李美慧，端木魯健，趙瑞濤，張麗梅，李永豪，王卓清，董利潔，李玉茜，于心亞，王俊華△

(1.河北北方學(xué)院心血管內(nèi)科，河北張家口，075000；2.山東省菏澤市鄄城縣人民醫(yī)院心內(nèi)科274600；3.開灤總醫(yī)院神經(jīng)外科，河北唐山 063000；4.中國人民空軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京100142)

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·經(jīng)驗交流·

無創(chuàng)血流動力學(xué)聯(lián)合腦鈉肽、左室射血分?jǐn)?shù)對心力衰竭患者血流動力學(xué)的評估*

李美慧1，端木魯健2，趙瑞濤3，張麗梅4，李永豪4，王卓清4，董利潔4，李玉茜4，于心亞4，王俊華4△

(1.河北北方學(xué)院心血管內(nèi)科，河北張家口，075000；2.山東省菏澤市鄄城縣人民醫(yī)院心內(nèi)科274600；3.開灤總醫(yī)院神經(jīng)外科，河北唐山 063000；4.中國人民空軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京100142)

目的 分析不同程度心力衰竭患者無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)、腦鈉肽(BNP)水平和左室射血分?jǐn)?shù)的差異及參數(shù)間的相關(guān)性，探討此三類指標(biāo)在評價心功能方面的意義，以及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在指導(dǎo)臨床治療方面的實用意義。方法 應(yīng)用WA-820數(shù)字阻抗血流圖檢測儀測定87例心力衰竭患者的各項無創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)，同時行心臟超聲檢查及BNP水平的測定，并將無創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)與BNP及左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 BNP水平與房縮波波幅(WA)、舒張功能指數(shù)(O/C)、總外周阻力(TPR)、肺動脈楔壓(PCAP)呈正相關(guān)(r=0.885、0.881、0.897、0.846，P<0.05)；與每搏心臟做功(SW)、心臟每分做功(CW)、心搏做功指數(shù)(SWI)、每搏心輸出量(SV)、心排血量(CO)、心排指數(shù)(CI)、心臟收縮力指數(shù)(HI)、室縮波波幅(C)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.730、-0.731、-0.746、-0.773、-0.783、-0.759、-0.857、-0.448，P<0.05)；心臟左室射血分?jǐn)?shù)不同，無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測WA、O/C、TPR、PCAP、SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 BNP從總體上評價心功能狀況，左室射血分?jǐn)?shù)從收縮功能角度評價心功能，這些指標(biāo)與反應(yīng)心功能指標(biāo)的無創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)有良好的相關(guān)性。

心力衰竭；無創(chuàng)血流動力學(xué)；腦鈉肽；左室射血分?jǐn)?shù)

心力衰竭是臨床上常見病、多發(fā)病，研究顯示有臨床癥狀的心力衰竭患者其病死率與惡性腫瘤相仿，已成為全球關(guān)注的健康問題，有效合理治療是降低病死率，獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵[1]。每個病例心力衰竭的原因和關(guān)鍵環(huán)節(jié)均有不同，因此，有關(guān)心力衰竭的準(zhǔn)確評估和判斷對治療具有重要意義。目前，臨床廣泛應(yīng)用的評估手段包括常見的理化檢查如X線、超聲、腦鈉肽(BNP)等，尤以超聲和BNP最為普遍,準(zhǔn)確性被廣泛認(rèn)可。然而有關(guān)敏感性較高的阻抗法無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在臨床實際應(yīng)用不多。本文旨在探討不同程度心力衰竭患者無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)、BNP水平和左室射血分?jǐn)?shù)的差異及參數(shù)間的相關(guān)性，探討此三類指標(biāo)在評價心功能方面的意義，以及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在指導(dǎo)臨床治療方面的實用意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集心力衰竭患者87例，男48例，女39例，年齡49～91歲，平均(73.21±9.14)歲。均為2014年7月至2015年8月因各種病因(高血壓心臟病24例、冠心病38例、擴(kuò)張性心肌病25例)入住中國人民空軍總醫(yī)院心內(nèi)科及重癥監(jiān)護(hù)室(ICU),排除胸壁外傷、氣胸、呼吸機(jī)治療、失血性休克。所有入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會推薦的心力衰竭的臨床評定標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法 患者入院后48h內(nèi)抽取血漿送實驗室，BNP水平測定采用美國Biosite公司出品的BNP試劑盒和Triage干式快速定量心肌梗死心力衰竭診斷儀，檢測范圍為5～5000pg/mL。同時使用天津萬安康泰醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的WA-820數(shù)字阻抗血流圖檢測儀按照專家診斷系統(tǒng)說明由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員用4片心功能檢測電極，頸部兩片分別粘貼于左右胸鎖乳突肌提標(biāo)處；胸部兩片分別粘貼于劍突下緣水平腋前線位置。檢測時電極必須與皮膚緊密接觸，盡量不留有空隙，并可在電極帶或檢測皮膚處涂以生理鹽水或乙醇，減少油脂，增加其導(dǎo)電性，檢測并記錄全部40項參數(shù)。同時全部心力衰竭患者行心臟超聲檢查。

