宋丹丹， 張 敏， 劉 方， 吳世陶， 石 磊， 郭亞培， 劉恒方

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肥厚性硬腦膜炎9例的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征分析

宋丹丹1， 張 敏1， 劉 方2， 吳世陶1， 石 磊1， 郭亞培1， 劉恒方1

目的 分析肥厚性硬腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療及預(yù)后，以提高對該病的認(rèn)識。方法 收集我院2012年2月至2015年7月收治的肥厚性硬腦膜炎患者9例，進行回顧性分析。結(jié)果 9例患者均慢性起病，平均病程10.3 m(1 m～3 y)，8例以慢性頭痛為首發(fā)癥狀，1例以精神異常為首發(fā)癥狀，6例合并腦神經(jīng)受損。實驗室檢查示9例非特異性炎性指標(biāo)升高，6例腦脊液檢查壓力升高，7例蛋白升高。頭部磁共振成像(MRI)以小腦幕、大腦鐮等處硬腦膜局限性或彌漫性肥厚為主，T1加權(quán)像表現(xiàn)為等信號，T2加權(quán)像表現(xiàn)為等信號或低信號，增強明顯強化，呈線性或結(jié)節(jié)性異常強化的特征性表現(xiàn)，治療后復(fù)查可見硬腦膜增厚變薄或消失，強化減輕。9例均經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療，6例明顯好轉(zhuǎn)，3例無效加用免疫抑制劑后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 肥厚性硬腦膜炎常表現(xiàn)為慢性頭痛及腦神經(jīng)受損，MRI增強可見特征性表現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療可明顯緩解癥狀，難治者可加用免疫抑制劑治療。

肥厚性硬腦膜炎； 臨床表現(xiàn)； 磁共振成像； 治療

肥厚性硬腦膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP)是一種少見的以硬腦膜和(或)硬脊膜局限性或彌漫性增厚為特征的慢性炎性纖維增生性疾病[1]。HCP多以慢性頭痛、多腦神經(jīng)受損為主要臨床表現(xiàn)，亦可表現(xiàn)為小腦性共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作、精神異常等[2]，依病因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類，特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎(idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis，IHCP)病因未明，繼發(fā)性肥厚性硬腦膜炎(secondary hypertrophic cranial pachymeningitis，SHCP)以感染性為主。該病發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣，易與其他疾病混淆以致誤診，本研究在回顧性分析本院確診9例HCP患者的臨床資料，總結(jié)該病的臨床、影像等特點，加深對本病的認(rèn)識，以期指導(dǎo)臨床診療。

1 資料與方法

收集2012年2月～2015年7月期間鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的9例HCP患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)特征、治療及預(yù)后資料，并進行回顧性分析。其中男性5例，女性4例。其中4例診斷為IHCP，5例診斷為SHCP。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 慢性起病，平均病程10.3 m(1 m～3 y)，年齡在41～70歲。8例首發(fā)癥狀均為無明顯誘因出現(xiàn)頭痛(5例為持續(xù)性脹痛、2例為陣發(fā)性刺痛、1例為搏動性頭痛)，1例為精神異常。頭痛部位多范圍廣泛，可累及面部及眼部。2例患者頭痛為唯一癥狀。6例除頭痛外另伴有不同程度的多組腦神經(jīng)受損，1例伴有小腦性共濟失調(diào)。3例伴有發(fā)熱表現(xiàn)。既往有乳突炎史3例，中耳炎史1例，篩竇炎史1例(見表1)。

2.2 實驗室檢查 血液檢查：7例CRP升高(12.1～25.1 mg/L)，6例ESR升高(25～98 mm/h)，6例WBC升高[ (10.81～19.01)×109/L ]，2例RF輕度升高(28.0～39.6 IU/ml)，2例髓過氧化物嗜中性粒細(xì)胞胞漿抗體(p-ANCA)陽性，余未見其他血管炎性指標(biāo)異常；2例巨細(xì)胞病毒IgG陽性；腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)。腦脊液檢查：6例腦脊液壓力輕度升高[ 210～320 mmH2O (1 mmH2O=0.0098 kPa)]，7例腦脊液蛋白升高(486～1673 mg/L)，治療過程中好轉(zhuǎn)的患者復(fù)查可見腦脊液壓力、蛋白均逐漸恢復(fù)正常，未見脫落腫瘤細(xì)胞(見表1)。

