李震東 傅琦博 呂堅(jiān)偉 顧寅珺 蔣 晨 邱 豐

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 上海 200127)

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尿石通治療輸尿管結(jié)石及輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后殘留結(jié)石的臨床療效

李震東 傅琦博 呂堅(jiān)偉△顧寅珺 蔣 晨 邱 豐

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 上海 200127)

目的 研究尿石通治療輸尿管結(jié)石及輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后殘留結(jié)石的臨床療效。方法 保守治療:選取2013年1月至2015年12月門診治療的輸尿管結(jié)石患者共4869例,隨機(jī)分組。治療組予以口服尿石通,對(duì)照組口服坦洛新,空白組不使用藥物,治療2周后比較各組間結(jié)石排出率及治療有效率。術(shù)后輔助治療:選取2013年1月至2015年12月行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的輸尿管結(jié)石患者共662例,隨機(jī)分組。治療組術(shù)后予以口服尿石通,對(duì)照組口服坦洛新,空白組不使用藥物,術(shù)后2周比較3組結(jié)石清除率。結(jié)果 保守治療:共入組患者3 193例,輸尿管上段結(jié)石,治療組結(jié)石排出率明顯高于對(duì)照組及空白組(P<0.05),其中6 mm以下結(jié)石治療有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),6～10 mm的結(jié)石治療有效率治療組明顯高于對(duì)照組及空白組(P<0.05);輸尿管下端結(jié)石:治療組及對(duì)照組結(jié)石排出率明顯高于空白組(P<0.05),其中6 mm以下結(jié)石治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),6～10 mm的結(jié)石治療有效率治療組及對(duì)照組明顯高于空白組(P<0.05)。術(shù)后輔助治療:共入組患者482例,輸尿管上段結(jié)石綜合治療后,治療組結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組及空白組(P<0.05),輸尿管中下段結(jié)石綜合治療后各組間結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)石<10 mm治療后,3組間結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)石>10 mm治療后,治療組結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組及空白組(P<0.05)。結(jié)論 尿石通可治療全程輸尿管結(jié)石,提高結(jié)石排出率,輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后輔以尿石通治療可提高結(jié)石清除率,安全可靠,值得臨床推廣應(yīng)用。

尿石通; 結(jié)石,輸尿管; 鈥激光; 輸尿管鏡

輸尿管結(jié)石是臨床常見的泌尿科疾病之一,目前臨床上多采用體外震波碎石術(shù)、輸尿管鏡取(碎)石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切口取石術(shù)、開放手術(shù)、藥物治療等方法進(jìn)行治療。近年來,隨著泌尿系結(jié)石的不斷研究,治療泌尿系結(jié)石的藥物不斷增多,且許多藥物既可以用于結(jié)石的保守治療,也可以用于外科手術(shù)后的輔助治療。尿石通制劑作為仁濟(jì)醫(yī)院自主研制的藥劑,臨床使用取得了滿意的療效,為證實(shí)其療效。本研究將尿石通用于輸尿管結(jié)石的保守治療及輸尿管鏡鈥激光碎石后的輔助治療,均獲得了滿意的結(jié)果。

資 料 和 方 法

保守治療 選取2013年1月至2015年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院泌尿外科門診治療的輸尿管結(jié)石患者共4 869例。

入組標(biāo)準(zhǔn) (1) 年齡20～70歲,經(jīng)CT明確診斷的單側(cè)輸尿管結(jié)石,結(jié)石長徑小于10 mm,病程不超過2周;(2) 有發(fā)作時(shí)腎絞痛表現(xiàn),有或無肉眼血尿癥狀;(3) 患腎功能正常,如有腎積水,則腎積水程度小于20 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 單側(cè)多發(fā)結(jié)石;(2) 單側(cè)行體外震波碎石術(shù)大于2次;(3) 上尿路解剖異常如輸尿管扭曲、狹窄;(4) 結(jié)石并發(fā)可疑上尿路腫瘤;(5) 血液疾病,嚴(yán)重的心血管疾病,傳染病活動(dòng)期,妊娠期,精神病史,合并感染等。

剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療后出現(xiàn)不良事件者,治療期間出現(xiàn)感染癥狀者,未按時(shí)復(fù)診者,轉(zhuǎn)手術(shù)治療者。