2 結(jié) 果

2.1 BNP與無創(chuàng)血流動力學(xué)的相關(guān)性 BNP分別與房縮波波幅(WA)、舒張功能指數(shù)(O/C)、總外周阻力(TPR)、 肺動脈楔壓(PCAP)呈正相關(guān)(r=0.885、0.881、0.897、0.846，P<0.05)。見圖1～4。BNP與每搏心臟做功(SW)、心臟每分做功(CW)、心搏做功指數(shù)(SWI)、每搏心輸出量(SV)、心排血量(CO)、心排指數(shù)(CI)、心臟收縮力指數(shù)(HI)、室縮波波幅(C)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.730、-0.731、-0.746、-0.773、-0.783、-0.759、-0.857、-0.488，P<0.05)，見圖5～12。

2.2 按BNP分組統(tǒng)計 BNP正常范圍組(≤100pg/mL)17例(男9例，女8例)；BNP輕度升高組(100～300pg/mL)16例(男9例，女7例)；BNP中度升高組(301～605pg/mL)28例(男17例，女11例)；BNP重度升高組(>605pg/mL)26例(男13例，女13例)。統(tǒng)計4組患者用WA-820數(shù)字阻抗血流圖檢測儀記錄的40項參數(shù)12項心功能指標(biāo)，見表1。4組心力衰竭的患者中，各組間在WA、O/C、TPR、PCAP、SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C隨著BNP的升高，有著顯著的變化，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 WA、O/C、TPR、PCAP、SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C 與LVEF 關(guān)系的比較 不同水平的LVEF心力衰竭患者WA、O/C、TPR、PCAP、SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C變化差異明顯。WA、O/C、TPR、PCAP越高，LVEF越低，SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C越高，LVEF越高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2～4。

表1 按BNP分組后心功能14項參數(shù)值

圖1 BNP與WA的關(guān)系

圖2 BNP與O/C的關(guān)系

圖3 BNP與TRP的關(guān)系

圖4 BNP與PCAP的關(guān)系

表2 WA、O/C、TPR、PCAP與LVEF關(guān)系的比較

圖5 BNP與SW的關(guān)系

圖6 BNP與CW的關(guān)系

圖7 BNP與SWI的關(guān)系

圖8 BNP與SV的關(guān)系

圖9 BNP與CO的關(guān)系

圖10 BNP與CI的關(guān)系

圖11 BNP與HI的關(guān)系

圖12 BNP與C的關(guān)系

表3 CW、SW、SWI、SV與LVEF 關(guān)系的比較

表4 CO、CI、HI、C與LVEF 關(guān)系的比較

3 討 論

心力衰竭的診斷主要靠傳統(tǒng)NYHA心功能分級，很容易受主觀因素的影響，缺乏量化指標(biāo)的評估。BNP定量測定彌補心功能主觀評價的不足,可客觀反映心力衰竭的程度，可作為心力衰竭診斷，判定預(yù)后的有意義的生物學(xué)指標(biāo)，并指導(dǎo)臨床心力衰竭患者的血流動力學(xué)的評估及治療[3-6]。