表1 9例HCP患者臨床資料匯總

F：女性，M：男性，ESR：紅細(xì)胞沉降率，CRP：C反應(yīng)蛋白，p-ANCA：核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體，RF：類風(fēng)濕因子，CMV：巨細(xì)胞病毒

2.3 影像學(xué)檢查 MRI平掃及增強檢查結(jié)果示，均見硬腦膜局限性或彌漫性肥厚，T1加權(quán)像為等信號，T2加權(quán)像為等信號或低信號，增強示異常強化(見圖1)，多呈線性或結(jié)節(jié)性均勻強化。當(dāng)大腦鐮及小腦幕均強化時，于冠狀位形似奔馳標(biāo)志，即“奔馳征”(見圖2)。2例腦膜廣泛彌漫強化，9例小腦幕強化，5例大腦鐮強化，5例額、頂、枕、顳部硬腦膜均有不同程度強化，7例強化呈線性，2例強化呈結(jié)節(jié)性。

2.4 治療及預(yù)后 除5例SHCP給予抗感染治療外，9例患者均采用皮質(zhì)激素甲強龍大劑量(500 mg/d)靜脈滴注沖擊治療3天后逐漸減量至小劑量維持治療方案。6例經(jīng)規(guī)范化激素治療后癥狀及影像表現(xiàn)均逐漸好轉(zhuǎn)(見圖3)，其中3例于減量停藥過程中復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后重新給予前述用藥方案及對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。3例無效后加用免疫抑制(環(huán)磷酰胺200 mg靜脈滴注，每周3次，總量達10 g后換用硫唑嘌呤100 mg/d口服維持)治療后癥狀及影像表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)(見圖4)。

A、B：分別示橫斷面T1WI、T2WI右側(cè)小腦幕增厚均呈等信號；C、D、E：分別示橫斷面、冠狀面、矢狀面MRI增強，右側(cè)小腦幕增厚且呈線性異常強化

A、B、C：分別示橫斷面、冠狀位、矢狀位硬腦膜廣泛彌漫性、均勻性增厚且呈線性異常強化；B：示冠狀位大腦鐮及小腦幕同時異常強化，呈“奔馳征”

A、B、C、D：依次示規(guī)范化糖皮質(zhì)激素治療后3、7、10、15 m隨訪結(jié)果，硬腦膜的增厚變薄，強化減輕

A：示治療前；B：示規(guī)范激素治療無效，硬腦膜變厚，強化較前加重；C：示加用免疫抑制劑后復(fù)查可見硬腦膜的增厚變薄、消失，強化較前好轉(zhuǎn)

3 討 論

HCP病因及發(fā)病機制目前尚未明確。IHCP常合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、顳淺動脈炎、多發(fā)性大動脈炎、韋格納肉芽腫等免疫性疾病，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為自身免疫及免疫失調(diào)等免疫因素或在IHCP發(fā)生發(fā)展中起重要作用[3]。Iguchi等[4]報道了在IHCP患者血液檢查中發(fā)現(xiàn)了p-ANCA，提出的p-ANCA相關(guān)性HCP的概念，本研究中診斷為IHCP的患者中2例發(fā)現(xiàn)p-ANCA陽性，此結(jié)果和Iguchi等研究結(jié)果一致，但p-ANCA相關(guān)性HCP是一種獨立的疾病還是ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎的一組特殊類型目前尚未明確。SHCP常繼發(fā)于慢性感染性疾病，常見病原菌結(jié)核桿菌、銅綠假單胞菌、真菌等[5]，經(jīng)中耳、乳突及骨折的顱骨等波及硬腦膜，推測頭面部鄰近器官的感染直接波及硬腦膜及感染后免疫失調(diào)或免疫過度可能是SHCP發(fā)病的主要原因[6]，本研究診斷為SHCP的5例患者分別繼發(fā)于乳突炎、中耳炎和篩竇炎。