分組標(biāo)準(zhǔn) 按結(jié)石大小分:結(jié)石長徑≤6 mm,結(jié)石長徑為6～10 mm(不含6 mm);按結(jié)石位置分:輸尿管上段結(jié)石,輸尿管中段結(jié)石,輸尿管下段結(jié)石;按就診時(shí)間(周次)隨機(jī)分組:周次為3的整數(shù)者列入治療組,周次除以3余數(shù)為1者列入對(duì)照組,周次除以3余數(shù)為2者列入空白組。

治療方法 治療組予口服尿石通30 mL (bid),對(duì)照組予口服坦洛新0.2 mg (qd),空白組不用藥。所有患者按治療期間每天飲水2 500～3 000 mL,并記錄飲水量。治療2周后復(fù)查CT、尿常規(guī),比較各組間結(jié)石排出率及治療有效率。治療期間出現(xiàn)急性腎絞痛時(shí),予以特耐肌注對(duì)癥治療,療程不間斷。

療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:經(jīng)治療后臨床癥狀消失,復(fù)查CT明確結(jié)石排出,腎積水緩解;有效:治療后臨床癥狀消失,復(fù)查CT結(jié)石位置下降大于2 cm,腎積水改善,可繼續(xù)保守治療;無效:治療后臨床癥狀無改善,復(fù)查CT結(jié)石位置無明顯改變,腎積水無改善或加重,不建議繼續(xù)保守治療。

術(shù)后輔助治療 選取2013年1月至2015年12月我院泌尿外科收治的輸尿管結(jié)石患者共662例。

入組標(biāo)準(zhǔn) 年齡20～70歲,經(jīng)CT明確診斷的單側(cè)輸尿管結(jié)石,結(jié)石長徑為6～15 mm,病程不超過3月,符合輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 單側(cè)多發(fā)結(jié)石;(2) 上尿路解剖異常如輸尿管扭曲、狹窄;(3) 結(jié)石并發(fā)可疑上尿路腫瘤;(4) 血液疾病,嚴(yán)重的心血管疾病,傳染病活動(dòng)期,妊娠期,精神病史,合并感染等。

剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療后出現(xiàn)不良事件者,術(shù)后未按時(shí)復(fù)診者。

分組標(biāo)準(zhǔn) 按結(jié)石大小分:結(jié)石長徑a=6～10 mm (含10 mm),結(jié)石長徑a=10～15 mm (不含10 mm);按結(jié)石位置分:輸尿管上段結(jié)石,輸尿管中段結(jié)石,輸尿管下段結(jié)石;按就診時(shí)間(周次)隨機(jī)分組:周次為3的整數(shù)者列入治療組,周次除以3余數(shù)為1者列入對(duì)照組,周次除以3余數(shù)為2者列入空白組。

治療方法 所有患者由同一名手術(shù)醫(yī)師行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù),術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管,治療組術(shù)后予口服尿石通30 mL (bid),對(duì)照組給予口服坦洛新0.2 mg (qd),空白組不予以藥物治療,藥物治療均于手術(shù)日晚為首次用藥。同時(shí)所有患者按治療期間每天飲水2 500～3 000 mL,并記飲水日記。術(shù)后2周復(fù)查CT,比較各組間結(jié)石有效清除率及術(shù)后感染發(fā)生率。

療效標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)石≤4 mm為殘余碎片,結(jié)石>4 mm為結(jié)石殘留,定義無結(jié)石殘留或殘余碎片≤1枚為有效清除,結(jié)石殘留或殘余碎片≥2枚為無效清除(難以通過拔除雙J管時(shí)排出結(jié)石)。

結(jié) 果

輸尿管結(jié)石的保守治療 保守治療共入組患者3 193例,男性1 925例,女性1 268例,所有患者術(shù)后日均飲水量均大于2 500mL。組間患者年齡、性別及日均飲水量的差異,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 保守治療患者的臨床資料比較

(1)Comparison among the groups,P>0.05.

