馮彩霞，張靜慧

(漯河醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院眼科，河南漯河 462002)

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不同術式治療老年性上瞼下垂效果分析

馮彩霞，張靜慧

(漯河醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院眼科，河南漯河 462002)

目的 探討老年性上瞼下垂不同術式的效果。方法 將89例(107眼)老年性上瞼下垂患者分為輕度(33眼)、中度(38眼)、重度(36眼)3組：輕度組中17眼施以提上瞼肌腱膜折疊術，16眼施以提上瞼肌縮短及徙前術；中度組中13眼施以提上瞼肌腱膜折疊術，13眼施以提上瞼肌縮短及徙前術，12眼施以提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術；重度組中12眼施以提上瞼肌腱膜折疊術，12眼施以提上瞼肌縮短及徙前術，12眼施以提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術,觀察治療效果。結果 隨訪3～6個月，輕度組中提上瞼肌腱膜折疊術術后效果1級率為100.00%，提上瞼肌縮短及徙前術為50.00%；中度組中提上瞼肌腱膜折疊術1級率為30.77%，提上瞼肌縮短及徙前術為92.31%，提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術為58.33%；重度組中提上瞼肌腱膜折疊術1級率為25.00%，提上瞼肌縮短及徙前術為50.00%，提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術為100.00%。結論 老年性上瞼下垂患者應根據(jù)患者的不同臨床特點選擇適宜的手術方式，輕度者施以提上瞼肌腱膜折疊術，中度者施以提上瞼肌縮短及徙前術，重度者施以提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術，進行個性化的治療，以達最佳矯正效果。

老年性上瞼下垂；手術方式；臨床研究

隨著我國人口老齡化的進展老年性上瞼下垂發(fā)病率逐漸升高，老年性上瞼下垂影響美觀，也影響老年人的視功能，直接影響到了老年人的生活，是困擾老年人的常見眼部退行性病變[1]。個體差異決定了老年性上瞼下垂患者會有不同的臨床表現(xiàn)，相應的矯正術式也有多種，但迄今為止，沒有哪一種術式適合所有的患者。術式的選擇直接影響到治療的效果，因此，對于老年性上瞼下垂患者應根據(jù)患者的不同臨床特點實施個性化的手術。筆者2011年7月至2014年7月對確診的89例(107眼)老年性上瞼下垂患者采用不同的手術方式治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年7月至2014年7月在本院就診的老年性上瞼下垂患者共89例(107眼)，其中男46例(56眼),女43例(51眼),年齡61～78歲,平均(69.0±6.9)歲?；颊甙l(fā)病均無明顯誘因，且排除重癥肌無力所致的上瞼下垂，Bell征陽性。其中輕度上瞼下垂33眼，中度上瞼下垂38眼，重度上瞼下垂36眼。

1.2 診斷標準 在排除先天性原因、肌源性和神經源性原因及外創(chuàng)性原因所致的上瞼下垂基礎上，患者平視時患眼上瞼緣遮蓋角膜上緣2 mm以上，患側額紋加深、皮膚橫皺、眉毛高聳，可確診為老年性上瞼下垂。

1.3 程度分級 依據(jù)老年患者上瞼下垂量和提上瞼肌功能將老年性上瞼下垂分為3度，輕度：上瞼緣下垂量小于2 mm，提上瞼肌功能大于8 mm；中度：上瞼下垂2～3 mm，提上瞼肌功能5～7 mm；重度：上瞼下垂量大于或等于4 mm，提上瞼肌功能小于或等于4 mm[1-2]。上瞼下垂量測定方法：上瞼緣遮蓋角膜的毫米數(shù)減去2 mm即為上瞼下垂量。提上瞼肌功能測定方法：檢查者用自己的拇指稍用力壓住患者眉部，囑患者雙眼用力向下看，頭部保持不動，檢查者另一手拿鋼尺，將其“0”點處和患者上瞼下緣對齊，后讓患者用力向上看，此時患者上瞼下緣所對應的鋼尺上的數(shù)值即代表了提上瞼肌功能，其正常值為13～16 mm。

1.4 術式及過程

1.4.1 術式選擇 輕度上瞼下垂組(33眼)中17眼予以提上瞼肌腱膜折疊術，16眼予以提上瞼肌縮短及徙前術；中度上瞼下垂組(38眼)中13眼予以提上瞼肌腱膜折疊術，13眼予以提上瞼肌縮短及徙前術，12眼予以提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術；重度上瞼下垂組(36眼)中12眼予以提上瞼肌腱膜折疊術，12眼予以提上瞼肌縮短及徙前術，12眼予以提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術。

1.4.2 手術過程 患者術前均作重瞼和松弛皮膚切除標記線，作上瞼皮下局部浸潤麻醉，麻醉藥物：2%利多卡因與0.75%布比卡因等量混合，加適量1∶100 000腎上腺素。