HCP多慢性起病，男性發(fā)病率較高，中老年多發(fā)，常以頭痛為首發(fā)或唯一癥狀。頭痛部位與硬腦膜肥厚的部位有關(guān)，常表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛或陣發(fā)性刺痛，程度較劇烈，為最常見的癥狀，其發(fā)生機制或為炎癥刺激硬腦膜和(或)肥厚的硬腦膜壓迫致顱內(nèi)高壓所致[7]。此外，多合并腦神經(jīng)受損，可分為兩組分別與臨床和影像學(xué)密切相關(guān)的綜合征：腦神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ與海綿竇密切相關(guān)；而鐮幕交界處的硬腦膜增厚與腦神經(jīng)Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ相關(guān)[8]。本研究中6例伴有多腦神經(jīng)受損的患者有3例患者與海綿竇處腦膜肥厚有關(guān)且合并Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ一組或多組腦神經(jīng)受損表現(xiàn)，3例患者與鐮幕交界處腦膜肥厚有關(guān)且合并Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ一組或多組腦神經(jīng)受損表現(xiàn)。腦神經(jīng)受累的機制可能為硬腦膜肥厚造成腦神經(jīng)穿出顱骨的間隙變窄導(dǎo)致腦神經(jīng)受壓及肥厚的硬腦膜致腦神經(jīng)缺血[9]。此外肥厚的硬腦膜壓迫小腦及橋小腦角可出現(xiàn)共濟失調(diào)，刺激大腦皮層可出現(xiàn)癲癇，累及腦實質(zhì)可出現(xiàn)偏癱、偏身麻木及精神行為異常等表現(xiàn)[10]。本研究中1例患者僅表現(xiàn)為精神異常，1例患者伴有小腦性共濟失調(diào)，與文獻報道基本一致。

本研究中的實驗室檢查可見部分患者ESR及CRP不同程度的升高，合并感染時可見WBC升高，部分患者合并血管炎性指標(biāo)陽性，如RF、p-ANCA、C3、C4等，這些指標(biāo)于治療過程中逐漸恢復(fù)正常，表明存在炎性反應(yīng)，但這些炎性指標(biāo)特異性差。Kupersmith等[11]對7例HCP患者研究后發(fā)現(xiàn)腦脊液蛋白異常的患者，硬腦膜病變更彌漫，但本研究中9例患者腦脊液壓力、蛋白水平與硬腦膜異常程度無明顯相關(guān)性，故此觀點有待進一步研究。

頭部MRI檢查尤其是增強MRI具有特征性表現(xiàn)，對HCP的診斷及預(yù)后評價有較高價值。MRI平掃在T1加權(quán)像為等信號，T2加權(quán)像為等信號或低信號，增強MRI可見硬腦膜局限性或彌漫性、線性或結(jié)節(jié)性異常強化，亦可見特征性“奔馳征”，如圖2中病例1患者硬腦膜廣泛彌漫性增厚強化累及大腦鐮及小腦幕冠狀面呈典型“奔馳征”。治療后復(fù)查可見硬腦膜的增厚變薄、消失，強化減輕。強化若為結(jié)節(jié)性表現(xiàn)，提示硬腦膜肥厚程度不均，可能與感染的不同部位、感染程度不一及反復(fù)感染等相關(guān)[12]，本研究中病例4患者左側(cè)小腦幕呈結(jié)節(jié)性強化，既往有反復(fù)發(fā)作的乳頭炎病史，支持此觀點。病變及強化部位：小腦幕>大腦鐮>額、顳、頂部硬腦膜>枕部硬腦膜，本研究中硬腦膜強化部位9例累及小腦幕，5例累及大腦鐮強化，3例累及顳部硬腦膜，2例累及額頂部硬腦膜，1例累及枕部硬腦膜。此外還可出現(xiàn)靜脈竇血栓形成、腦白質(zhì)病變、腦水腫等改變，在SHCP中還可見乳突炎、中耳炎、鼻竇炎等改變。MRI平掃呈等或低信號改變，易漏診或誤診，故對慢性頭痛及多組腦神經(jīng)受損患者行MRI增強掃描很有必要。