保守治療2周后復(fù)查CT,比較3組間結(jié)石清除率及治療有效率。(1) 輸尿管上段結(jié)石。結(jié)石≤6 mm,結(jié)石清除率比較,治療組明顯優(yōu)于其他兩組(P<0.05),對(duì)照組與空白組比較無明顯差異;治療有效率比較,3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)石為6～10 mm,治療組結(jié)石清除率、治療有效率均優(yōu)于其他兩組,而對(duì)照組與空白組比較均無明顯差異。(2) 輸尿管中段結(jié)石。結(jié)石≤6 mm,結(jié)石清除率比較,治療組明顯優(yōu)于其他兩組(P<0.05),對(duì)照組與空白組比較無明顯差異;治療有效率比較,3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)石為6～10 mm,治療組結(jié)石清除率優(yōu)于其他兩組,而對(duì)照組與空白組間比較均無明顯差異;而治療有效率比較,治療組雖然優(yōu)于其他兩組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;(3) 輸尿管下段結(jié)石。結(jié)石≤6 mm,結(jié)石清除率比較,治療組及對(duì)照組明顯優(yōu)于空白組(P<0.05),治療組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療有效率比較,3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)石為6～10 mm,結(jié)石清除率比較,治療組優(yōu)于其他兩組(P<0.05),對(duì)照組優(yōu)于空白組(P<0.05);治療有效率比較,治療組優(yōu)于空白組(P<0.05),但治療組與對(duì)照組、對(duì)照組與空白組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 輸尿管結(jié)石保守治療療效的比較

(1)Treatment groupvs. the other groups,P<0.05;(2)Blank groupvs. the other groups,P<0.05.

輸尿管結(jié)石的術(shù)后輔助治療 術(shù)后輔助治療共入組患者482例,男性308例,女性174例,所有患者術(shù)后日均飲水量均大于2 500 mL。3組間患者年齡,性別及日均飲水量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,部分患者術(shù)后出現(xiàn)血尿,拔除D-J管后均好轉(zhuǎn)。

表3 結(jié)石治療患者臨床資料

術(shù)后2周復(fù)查CT,比較3組間結(jié)石清除率。結(jié)石定位:輸尿管上段結(jié)石,尿石通組結(jié)石清除率明顯高于坦洛新組及空白組(P<0.05);輸尿管中下段結(jié)石,3組間結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)石大小:結(jié)石為6～10 mm,3組間結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)石為10～15 mm,尿石通組結(jié)石清除率明顯高于空白組(P<0.05),雖優(yōu)于對(duì)照組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 結(jié)石有效清除率比較

(1)Treatment groupvs. the other group,P<0.05;(2)Treatment groupvs.blank group,P<0.05.

討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿科的常見病,我國發(fā)病率為1%～5%,南方高達(dá)5%～10%,占住院患者的25%[1]。目前治療泌尿系結(jié)石的方法主要有體外震波碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、藥物排石等治療方法。

藥物排石的機(jī)制是服藥后尿液中某種成分出現(xiàn)或增多,其破壞結(jié)石內(nèi)在黏附力和致密度,同時(shí)促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)、尿液稀釋,加上尿液沖刷作用最終將碎裂結(jié)石排除。

輸尿管鏡下碎石取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、無石率高的優(yōu)點(diǎn),但因碎石操作時(shí)激光的沖擊力,而且為了得到清晰的視野,碎石操作加壓生理鹽水沖洗,所以結(jié)石移位難以避免,因此也增加了結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)。

我國中醫(yī)藥制劑用于排石治療有著悠久的歷史,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為泌尿系結(jié)石的主因是濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、故宜以清熱利濕、行氣通瘀、通淋排石法則[2]。尿石通的主要成分是金錢草、海金沙、茯苓、車前草、茼麻子、木通、絲瓜絡(luò)、雞內(nèi)金、枳實(shí)、牛膝等[3-4]。金錢草全草含生物堿、黃酮甙、酚類等成分,其主要成分三萜醇配糖體,能增加大鼠的尿量和枸櫞酸鹽的排泄,減少尿鈣和尿草酸的排泄,有效地抑制草酸尿石的形成[5]。車前草具有通淋排石、清濕熱的作用,它可使尿量增加,輸尿管蠕動(dòng)增強(qiáng),從而促使結(jié)石排出?；瘜W(xué)分析表明車前草主要成分齊墩果酸有活潑的官能團(tuán)雙鍵、羧基及羥基,這些與體內(nèi)的醇、酚、胺類等毒性物質(zhì)有很強(qiáng)的結(jié)合力,使得毒性物質(zhì)失去活性而酶活性得到恢復(fù)[6],腎功能得到一定程度的恢復(fù),有利于結(jié)石排出。牛膝有擴(kuò)張管腔平滑肌、增強(qiáng)尿路蠕動(dòng)、松解和促進(jìn)結(jié)石下移的功效,而且能促進(jìn)腎組織中淋巴細(xì)胞的浸潤,減輕腎實(shí)質(zhì)充血、水腫及腎小管細(xì)胞損傷、變性、壞死,有抗炎、鎮(zhèn)痛及活血作用[7]。海金沙使輸尿管蠕動(dòng)頻率加快,尿量增加;茯苓、苘麻子、木通有利水滲濕、清熱利尿功效[8]。雞內(nèi)金可促使堿性條件下的尿路結(jié)石溶解,具有利水通淋和排石消堅(jiān)之功效[9]。因此,尿石通可用于全程輸尿管結(jié)石的治療。坦洛新為選擇性α1腎上腺素受體阻滯劑,通過抑制輸尿管下段平滑肌中的α1受體,緩解輸尿管痙攣,促進(jìn)結(jié)石排出,所以坦洛新治療輸尿管中上段結(jié)石效果不明顯。

