巫麗娟， 趙 丹， 劉敏雪， 陳知行， 肖玉玲， 李冬冬， 康 梅， 謝 軼

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四川大學(xué)華西醫(yī)院腦卒中伴感染患者臨床數(shù)據(jù)分析

巫麗娟， 趙 丹， 劉敏雪， 陳知行， 肖玉玲， 李冬冬， 康 梅， 謝 軼

目的 對(duì)腦卒中伴感染患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解腦卒中發(fā)生后感染性疾病的發(fā)展規(guī)律。方法 收集四川大學(xué)華西醫(yī)院腦卒中伴感染患者臨床資料，根據(jù)腦卒中臨床分類(lèi)，將患者分為缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組，出血性腦卒中組又分為顱內(nèi)出血組和蛛網(wǎng)膜下腔出血組。統(tǒng)計(jì)資料包括人口學(xué)信息，感染類(lèi)型，病原菌特點(diǎn)和耐藥特點(diǎn)等。結(jié)果 572例腦卒中患者，男性55.94%，女性44.06%。缺血性腦卒中組(288例)發(fā)病年齡以61～90歲為主(77.08%)；出血性腦卒中組(284例)發(fā)病年齡以31～60歲為主(52.11%)。兩組患者尿路感染率分別為61%、28.19%，血流感染率分別為18.6%、29.38%。蛛網(wǎng)膜下腔出血組(147例)尿路感染率(33.5%)顯著高于顱內(nèi)出血組(137例，22.6%，P<0.05)。從655份標(biāo)本中分離到病原菌809株，其中大腸埃希菌20.89%，鮑曼不動(dòng)桿菌9.27%，肺炎克雷伯菌9.15%。標(biāo)本分布為尿液44.12%，血液24.12%，分泌物12.52%等。出血性腦卒中組中腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南耐藥率顯著高于缺血性腦卒中組(P<0.05)，而缺血性腦卒中組對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素和喹喏酮類(lèi)抗生素的耐藥率較出血性腦卒中組高(P<0.05)。出血性腦卒中組非發(fā)酵菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)抗生素的耐藥率顯著高于缺血性腦卒中組(P<0.05)，但葡萄球菌屬細(xì)菌耐藥率顯著低于缺血性腦卒中組(P<0.05)。結(jié)論 缺血性腦卒中患者伴發(fā)的感染類(lèi)型主要以尿路感染和血流感染為主，出血性腦卒中患者血流感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。腦卒中不同臨床類(lèi)型患者病原菌以常見(jiàn)革蘭陰性桿菌為主，院內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素有增加傾向。各組患者病原菌耐藥率不同，為合理使用抗生素提供了臨床流行病學(xué)資料。

腦卒中； 缺血性腦卒中； 出血性腦卒中； 病原菌； 耐藥率

腦卒中是全世界導(dǎo)致人類(lèi)疾病死亡的第2位原因，我國(guó)疾病死亡的首位原因[1]。我國(guó)每年腦卒中新發(fā)病例超過(guò)200萬(wàn)例，死亡病例150萬(wàn)例，全國(guó)腦卒中存活患者約600～700 萬(wàn)人[2]。研究顯示，腦卒中多見(jiàn)于老年患者，起病急，病情嚴(yán)重，一旦得病就很難逆轉(zhuǎn)，其發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率均高[3]。臨床腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，腦梗死是缺血性腦卒中主要疾病類(lèi)型，約占全部腦卒中的70%。出血性腦卒中是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，主要分為顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中患者由于長(zhǎng)期服藥、免疫力低下、長(zhǎng)期臥床等原因，容易引起身體各部位感染，如肺部感染、尿路感染、血流感染等。臨床護(hù)理的腦卒中患者因抵抗力低，住院時(shí)間長(zhǎng)，常合并醫(yī)院感染[4]。然而，目前缺乏腦卒中患者發(fā)生感染的臨床數(shù)據(jù)，對(duì)缺血性腦卒中和出血性腦卒中患者在伴發(fā)感染時(shí)臨床資料的對(duì)比研究更少，本文通過(guò)對(duì)腦卒中患者的臨床感染數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查，納入患者人口學(xué)資料，感染類(lèi)型，病原菌特點(diǎn)和耐藥特點(diǎn)等臨床信息，統(tǒng)計(jì)分析腦卒中各類(lèi)型患者在伴發(fā)感染時(shí)的特點(diǎn)和規(guī)律，為臨床醫(yī)生診斷和用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 患者資料 收集華西醫(yī)院腦卒中伴感染患者的臨床資料，對(duì)腦卒中不同類(lèi)型進(jìn)行分組和數(shù)據(jù)分析。組別包括：缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組，其中出血性腦卒中組又分為顱內(nèi)出血組和蛛網(wǎng)膜下腔出血組。分別分析缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組及顱內(nèi)出血組和蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者在發(fā)生感染性疾病時(shí)，其人口學(xué)資料，感染類(lèi)型，感染細(xì)菌特點(diǎn)以及耐藥情況。納入患者資料包括：患者性別、年齡、感染部位、病原菌種類(lèi)、多重耐藥菌分離情況和病原菌藥敏。

