孫華北

（江蘇省邳州市人民醫(yī)院腦外科，江蘇邳州 221300）

標準大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果對比

孫華北

（江蘇省邳州市人民醫(yī)院腦外科，江蘇邳州 221300）

目的：比較標準大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果。方法：回顧性分析手術(shù)治療重型顱腦損傷患者108例患者的臨床資料，采用標準大骨瓣減壓治療62例患者為A組，采用常規(guī)骨瓣減壓治療46患者為B組，比較兩組患者術(shù)后第3、5、7天顱內(nèi)壓及術(shù)后6個月的臨床療效。結(jié)果：A組患者的臨床效果好于B組，兩組在控制術(shù)后顱內(nèi)壓及術(shù)后6個月臨床療效方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：臨床手術(shù)治療重型顱腦損傷時，應(yīng)首選標準大骨瓣減壓治療，可有效降低術(shù)后顱內(nèi)壓，并顯著改善患者的預(yù)后。

標準大骨瓣減壓；常規(guī)骨瓣減壓；重型；顱腦損傷

重型顱腦創(chuàng)傷患者系指GCS評分≤8分的危重癥患者，其臨床特點為病情嚴重、發(fā)展速度快、預(yù)后差[1]。特別是合并廣泛腦挫裂傷患者，術(shù)后惡性顱內(nèi)高壓，病死率較高，有關(guān)文獻[2]報道平均高達52%。重度顱腦損傷的主要病理變化之一為惡性顱內(nèi)壓增高，保守治療多難以奏效，手術(shù)減壓是其主要的治療措施[3]。筆者回顧性分析了本科采取標準大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重型顱腦損傷108例患者的臨床資料，比較了兩者的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本科2006年1月～2009年12月，符合重度顱腦損傷診斷標準[4]患者108例，顱腦損傷后至手術(shù)時間間隔為8 h以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙及生命體征改變等癥狀，伴有單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、肢體偏癱、病理反射陽性。頭顱CT提示為廣泛腦挫裂傷、出血、水腫，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷和顱內(nèi)多發(fā)性血腫，且排除了單純硬膜外血腫，無嚴重的脊柱及胸腹臟器合并傷及嚴重的心、腦、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。采用標準大骨瓣減壓治療62例患者為A組，男43例，女19例，年齡21～65歲，平均36.7歲，平均GCS評分為5.06分；采用常規(guī)骨瓣減壓治療46例患者為B組，男33例，女13例，年齡25～68歲，平均38.1歲，平均GCS評分為5.38分。兩組患者在年齡結(jié)構(gòu)、性別組成、顱腦損傷嚴重程度、損傷后至手術(shù)間隔時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者給予術(shù)前處理后，即給予手術(shù)治療。術(shù)后給予抗感染、止血、脫水治療，給予營養(yǎng)腦細胞、神經(jīng)促醒藥物治療，保持呼吸道通暢，若有上呼吸道梗阻癥狀，則及時行氣管切開。

1.2.1 A組治療方法 經(jīng)氣管插管全麻后，根據(jù)血腫部位，去除骨瓣（約12 cm×15 cm），硬腦膜擴大減張縫合，對于雙側(cè)腦挫裂傷血腫的患者行雙側(cè)開顱減壓方法，雙側(cè)瞳孔散大患者先行床邊錐顱減壓，然后快速送手術(shù)室治療。

1.2.2 B組治療方法 經(jīng)氣管插管全麻后，根據(jù)血腫部位，采取單側(cè)或雙側(cè)顳頂瓣或額顳瓣開顱減壓法，去除常規(guī)骨瓣（約6 cm×8 cm），硬腦膜擴大減張縫合。

1.3 觀察方法及評價標準

通過腰椎穿刺，監(jiān)測術(shù)后第3、5、7天顱內(nèi)壓并記錄。術(shù)后6個月隨訪患者，按格拉斯哥預(yù)后評分 （Glasgow Outcome Scale，GOS）判斷療效[5]，①良好（5 分）：恢復(fù)良好，能恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)，CT檢查無陽性結(jié)果；②中殘（4分）：尚存某些神經(jīng)、精神障礙癥狀，生活能自理，CT檢查基本正常；③重殘（3分）：意識清楚，生活需他人照料，CT檢查有所好轉(zhuǎn)；④植物生存（2分）：植物生存或長期昏迷，病情與治療前比較無改善，甚或惡化；⑤死亡（1分）。良好、中殘、重殘病例合計為總有效病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件行t檢驗和χ2檢驗，所得數(shù)據(jù)均采用±s表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓比較

通過腰穿，監(jiān)測術(shù)后第3、5、7天顱內(nèi)壓并記錄，行t檢驗。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）

