宋紅霞，薛曉東

(1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校藥理教研室，重慶 404000；2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院皮膚科，重慶 404000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

消銀湯對(duì)尋常型銀屑病血熱證療效及對(duì)外周血Th17細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)水平的影響*

宋紅霞1，薛曉東2△

(1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校藥理教研室，重慶 404000；2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院皮膚科，重慶 404000)

目的 探討消銀湯治療尋常型銀屑病血熱證療效和對(duì)外周血白細(xì)胞介素(IL)-17、IL-22、IL-23表達(dá)水平的影響。方法 將105例尋常型銀屑病血熱證患者分為治療組和對(duì)照組，治療組口服消銀湯，對(duì)照組口服復(fù)方青黛膠囊，療程共8周。記錄治療前與治療后第4、8周銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)評(píng)分，并且評(píng)價(jià)臨床療效，檢測(cè)兩組患者治療前后IL-17、IL-22、IL-23的表達(dá)水平。結(jié)果 治療組治療有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。治療組治療后PASI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。治療組和對(duì)照組治療后IL-17、IL-22、IL-23水平均低于治療前(P<0.05)；治療組治療后上述各指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。治療組和對(duì)照組IL-17、IL-22、IL-23水平與 PASI 評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.01)。結(jié)論 消銀湯治療尋常型銀屑病血熱證有較好的療效，可能與降低患者血清中IL-17、IL-22、IL-23表達(dá)水平有關(guān)。

銀屑??；消銀湯；白細(xì)胞介素-17；白細(xì)胞介素-22；白細(xì)胞介素-23

銀屑病是一種常見并且容易復(fù)發(fā)的以紅斑鱗屑為主要癥狀的慢性炎癥性皮膚病,該病病程較長(zhǎng)，對(duì)患者的精神及身體健康影響很大，是目前皮膚科領(lǐng)域里重點(diǎn)研究的疾病之一[1]。銀屑病的病因和發(fā)病機(jī)制不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與免疫因素有關(guān)。近期研究表明，一類新型的CD4+T細(xì)胞亞群Th17細(xì)胞在銀屑病發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用[2]。消銀湯是本課題組在臨床上實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，能有效地治療中醫(yī)辨證為血熱證的尋常型銀屑病。本研究觀察了消銀湯對(duì)尋常型銀屑病血熱證患者的臨床療效及對(duì)患者治療前后血清Th17細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(IL)-17、IL-22、IL-23水平的影響，旨在探求消銀湯治療銀屑病的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年9月至2015年3月在重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院皮膚科門診收治105例尋常型銀屑病血熱證患者。其中，男54例，女51例；年齡18～60歲，平均(34.7±6.9)歲；病程 3個(gè)月至18 年，平均(38.6±11.3)個(gè)月?；颊叻譃橹委熃M及對(duì)照組，其中治療組53例，對(duì)照組52例。試驗(yàn)過程中脫落病例5例：治療組脫落3例，脫落率為5.66%；對(duì)照組脫落2例，脫落率為3.85%；兩組觀察病例中脫落率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本試驗(yàn)完成有效病例100例，治療組和對(duì)照組均為50例，患者在年齡、性別、病程及銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)評(píng)分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外選取50例志愿者組成健康對(duì)照組，他們均來自于該院體檢中心。各組在性別、年齡等各方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并且與受試者簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 尋常型銀屑病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照趙辨主編的《中國臨床皮膚病學(xué)》[1]，銀屑病血熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》[3]中白疕的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合尋常型銀屑病血熱型辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡為18～65 歲，性別不限；3個(gè)月內(nèi)無系統(tǒng)應(yīng)用免疫抑制劑、維A酸類或糖皮質(zhì)激素類藥物，近2周內(nèi)未使用外用藥物；身體健康，無其他內(nèi)科疾患，血、便、尿常規(guī)及肝功能、腎功能均正常。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合銀屑病血熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)；合并有嚴(yán)重心、肝、腎疾患者；患有高血壓、糖尿病、高血脂、惡性腫瘤等系統(tǒng)疾病患者；妊娠或哺乳期婦女；精神病患者；對(duì)本中藥過敏或?qū)λ幬锍煞诌^敏者。