已有研究證實，BNP與心輸出量有關(guān)，而心輸出量是心臟收縮功能與前后負(fù)荷綜合作用的結(jié)果，因此，心輸出量與收縮功能不一定呈線性關(guān)系。換言之，如果缺血性心臟病雖然收縮功能下降，但通過改善前后負(fù)荷等仍然可以維持一個不太差的心輸出量結(jié)果，即維持不太差的心輸出量。因此，BNP只是比較籠統(tǒng)地反映心臟功能。為了準(zhǔn)確評估心臟功能情況，于是前人發(fā)明了血流動力學(xué)監(jiān)測。對心力衰竭患者心功能及血流動力學(xué)的評估與判定對心力衰竭患者的診治有重要意義。傳統(tǒng)的有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測比較準(zhǔn)確，但因創(chuàng)傷心肌可能的各種并發(fā)癥如感染、心律失常等使得其在臨床應(yīng)用中受到很大限制，目前主要應(yīng)用于危重患者。

無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測根據(jù)生物醫(yī)學(xué)阻抗的原理[7],通過監(jiān)測阻抗變化反映血容量和血流速度變化，通過體表電極，將阻抗及其微分信號、心電、心音同步采集，以反映每個心動周期中所測部位或臟器的血流動力學(xué)變化情況。它是通過多項參數(shù)評估心力衰竭患者的血流動力學(xué)，是一種操作簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)、實時監(jiān)測的血流動力學(xué)方法。

本研究顯示，BNP與WA、O/C、TPR、PCAP均呈正相關(guān)，與SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C均呈負(fù)相關(guān)。隨著BNP的變化，無創(chuàng)血流動力監(jiān)測心功能指標(biāo)WA、O/C、TPR、PCAP、SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C發(fā)生顯著的變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究說明，無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)是可靠的，可用于評估心力衰竭患者的心功能狀態(tài)。C、SV、CO、CI是反映心臟泵功能的參數(shù)，心臟泵功能是維持血液循環(huán)的基本因素。本研究顯示該組指標(biāo)BNP呈負(fù)相關(guān)，與左室射血分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，說明無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的該組指標(biāo)可綜合反映心力衰竭患者的血流動力學(xué)變化。

WA與心房收縮有關(guān)，左房收縮功能下降的心力衰竭患者會出現(xiàn)肺淤血。本研究顯示它與BNP呈正相關(guān)與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。因此，WA波會增高且寬大，可作為評估心力衰竭患者左房情況的指標(biāo)之一。O/C是反映心臟舒張功能的指標(biāo)，本研究顯示它與BNP呈正相關(guān)，與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。可作為臨床評估左室舒張功能障礙導(dǎo)致心力衰竭的指標(biāo)之一。PCAP是反映心臟前負(fù)荷的參數(shù)，本研究顯示與BNP呈正相關(guān)，與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。可作為評估心力衰竭患者前負(fù)荷血流動力學(xué)變化的指標(biāo)之一。TPR主要反映心臟后負(fù)荷[8]，本研究顯示與BNP呈正相關(guān)，與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)?？勺鳛樵u估心力衰竭患者后負(fù)荷的指標(biāo)之一。SW、CW、SWI是反映心臟做功的參數(shù)，本研究顯示該組指標(biāo)與BNP呈負(fù)相關(guān)，與左室射血分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)?？勺鳛樾牧λソ呋颊咴u估左室做功的指標(biāo)。HI主要反映心臟收縮功能。本研究顯示與與BNP呈負(fù)相關(guān)，與左室射血分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，說明無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的該指標(biāo)可具體評估心力衰竭患者心臟收縮功能，為臨床治療提供指導(dǎo)[9]。

本研究顯示隨左室射血分?jǐn)?shù)的變化，無創(chuàng)血流動力監(jiān)測心功能指標(biāo)WA、O/C、TPR、PCAP、SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C發(fā)生顯著的變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著射血分?jǐn)?shù)的升高，WA、O/C、TPR、PCAP降低，SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C升高各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

總之，作為目前臨床實際中常用評價心功能的方法：BNP和心臟超聲[10]，BNP從神經(jīng)內(nèi)分泌的角度反映心臟及全身變化；超聲從形態(tài)學(xué)角度直觀反映心臟舒縮功能；再結(jié)合血流動力學(xué)監(jiān)測可更加全面準(zhǔn)確評估心功能，而且無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測具體對每個患者可以提供有關(guān)病因和血流動力學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重要信息，指導(dǎo)具體治療。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.027

全軍“十二五”科研面上基金資助項目(CWS11J188)；全軍“十二五”科研重大基金資助項目(AKJ11J004)。 作者簡介：李美慧(1987-)，在讀碩士，主要從事心血管疾病基礎(chǔ)與臨床的研究。△

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1671-8348(2016)29-4117-05

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