表1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）

A組組別 例數(shù)（n）62 46 B組t值P值--術(shù)后第3天20.3±2.7 29.6±2.9 2.136＜0.05術(shù)后第5天18.1±2.2 26.3±2.1 2.203＜0.05術(shù)后第7天16.5±2.4 24.7±2.3 2.117＜0.05

A組術(shù)后第3、5、7天顱內(nèi)壓明顯低于B組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后6個月的臨床療效比較

按上述標準，術(shù)后6個月隨訪兩組患者，統(tǒng)計并行χ2檢驗，見表2。

3 討論

重型顱腦損傷的殘死率較高，主要是由于原發(fā)性腦損傷后，繼發(fā)性腦水腫所致的持續(xù)性難治性顱內(nèi)高壓，這種狀況的存在又加重了腦繼發(fā)性損傷[6]。手術(shù)是治療重型顱腦外傷主要方法之一，正確的手術(shù)方案可以減輕及阻斷繼發(fā)性腦損害、控制病情、保存神經(jīng)功能、挽救患者的生命，可以為后繼治療創(chuàng)造條件，對預(yù)后及提高生存質(zhì)量具有決定性意義[7]。常規(guī)的減壓根據(jù)挫裂傷和血腫的部位采用額顳瓣、顳頂瓣或額瓣等小骨窗減壓，減壓十分有限，在清除血腫和壞死組織的同時，需切除部分正常的腦組織，將嚴重影響日后神經(jīng)功能，術(shù)后還可能引發(fā)血腫清除、急性減壓后腦組織缺血再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓[3]。標準大骨瓣減壓優(yōu)點是[8]：①骨窗減壓范圍大，消除了腦腫脹對側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進血液回流，減輕腦膨出，達到充分外減壓目的；②術(shù)野開闊，骨窗夠低，能充分暴露額顳極，清除血腫及壞死失活的腦組織徹底，止血可靠，必要時可切除部分額顳極腦組織，達到充分內(nèi)減壓；③內(nèi)外減壓充分，易使顳葉鉤回疝自行復(fù)位，使腦脊液引流暢通，有利于防止急性腦膨出。

筆者通過回顧性臨床對比發(fā)現(xiàn)，標準大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重型顱腦損傷時，在控制術(shù)后顱內(nèi)壓及術(shù)后6個月患者臨床療效方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），標準大骨瓣減壓的臨床效果好于常規(guī)骨瓣減壓的臨床效果。因此，臨床手術(shù)治療重型顱腦損傷時，應(yīng)首選標準大骨瓣減壓手術(shù)方案，可有效降低術(shù)后顱內(nèi)壓，保護腦組織，并可顯著改善患者的預(yù)后，降低死亡率。

[1]梁思泉,只達石.重型顱腦創(chuàng)傷患者大骨瓣減壓手術(shù)的意義[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2005,5(3):199-201.

[2]萬金中,丁斌,程謙,等.133例顱腦損傷雙側(cè)瞳孔散大病人救治體會[J].臨床神經(jīng)外科醫(yī)學(xué),2002,7(1):231.

[3]耿鳳陽,朱建新,付強.等.標準大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2008,12(3):223-225.

[4]江基堯,朱誠,羅其中,等.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南(修訂本)[M].2版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:70.

[5]劉運生,歐陽珊.神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:298.

[6]李東海,盧慶弘,王文權(quán),等.標準大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué),2007,29(8):1201-1202.

[7]段國升,朱誠.顱腦損傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2002:27-35.

[8]李云輝,林中平,黃建龍,等.標準外傷大骨瓣減壓術(shù)治療嚴重對沖性顱腦損傷[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11(2):117-118.

Standard large trauma craniotomy decompression therapy with conventional clinical effects of severe brain injury compared

SUN Huabei
(Department of Brain Surgery,the People′s Hospital of Pizhou,Jiangsu Province,Pizhou 221300,China)

Objective:To compare the clinical effects of standard hemicraniectomy and routine craniectomy in treatment of heavy traumatic brain injury.Methods:Retrospective analysising 108 cases clinical data of heavy traumatic brain injury,62 patients were group A by using standard hemicraniectomy treatment,46 patients were group B by using routine craniectomy treatment,then compare the 3、5、7 days intracranial pressure after surgery and the postoperative clinical effects after 6 mouths.Results:A group′s clinical effect was better than B group′s,there was a significant statistical significance(P＜0.05)in postoperative intracranial pressure control and the postoperative clinical effects after 6 mouths.Conclusion:In surgical treatment of heavy traumatic brain injury,we should use standard hemicraniectomy first,it should reduce postoperative intracranial pressure and improve patients′prognosis obviously.

Standard hemicraniectomy;Routine craniectomy;Heavy;Traumatic brain injury

R651.1+5

A

1674-4721（2010）10（a）-017-02

2010-07-15）