1.2 菌株鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn) 用常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌接種、培養(yǎng)、分離鑒定和藥敏試驗(yàn)，常見(jiàn)多重耐藥菌包括MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)、VRE(vancomycin-resistant enterococci)、ESBL-ECO(extended-spectrum beta-lactamase-Escherichia coli)和ESBL-KPN(extended-spectrum beta-lactamase-Klebsiella pneumoniae)，結(jié)果解釋參照CLSI M100-S23藥敏標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分別分析各組臨床感染源，感染類(lèi)型，以及藥敏情況，分析方法采用SPSS和WHONET 5.5軟件進(jìn)行。各組差異比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.001為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中伴感染患者臨床特點(diǎn) 納入華西醫(yī)院腦卒中伴感染患者572例，其中男性320例(55.94%)，女性252例(44.06%)。缺血性腦卒中組288例，平均年齡70.28±15.153歲，>60歲年齡分布占78.5%。出血性腦卒中組284例，平均年齡50.32±17.25歲，>60歲年齡分布占32.74%。兩組平均年齡和>60歲年齡分布率比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)(見(jiàn)表1)。缺血性腦卒中組發(fā)病年齡以61～90歲為主(77.08%)；出血性腦卒中組發(fā)病年齡以31～60歲為主(52.11%)(見(jiàn)圖1)。

缺血性腦卒中伴感染患者以尿路感染為主(194例，61.00%)，出血性腦卒中伴感染患者血流感染占第一位(99例，29.38%)，尿路感染占第二位(95例，28.19%)。缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組血流感染率比較，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)(見(jiàn)表1)。

2.2 腦卒中伴感染患者送檢標(biāo)本及病原菌分布 572例腦卒中伴感染患者共收集655份標(biāo)本，其中尿液標(biāo)本44.12%(289份)、血液標(biāo)本24.12%(158份)、分泌物12.52%(82份)、腦脊液8.85%(58份)、痰液4.58%(30份)、其它標(biāo)本5.8%(38份)。分離到非重復(fù)病原菌809株，其中大腸埃希菌20.89%(169株)、凝固酶陰性葡萄球菌16.56%(134株)、腸球菌屬10.26%(83株)、念珠菌8.65%(70株)。缺血性腦卒中患者組共分離出362株病原菌，前3位為：大腸埃希菌29.56%(107株)、凝固酶陰性葡萄球菌13.54%(49株)、腸球菌屬12.98%(47株)(見(jiàn)表2)；出血性腦卒中患者組共分離出377株病原菌，前3位為：凝固酶陰性葡萄球菌22.55%(85株)、大腸埃希菌16.45%(62株)、腸球菌屬9.28%。缺血性腦卒中組中大腸埃希菌分離率顯著高于出血性腦卒中組(29.6% vs 17.8%，P<0.001)。金黃色葡萄球菌在出血性腦卒中組中分離率較高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。缺血性腦卒中組念珠菌分離率為10.22%，出血性腦卒中組念珠菌分離率為8.75%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，然而在念珠菌構(gòu)成上，缺血性腦卒中組的白色念珠菌分離率高于出血性腦卒中組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顱內(nèi)出血組和蛛網(wǎng)膜下腔出血組病原菌分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 腦卒中伴感染患者多重耐藥菌分離率 腦卒中伴感染患者中多重耐藥菌分離率分別為：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)：51.28%，耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)：8.33%，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌(ESBL-Eco)：49.58%，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌(ESBL-Kpn)：40.43%。腦卒中各組間多重耐藥菌分離率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表1 腦卒中伴感染患者臨床資料分析

*P缺血性腦卒中組vs出血性腦卒中組，**P顱內(nèi)出血組vs蛛網(wǎng)膜下腔出血組

表2 腦卒中伴感染患者病原菌分布

*P缺血性腦卒中組vs出血性腦卒中組，**P顱內(nèi)出血組vs蛛網(wǎng)膜下腔出血組

表3 腦卒中伴感染患者多重耐藥菌分離率比較

*P缺血性腦卒中組vs出血性腦卒中組，**P顱內(nèi)出血組vs蛛網(wǎng)膜下腔出血組

MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，VRE：耐萬(wàn)古霉素腸球菌ESBL-Eco：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌，ESBL-Kpn：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌

圖1 缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組患者年齡分布

缺血性腦卒中組vs出血性腦卒中組*P<0.05；顱內(nèi)出血組vs蛛網(wǎng)膜下腔出血組**P<0.05

圖2 缺血性腦卒中和出血性腦卒中組分離的腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況

缺血性腦卒中組vs出血性腦卒中組*P<0.05；顱內(nèi)出血組vs蛛網(wǎng)膜下腔出血組**P<0.05

圖3 缺血性腦卒中和出血性腦卒中組分離的非發(fā)酵菌耐藥情況

缺血性腦卒中組vs出血性腦卒中組*P<0.05；顱內(nèi)出血組vs蛛網(wǎng)膜下腔出血組**P<0.05

圖4 缺血性腦卒中和出血性腦卒中組分離的葡萄球菌屬耐藥情況

2.4 腦卒中伴感染患者分離菌株藥敏數(shù)據(jù) 除亞胺培南外，缺血性腦卒中與出血性腦卒中組腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。出血性腦卒中組中腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南耐藥率顯著高于缺血性腦卒中組(P<0.05)，而缺血性腦卒中組對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素和喹喏酮類(lèi)抗生素的耐藥率較出血性腦卒中組高(P<0.05)，見(jiàn)圖2。出血性腦卒中組中，蛛網(wǎng)膜下腔出血組分離的腸桿菌對(duì)頭孢吡肟和呋喃妥因的耐藥率顯著高于顱內(nèi)出血組(P<0.05)(見(jiàn)圖2)。出血性腦卒中組中分離的非發(fā)酵菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)抗生素的耐藥率顯著高于缺血性腦卒中組(P<0.05)(見(jiàn)圖3)。出血性腦卒中組中，蛛網(wǎng)膜下腔出血組和顱內(nèi)出血組分離的非發(fā)酵菌對(duì)常用抗生素的耐藥率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)圖3)。出血性腦卒中組分離的葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素、喹諾酮類(lèi)抗生素和利福平的耐藥率顯著低于缺血性腦卒中組(P<0.05)，見(jiàn)圖4。蛛網(wǎng)膜下腔出血組和顱內(nèi)出血組分離的葡萄球菌對(duì)常用抗生素耐藥率統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，僅利福平耐藥率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，蛛網(wǎng)膜下腔出血組高于顱內(nèi)出血組，見(jiàn)圖4。

3 討 論

腦卒中是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命安全的常見(jiàn)的難治性疾病，存在著明顯的發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的現(xiàn)象，且隨年齡而增長(zhǎng)[6]。充分認(rèn)識(shí)腦卒中的嚴(yán)重性，提高腦卒中的治療與預(yù)防水平、降低腦卒中的發(fā)病率，致殘率和死亡率是臨床醫(yī)療工作的重點(diǎn)。腦卒中患者由于長(zhǎng)期服藥、免疫力低下、長(zhǎng)期臥床等原因，常伴發(fā)感染，診斷和控制伴發(fā)感染是提高腦卒中患者救治質(zhì)量的重要手段。本文對(duì)腦卒中伴感染患者的基本臨床資料進(jìn)行分析，了解腦卒中伴感染患者感染類(lèi)型、病原菌的分布以及主要致病菌的耐藥性，為臨床診斷腦卒中伴感染和合理使用抗生素提供參考。

本文納入腦卒中患者共572例，男性高于女性，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有報(bào)道顯示，腦卒中發(fā)病年齡以60～80歲最高[7]。本研究中，缺血性腦卒中發(fā)病年齡階段主要是61～90歲，與報(bào)道相似，出血性腦卒中發(fā)病年齡階段主要是31～60歲，與報(bào)道不同。毛金蘭等人報(bào)道，腦卒中感染類(lèi)型以呼吸道感染為最高，其次是口腔真菌感染、胃腸道和泌尿道感染[8]。本研究各組腦卒中感染類(lèi)型為：缺血性腦卒中伴感染患者以尿路感染為主(194例，61.00%)，其次為血流感染(59例，18.6%)和肺部感染(22例，6.9%)。出血性腦卒中伴感染患者血流感染占第一位(99例，29.38%)，尿路感染占第二位(95例，28.19%)，軟組織感染占第三位(66例，23.24%)，本研究與報(bào)道不同。有報(bào)道顯示[9]腦卒中病原菌分布以肺炎克雷伯菌為主，其次是白色念珠菌和大腸埃希，本研究顯示，病原菌分布前幾位為大腸埃希菌20.89%(169株)，凝固酶陰性葡萄球菌16.56%(134株)，腸球菌屬10.26%(83株)，念珠菌屬8.65%(70株)，且念珠菌構(gòu)成上，缺血性腦卒中組的白色念珠菌分離率高于出血性腦卒中組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與報(bào)道不同。