1.2.4 治療方法 治療組給予消銀湯。方藥為黃芩10 g，牡丹皮12 g，生地15 g，半枝蓮30 g，赤芍15 g，白花蛇舌草15 g，槐花10 g，紫草10 g，玄參15 g，丹參15 g，雞血藤15 g和甘草6 g。服藥方法為每天1劑，水煎3次，取汁500 mL，分3次服用。對(duì)照組給予復(fù)方青黛膠囊(陜西天寧制藥有限責(zé)任公司)。服藥方法為每次4 粒，每日 3 次，餐后半小時(shí)服用。4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，治療期間忌生冷、辛辣、腥膻等食物，治療前、后做血便尿常規(guī)及肝功能、腎功能檢查?；颊呙?2 周復(fù)診1次，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)觀察，并于治療前及治療后第4、8周時(shí)進(jìn)行 PASI評(píng)分。

1.2.5 血清細(xì)胞因子檢測(cè) 采集各組患者治療前后及健康對(duì)照組清晨空腹外周血5 mL，室溫血液自然凝固10～20 min后3 000 r/min離心15 min，收集上清液(如有沉淀形成，應(yīng)再次離心)保存,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)各組血清中IL-17、IL-22、IL-23細(xì)胞因子的表達(dá)水平。具體操作步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行，該試劑盒購于深圳晶美生物公司。

1.2.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]按照皮損面積和皮損的嚴(yán)重程度對(duì)患者治療前、后的癥狀和體征進(jìn)行PASI評(píng)分，療效指數(shù)=(治療前 PASI值-治療后 PASI值)/治療前 PASI值×100%。痊愈為皮損全部消退，PASI評(píng)分減少大于或等于90%；顯效為皮損大部分消退，PASI評(píng)分減少60%～<90%；有效為皮損部分消退，PASI評(píng)分減少30%～<60%；無效為皮損消退不明顯，未減輕或反見加重，PASI評(píng)分減少小于30%。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療4周時(shí)，治療組與對(duì)照組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.767，P>0.05)；治療8周時(shí)，治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.953，P<0.01)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

2.2 兩組治療前后PASI評(píng)分比較 兩組治療前PASI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在治療4周和8周時(shí)PASI評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.01)。治療8周后，治療組PASI評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后細(xì)胞因子水平比較 兩組治療前血清IL-17、IL-22和IL-23水平均高于健康對(duì)照組(P<0.01)。兩組治療后血清IL-17、IL-22和IL-23水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后比較前述各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 治療組與對(duì)照組臨床療效比較

表2 兩組治療前后PASI評(píng)分比較，分)

表3 各組患者治療前后血清IL-17、IL-22和IL-23水平比較

2.4 血清細(xì)胞因子水平與PASI評(píng)分的相關(guān)性分析 將兩組患者血清IL-17、IL-22、IL-23檢測(cè)結(jié)果與患者PASI評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，兩組患者血清各細(xì)胞因子表達(dá)水平與PASI評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.01)，見表4。

表4 血清細(xì)胞因子水平與PASI評(píng)分相關(guān)性分析表

2.5 治療過程中不良反應(yīng)情況 治療組有5例患者在用藥初期出現(xiàn)了輕微的腹瀉，考慮可能與組方中過多的清熱藥物有關(guān)系；對(duì)照組有4例患者在治療過程中出現(xiàn)了胃部不適。囑患者服藥時(shí)間嚴(yán)格按照飯后半小時(shí)或者少量頻服后癥狀逐漸消失，并且均堅(jiān)持服完整個(gè)療程。其余患者均未見明顯不良反應(yīng)。治療過程中未見血、便、尿常規(guī)和肝功能、腎功能異常反應(yīng)病例。

3 討 論

銀屑病是一種多基因遺傳背景下T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病[5]，大部分學(xué)者認(rèn)為Th1/Th2比例平衡失調(diào)是引起銀屑病的重要原因，且表現(xiàn)為典型的Th1優(yōu)勢(shì)應(yīng)答[6]。隨著免疫學(xué)的研究進(jìn)展，近年發(fā)現(xiàn)了一類新型的CD4+T細(xì)胞亞群，該細(xì)胞亞群不同于Th1和Th2，它能夠分泌IL-17、IL-22、IL-23等細(xì)胞因子，被稱為Th17細(xì)胞[7]。目前研究認(rèn)為Th17細(xì)胞可能在銀屑病發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重大作用，該細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子已經(jīng)成為了當(dāng)前研究的熱點(diǎn)內(nèi)容[8]。

