shù)風(fēng)險較大。藥物治療往往可暫時控制出血，而對于經(jīng)保守治療效果不佳或短期內(nèi)再次出血的病人，應(yīng)盡可能選擇創(chuàng)傷較小的方式控制出血[11-12]。本組有5例病人選擇了急診內(nèi)鏡下套扎止血，均有效控制了出血。其余2例因肝功能持續(xù)Child-Pugh C級，藥物難以糾正而行內(nèi)鏡下套扎止血。行內(nèi)鏡套扎的8例病人在隨訪期內(nèi)發(fā)生再次出血，再次套扎止血，其中1例死亡。因此筆者認(rèn)為，對于此類病人，內(nèi)鏡套扎止血是保守治療效果不佳以及肝功能較差病人的首選治療[13-14]，但因其復(fù)發(fā)率較高，建議在內(nèi)鏡止血肝功能好轉(zhuǎn)后，無肝性腦病者行TIPS術(shù)，本組有2例病人行TIPS手術(shù)分別于8個月和15個月后出現(xiàn)肝性腦病，予以內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)出院，行TIPS術(shù)中有1例病人于5個月后再次出現(xiàn)出血，予以積極保守治療，并在內(nèi)鏡下行套扎治療，出血予以控制，因此TIPS手術(shù)在一定程度增加肝性腦病風(fēng)險，但相對于內(nèi)鏡下套扎效果較好且相對于傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷小[15]。有條件者可行肝移植治療，可從病因上徹底解決門靜脈高壓消化道出血，本組行肝移植治療的10例病人在隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)再次出血，預(yù)后可，但肝移植供體較少，有條件行肝移植治療的病人數(shù)量有限，故該治療方法無法作為常規(guī)治療而普及[16]。擇期再次行手術(shù)才可能最大限度降低再出血率但需慎重，再次手術(shù)腹腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度大，本組1例病人因術(shù)后腹腔慢性滲血，并在介入室行超選擇性動脈栓塞術(shù)，出血仍無法有效控制，于術(shù)后第8天死亡，因此再次行斷流手術(shù)有較大風(fēng)險[17]。

總之，PHT首次斷流術(shù)后再出血病人，在明確出血的原因后，需根據(jù)肝功能情況選擇相應(yīng)的治療方式[18]。對于肝功能較差的病人，內(nèi)鏡套扎治療可作為暫時性止血的有效方式。而肝功能良好且無肝性腦病者，行TIPS術(shù)為一種較好的術(shù)式[19]，有條件者可行肝移植治療，術(shù)后長期口服免疫抑制劑，遠(yuǎn)期預(yù)后可，再次斷流需慎重。

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Clinical cure for the recurrent upper gastrointestinal bleeding in portal hypertension patients after pericardial devascularization

QianYuyuan,LiuZhisu,PanDingyu.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

PanDingyu,Email:529810706@qq.com

Objective To discuss and analyze the treatment of the recurrent upper gastrointestinal bleeding in portal hypertension patients after pericardial devascularization.Methods The clinical data of 60 patients with portal hypertension and recurrent upper gastrointestinal bleeding after pericardial devascularization were analyzed retrospectively from January 2013 to June 2015 in Department of General Surgery. Of the 60 patients, 25 were treated by endoscopic variceal ligation, 20 by transjugular intrahepatic portosystemic shunt, 10 by liver transplantation, and 5 patients with serious esophageal varices were given by reoperation.Results Eight cases in endoscopic variceal ligation group was subjected to the second ligature for re-bleeding, and there was 1 death due to massive hemorrhage. Two patients in TIPS group had hepatic encephalopathy and 1 of them was treated by endoscopic variceal ligation for re-hemorrhage. The patients in liver transplantation group recovered well. There was one death in reoperation group due to un-controllable serious bleeding.Conclusions All of the above treatments were effective, and the most effective measures were liver transplantation. The patients who did not suffer from hepatic encephalopathy could be given TIPS. The patients with hepatic insufficiency could choose endoscopic variceal ligation. The reoperation is difficult.

Portal hypertension; Re-hemorrhage; Disconnection; Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Liver transplantation

430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科

潘定宇，Email:529810706@qq.com

R657.3+4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.014

2016-03-10)