1.4.2.1 提上瞼肌腱膜折疊術 局部麻醉后循標記線切開眼瞼皮膚，將松弛皮膚及一條眼輪匝肌切除，將眶隔打開，暴露提上瞼肌腱膜前表面，在肌止端6～10 mm處，用4-0可吸收線做褥式縫線，共3對，將其固定在瞼板上緣下2 mm處，打活結，觀察，待上瞼緣弧度及位置都滿意后結扎縫線；用8-0可吸收線作皮膚肌層縫合，用6-0吸收線作皮膚切口間斷縫合，縫合過程中要注意觀察兩側重瞼形態(tài)對稱情況。

1.4.2.2 提上瞼肌縮短及徙前術 局部麻醉后循標記線切開眼瞼皮膚，切除切口以下的眼輪匝肌，暴露瞼板，順瞼板向上分離眶隔，暴露提上瞼肌，于其兩側各作一長約5 mm的豎向小切口，并作潛行分離，向上至穹隆頂部，向下達瞼板上緣。后直血管鉗自一側小切口伸入，于瞼板上緣夾住提上瞼肌腱膜，自另側小切口伸出，予以切斷。后用彎剪伸入眶內剪斷節(jié)制韌帶和內外角，切除提上瞼肌上約2 mm，作3針均勻線環(huán)，將其固定于瞼板中央部，將多余提上瞼肌節(jié)剪除。作3～5針皮膚切口的瞼板固定縫合，以使術后雙重瞼美觀。

1.4.2.3 提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術 局部麻醉后循標記線切開眼瞼皮膚，剪去少許眼輪匝肌，分離暴露眶隔，將其橫行剪開，分離暴露節(jié)制韌帶，于韌帶下將提上瞼肌腱膜橫行切開，向下分離至瞼板上緣，于兩端切開，形成提上瞼肌腱膜瓣備用。后于眉弓中部下作約15 mm長的皮膚切口，分離暴露額肌，達眉上約5～10 mm，于額肌至點處將其橫行切開，向上分離至眉上約5～10 mm，形成片狀額肌瓣。沿眶隔后于上瞼皮膚切口向上潛行分離至眉下切口，將此處眶隔膜剪開，形成一條眶隔膜后隧道，通過此隧道將提上瞼肌腱膜瓣牽引至眉下切口，對上瞼緣位置及弧度進行調整，將提上瞼肌腱膜瓣與額肌瓣行用3-0絲線作褥式縫合固定，用5-0絲線作皮膚間斷縫合，作下瞼牽引縫線以閉合瞼裂[3-4]。術后術眼加壓包扎48 h，每日換藥，換藥時注意觀察眼部情況，尤其是重瞼高度、弧度，雙眼對稱情況等，7 d拆線，術后隨訪3～6個月。

1.5 手術效果評價標準 手術效果分為4級,1級(良好)：上瞼下垂得到滿意矯正，重瞼自然美觀，瞼緣弧度及位置均較理想，且雙側對稱；2級(尚可)：上瞼下垂得到明顯矯正，但矯正不足，雙側不對稱；3級(差)：上瞼下垂未得矯正，與術前程度相同；4級(過矯)：上瞼下垂過度矯正，上瞼緣在角膜上緣上1 mm以上[5]。

2 結 果

經過3～6個月隨訪，輕度組施以提上瞼肌腱膜折疊術的17眼均得到滿意矯正，1級率為100.00%；施以提上瞼肌縮短及徙前術的16眼中，1級率為50.00%，2級率為50.00%。中度組施以提上瞼肌腱膜折疊術的13眼中，1級率為30.77%，2級率為61.54%；施以提上瞼肌縮短及徙前術的13眼中，1級率為92.31%，2級率為7.69%；施以提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術的12眼中，1級率為58.33%，2級率為33.33%。重度組施以提上瞼肌腱膜折疊術的12眼中，1級率為25.00%，2級率為66.67%；施以提上瞼肌縮短及徙前術的12眼中，1級率為50.00%，2級率為41.67%；施以提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術的12眼中，1級率為100.00%。對于術后矯正效果為3級的患者(4眼)，征得患者同意后，對術前中度的患者予以提上瞼肌縮短及徙前術，術前為重度的患者予以提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術，術后上瞼下垂均得到滿意矯正，無眼部并發(fā)癥出現(xiàn)，見表1。

表1 不同術式矯正老年性上瞼下垂效果[n(%)]