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)、IL-6、IL-23、IL-21等炎癥因子共同作用下，初始CD4+T細(xì)胞被誘導(dǎo)分化成Th17細(xì)胞并且增殖并活化[9-10]。Th17細(xì)胞被異?；罨髸?huì)釋放出大量的細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子使角質(zhì)形成細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而形成銀屑病的病理表現(xiàn)。在這個(gè)過程中，炎性因子又會(huì)相互作用，最終演變?yōu)槠つw的慢性炎癥損害[11]。IL-17被認(rèn)為是Th17細(xì)胞產(chǎn)生的最主要的細(xì)胞因子,它參與了炎癥反應(yīng)的發(fā)生和機(jī)體防御功能等[12]。IL-17家族有IL-17A～F 6個(gè)成員，其中IL-17A、IL-17F在銀屑病的發(fā)病過程中起著重要作用[13]。IL-22是IL-10細(xì)胞因子家族成員之一，它可以促進(jìn)銀屑病樣表皮改變，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖與遷移，誘導(dǎo)炎癥因子產(chǎn)生并且與之發(fā)揮協(xié)同作用，從而引發(fā)銀屑病皮損[14]。IL-23是促進(jìn)Th17細(xì)胞分化的重要細(xì)胞因子，Cai等[12]發(fā)現(xiàn)IL-23通過刺激真皮層γδT細(xì)胞釋放IL-17，引起了銀屑病的發(fā)生。

銀屑病俗稱“牛皮癬”，中醫(yī)稱之為“白疕”，由于患者營(yíng)血虧損，血熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)而成。尋常型銀屑病血熱證是臨床常見的證型，清熱涼血法被認(rèn)為是治療該證型有效的治療方法。消銀湯是臨床經(jīng)驗(yàn)方，治療血熱證有顯著療效。方中生地、丹皮、赤芍、紫草、玄參清熱涼血；生地、玄參滋陰潤(rùn)燥；丹皮、赤芍、丹參、雞血藤?zèng)鲅钛?；白花蛇舌草、半枝蓮、玄參清熱解毒；黃芩清肺熱，槐花清大腸熱；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏清熱解毒、涼血消斑，同時(shí)還兼有滋陰潤(rùn)燥的功效，使清熱不傷陰，涼血不留瘀。

本研究結(jié)果顯示，消銀湯治療尋常型銀屑病血熱證臨床效果顯著。治療4周時(shí)，治療組和對(duì)照組臨床療效和PASI評(píng)分沒有明顯區(qū)別；治療8周后，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，同時(shí)治療后PASI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組治療后IL-17、IL-22、IL-23水平和對(duì)照組比較，更接近于正常水平，說明消銀湯組療效優(yōu)于復(fù)方青黛膠囊組。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，兩組尋常型銀屑病血熱證患者治療前，其血清IL-17、IL-22、IL-23水平均明顯高于健康對(duì)照組(P<0.01)，治療后，IL-17、IL-22、IL-23水平出現(xiàn)相應(yīng)下降(P<0.05)，并且血清IL-17、IL-22、IL-23表達(dá)水平與PASI評(píng)分呈正相關(guān)，此結(jié)果與之前報(bào)道一致[14-15]，提示IL-17、IL-22、IL-23水平可以反映尋常型銀屑病血熱證患者病情的嚴(yán)重程度，也表明其在銀屑病發(fā)病機(jī)制中的重要作用。消銀湯對(duì)IL-17、IL-22、IL-23均有抑制作用，推測(cè)消銀湯可能是通過抑制患者血清中Th17細(xì)胞，從而抑制細(xì)胞因子IL-17、IL-22、IL-23水平來發(fā)揮治療尋常型銀屑病血熱證的作用的。至于消銀湯是通過何種機(jī)制來抑制Th17細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子水平還有待進(jìn)一步的研究。

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重慶市萬州區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(201303042)。 作者簡(jiǎn)介：宋紅霞(1981-)，碩士，講師，主要從事中醫(yī)藥治療皮膚病的基礎(chǔ)方面研究?！?/p>

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.035

R758.63

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1671-8348(2016)23-3267-03

2016-04-19

2016-06-12)