缺血性腦卒中以尿路感染為主，出血性腦卒中血流感染為主，提示，缺血性腦卒中患者由于長(zhǎng)期臥床憋尿多伴發(fā)尿路感染，出血性腦卒中患者由于血腦屏障被打破，發(fā)生血流感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。感染標(biāo)本以尿液和血液為主，其中尿液標(biāo)本44.12%(289份)，血液標(biāo)本24.12%(158份)，有研究表明尿路感染是腦卒中患者的主要感染部位[10]。腦卒中伴感染患者主要病原菌感染以大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌為主，大腸埃希菌為主要優(yōu)勢(shì)菌，占20.89%。鮑曼不動(dòng)桿菌更易在出血性腦卒中患者標(biāo)本中檢出，可能與出血性腦卒中患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)。缺血性腦卒中患者真菌感染主要以白色念珠菌為主，出血性腦卒中患者真菌感染主要以非白色念珠菌為主。缺血性腦卒中患者感染主要以尿路感染及血流感染為主，出血性腦卒中患者血流感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。多重耐藥菌在腦卒中患者中分離率較高，缺血性腦卒中與出血性腦卒中組總體上耐藥有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的藥物較多，顱內(nèi)出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血組耐藥情況大致相似，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的藥物較少，說(shuō)明腦卒中是院內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。

腦卒中已被公認(rèn)是可以預(yù)防的疾病[11]，降低其風(fēng)險(xiǎn)因素，加強(qiáng)臨床護(hù)理是重要的手段，康復(fù)治療在減少腦卒中的致殘方面也效果好[12]，已有研究[13]證實(shí)，康復(fù)治療在腦卒中偏癱患者后遺癥期對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)仍有一定作用。關(guān)注及關(guān)愛(ài)腦卒中患者不僅僅是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該注意的，還需要社會(huì)的支持，自身的重視，降低腦卒中事件的發(fā)生率。

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The clinical data analysis of stroke patients with infection in the West China Hospital of Sichuan University

WU Lijuan，ZHAO Dan，LIU Minxue，et al.

(Department of Laboratory Medicine，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Objective To assess clinical data of stroke patients accompanied with infection and to understand the development regulation of infectious complications following cerebral apoplexy. Methods The clinical data of stroke patients accompanied with infection from West China Hospital of Sichuan University were collected. Based on the clinical classification of cerebral apoplexy，patients were divided into the ischemic cerebral apoplexy and the hemorrhagic cerebral apoplexy group，and the latter were also divided into intracranial hemorrhage and subarachnoid hemorrhage group. Statistical data included demographic information，infection types，pathogen and drug-resistance characteristics. Results There were572 cases of cerebral apoplexy patients were in the present study，male accounting for 55.94% and female occupying 44.06%. The onset of ischemic cerebral apoplexy group (288 cases) was primarily from 61to 90 years old (77.08%)；Hemorrhagic cerebral apoplexy group (284 cases) age was mainly from 31～60 years old (52.11%). Two groups of patients with urinary tract infection rates were 61%，28.19%，bloodstream infection rates were 18.6%，29.38%. Urinary tract infection in subarachnoid hemorrhage group (147 cases，33.5%)) was significantly higher than that in intracranial hemorrhage group (137 cases，22.6%)(P<0.05). The pathogenic bacteria isolated from 655 specimens of 809 strains，eE. coli 20.89%，9.27% acinetobacter baumannii，klebsiellapneumoniae was 9.15%. The specimen were urine (44.12%)，blood (24.12%)，secretions (12.52%). Imipenem-resistance of Enterobacteriaceae bacteria and Cephalosporin-resistance of the fermentation bacteria in hemorrhagic stroke group had a significantly higher percentages than those in ischemic cerebral apoplexy group (Pboth<0.05)，however，drug-resistant rates of the Aminoglycoside antibiotics and quinolones were relatively higher in ischemic stroke group (P<0.05)，and the staphylococcus bacteria resistant rate was also significantly lower than that of ischemic cerebral apoplexy group (P<0.05). Conclusion The infection types of ischemic stroke patients were mainly composed of urinary tract infection and blood infection，and the risk of bloodstream infection dramatically increased in hemorrhagic stroke patients. The pathogens of stroke patients with different clinical status commonly were gram-negative bacilli. The patients had an increased tendency to the nosocomial infection. Pathogen resistant rates in each group were different，providing the clinical epidemiological data for the reasonable use of antibiotics.

Stroke； Ischemic stroke； Hemorrhagic stroke； Pathogen； Resistance

1003-2754(2016)03-0262-05

2015-11-11；

2015-12-13

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No. 81000712)

(四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

謝 軼，E-mail：xie_yi_77@163.com

R743.3

A