目前HCP尚無公認(rèn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，硬腦膜活檢被認(rèn)為是診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但臨床上病理檢查可行性較小，故臨床主要通過病史、臨床特點及必要的輔助檢查作出診斷。HCP 硬腦膜病理表現(xiàn)主要為肥厚的硬腦膜呈非特異性炎性改變。近年來Lindstrom等[13]對IHCP患者進行回顧性研究，將10例硬腦膜活檢標(biāo)本重新進行IgG4及IgG染色后發(fā)現(xiàn)有5例患者存在IgG4陽性漿細(xì)胞，隨后Wallace等[14]的研究也得到類似結(jié)果，可推測IgG4相關(guān)性疾病可能是IHCP的重要原因。本研究無患者硬腦膜病理活檢資料，無法推測4例IHCP患者中是否存在IgG4相關(guān)性疾病。

SHCP治療時，應(yīng)首先積極治療原發(fā)病，如抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒等治療。IHCP 因病因不明，尚無確切治療方案，多數(shù)學(xué)者主張大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療后逐漸減量至小劑量維持治療，Yonekawa等[15]的一項研究也支持規(guī)范激素治療有效，在糖皮質(zhì)激素減量過程中病情復(fù)發(fā)或加重者需重新加大糖皮質(zhì)激素劑量或采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。而對于顱底硬膜肥厚而激素治療不敏感或硬腦膜局部或彌漫性肥厚明顯且已出現(xiàn)腦實質(zhì)或腦神經(jīng)受壓癥狀者，可考慮外科手術(shù)。此外，應(yīng)長期隨訪預(yù)后以明確該治療方案的有效性，為后續(xù)該病的診療及研究提供重要借鑒。

綜上，HCP是由慢性進行性炎癥導(dǎo)致硬腦膜纖維化引起的一種少見疾病。由于對該病發(fā)病機制未明，其診斷仍主要依賴于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，尤其增強MRI掃描示肥厚的硬腦膜呈線性或結(jié)節(jié)性異常強化的特征性表現(xiàn)。對于明確病因的SHCP患者，首先積極治療原發(fā)病同時合并使用皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療；而對于IHCP患者，目前主要使用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療。HCP的早期診斷及治療對患者預(yù)后至關(guān)重要。

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Clinical and magnetic resonance imaging analysis of 9 patients with hypertrophic cranial pachymeningitis

SONG Dandan，ZHANG Min，LIU Fang，et al.

(Department of Neurology，The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China)

Objective To analyze the clinical manifestations，imaging characteristics and prognosis in patients with hypertrophic pachymeningitis (HCP) to improve awareness of the disease. Methods 9 HCP patients treated in our hospital from February 2012 to July 2015 were included in this retrospective study. Results Moet of the HCP had a chronic onset and an average duration of 10.3 months，8 cases with chronic headache and 1 case with mental disorder as the first symptom，and，multiple cranial nerves injury have also been found in 6 cases. Laboratory texts demonstrated that 9 cases with non-specific inflammatory markers increased，6 cases with cerebrospinal fluid pressure increased，and 7 cases with cerebrospinal fluid protein increased. The signal intensity was isointense on T1-weighted MR images and hypointense or isointense on T2-weighted MR images. Enhanced MR images showed conspicuous enhancement of the dural edges showing a strip and plaque，after the administration of drugs the state of the lesions could become much better，even disappeared. 9 cases referred to glucocorticoid treatment，the state of 6 cases had improved significantly and 3 cases improved only after immunosuppressive agents were used. Conclusion HCP typically causes chronic headache and paralysis of multiple cranial nerves. Enhanced MRI shows characteristic manifestations. At present corticosteroid therapy is the best choice with immunosuppressive agent as the alternative.

Hypertrophic pachymeningitis； Clinical manifestations； Magnetic resonance imaging； Therapy

1003-2754(2016)03-0248-05

2016-01-20；

2016-03-06

(1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院護理部，河南 鄭州 450052)

劉恒方，E-mail：liuhf1965@163.com

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