3 討 論

隨著年齡增長，老年人皮膚彈性下降，逐漸松弛，眶隔薄弱，眶脂肪脫出，與此同時，提上瞼肌力量減弱，米勒肌逐漸萎縮、乏力，這些因素綜合作用導致了老年性上瞼下垂的發(fā)生[6]。在手術中筆者發(fā)現(xiàn)上瞼下垂的老年人的提上瞼肌腱膜變長，上見裂孔，甚至提上瞼肌腱膜部分或者全部與瞼板表面分離，然而，也有一些患者的提上瞼肌很厚，但肌力卻很差，這可能與其發(fā)生了變性及纖維化有關[7-8]。目前上瞼下垂的治療仍以手術為主，在考慮視功能改善的同時還要考慮美容的效果，治療上瞼下垂的手術方法很多，國內、外也有相關報道[9-10]，但由于個體差異，每位上瞼下垂患者都有不同的臨床特點，沒有哪一種手術方式適合所有的上瞼下垂患者。在選擇手術方式時要考慮到患者上瞼下垂量、提上瞼肌肌力等情況，為患者制訂個性化的治療方案，因此，術前檢查非常重要。

通過上述臨床觀察筆者發(fā)現(xiàn)，不同手術方式對于不同程度的上瞼下垂患者有不同的治療效果，輕度者施以提上瞼肌腱膜折疊術，中度者施以提上瞼肌縮短及徙前術，重度者施以提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術手術效果最佳。對于上瞼下垂患者，術前應為患者做全面的檢查，包括上瞼下垂的量、提上瞼肌的肌力、額肌的功能、上直肌的功能等，根據(jù)每位患者的具體情況制訂相應的手術方案：對于上瞼緣下垂量小于2 mm，提上瞼肌功能大于8 mm的輕度上瞼下垂患者，采用提上瞼肌腱膜折疊術，手術操作簡便易行，損傷小，預測性好，術后眼瞼閉合好，重瞼自然，較美觀，筆者采取此種手術方式治療17眼，效果滿意；對于中度上瞼下垂患者，其上瞼下垂量在2～3 mm間，提上瞼肌功能在5～7 mm間，施以提上瞼肌縮短及徙前術，即達到解剖修復，又符合生理要求，眼瞼運動靈活，外觀較自然美觀，筆者采用此種手術方式治療13眼，效果較理想，且并發(fā)癥少；對于重度上瞼下垂患者，其上瞼下垂量大于或等于4 mm，提上瞼肌功能小于或等于4 mm，施以提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術，術中分離范圍小，損傷輕，并發(fā)癥少，術后外觀美觀，筆者采用此種手術方式治療12眼，經隨訪效果較穩(wěn)定，手術效果較理想[11-12]。

綜上所述，對于老年性上瞼下垂患者應根據(jù)患者的不同臨床特點選擇適宜的手術方式，進行個性化的治療，這是手術成功的關鍵。

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Analysis on effect of different operative modes for treating senile ptosis

FengCaixia，ZhangJinghui

(DepartmentofOphthalmology,ThirdAffiliatedHosptialofLuoheMedicialCollege，Luohe,Henan462002,China)

Objective To study the effect of different operative modes for treating senile ptosis.Methods Eighty-nine cases (107 eyes) of senile ptosis were divided into the mild ptosis(33 eyes),moderate ptosis(38 eyes) and severe ptosis(36 eyes).In the mild group,17 eyes received eyelid tendon membrane fold operation and 16 eyes received eyelid muscle shortening and migration operation.In the moderate group,13 eyes received eyelid tendon membrane fold operation,13eyes received eyelid muscle shortening and migration operation and 12 eyes received eyelid tendon membrane disc-frontal muscle anastomosis.In the severe group,12 eyes received eyelid tendon membrane fold,12 eyes received eyelid muscle shortening and migration and 12 eyes received eyelid tendon membrane disc-frontal muscle anastomosis.Then the therapeutic effects were observed.Results After 3～6 months follow-up,the grade 1 rate of postoperative effect for eyelid tendon membrane fold in the mild group was 100% and which of eyelid muscle shortening and migration was 50%;in the moderate group,the grade 1 rate of eyelid tendon membrane fold was 30.77%,which of eyelid muscle shortening and migration was 92.31% and which of eyelid tendon membrane disc-frontal muscle anastomosis was 58.33%;in the severe group,the grade 1 rate of eyelid tendon membrane fold was 25%,which of eyelid muscle shortening and migration was 50% and which of eyelid tendon membrane disc-frontal muscle anastomosis was 100%.Conclusion The patients with senile ptosis should select suitable operation mode according to the different clinical characteristics of patients,the patients with mild ptosis should receive eyelid tendon membrane fold,those with moderate ptosis should receive eyelid muscle shortening and migration and those with severe ptosis should receive eyelid tendon membrane disc-frontal muscle anastomosis,the individualized therapy should be conducted for reaching th optimal correcting effect.

senile ptosis；operation mode；clinical research

馮彩霞(1980-)，碩士，副主任醫(yī)師/副教授，主要從事眼科疾病的診斷與治療。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.014

R779.64

A

1671-8348(2016)31-4363-03

2016-03-10

2016-06-24)