本研究結(jié)果與之類似,輸尿管上段結(jié)石的保守治療中治療組的結(jié)石排除率明顯優(yōu)于對(duì)照組及空白組(P<0.05);而輸尿管下段結(jié)石的保守治療中,治療組和對(duì)照組結(jié)石排除率明顯優(yōu)于空白組(P<0.05),治療組與對(duì)照組之間無明顯差異。輸尿管上段結(jié)石的術(shù)后輔助治療中,治療組的結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組和空白組(P<0.05),而輸尿管下段結(jié)石因結(jié)石清除率原本就較高,故治療組雖有提高,但與對(duì)照組、空白組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從結(jié)石大小來看,小于6 mm的結(jié)石由于自排率較高,保守治療有效率比較,3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但輸尿管中上段的結(jié)石排出率,治療組優(yōu)于對(duì)照組及空白組(P<0.05),由此說明尿石通可促進(jìn)結(jié)石提前排出;6～10 mm的結(jié)石自排率相對(duì)偏低,在輸尿管上段及下段結(jié)石經(jīng)保守治療后的結(jié)石排出率及治療有效率方面,治療組均顯著優(yōu)于空白組(P<0.05)。結(jié)石的術(shù)后輔助治療中,輸尿管鏡技術(shù)處理10 mm以下結(jié)石的清除率較高,故3組間比較結(jié)石清除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但對(duì)于10 mm以上的結(jié)石,輔以尿石通治療后,結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組和空白組(P<0.05)。

輸尿管中段6～10 mm結(jié)石的保守治療,雖然治療組的結(jié)石排出率及治療有效率均優(yōu)于對(duì)照組及空白組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量偏低相關(guān),有待于進(jìn)一步研究?？傮w而言,尿石通可治療全程輸尿管結(jié)石,提高結(jié)石排出率,輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后輔以尿石通治療可提高結(jié)石清除率。尿石通對(duì)于輸尿管結(jié)石的治療具有較好的療效,安全可靠,值得臨床推廣應(yīng)用。

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The clinical effects of Niaoshitong on ureteral calculi and residuary ureteral calculi after holmiumlaser lithotripsy through ureteropyeloscopy

LI Zhen-dong, FU Qi-bo,LYU Jian-wei△, GU Yin-jun, JIANG Chen, QIU Feng

(DepartmentofUrology,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200127,China)

Objective To evaluate the clinical effects of Niaoshitong on ureteral calculi and residuary ureteral calculi after holmiumlaser lithotripsy through ureteropyeloscopy. Methods Conservative treatment:4 869 patients with ureteral calculi received outpatient treatment during Jan.,2013 to Dec.,2015 were randomly divided into 3 groups.The treatment group was treated by Niaoshitong,the control group was treated by Tamsulosin,while the black group was treated without any drugs.The dearance rate of ureteral calculi and theraputic effectiveness was compared between 3 groups after two weeks therapy.Postoperative adjuvant therapy:662 patients with ureteral calculus under went holmium laser lithotripsy through ureteropyeloscopy were randomly divided into 3 groups.The treatment group was treated by Niaoshitong,the control group was treated by Tamsulosin,while the black group was treated without any drugs.The calculi clearance rate was compared between three groups after two weeks therapy. Results In the patients received conservative treatment,for upper ureter calculi,the calculi discharge rate of treatment group was obviously better than that of the control group and the blank group (P<0.05).There was no statistical difference among the 3 groups in theraputic effectiveness of calculi<6 mm,while it was statistical ly better in the treatment group than that in the control group and the black group when calculi were 6-10 mm (P<0.05).For lower ureter calculi,the dearance rate of treatment group and control group were obviously better than that in the blank group (P<0.05),There was no statistical difference (P>0.05) among the 3 groups in theraputic effectiveness of calculi<6 mm,while it was statistical ly better in the treatment group and the control group than that in the black group when calculi were 6-10 mm (P<0.05).In the patients received postoperative adjuvant therapy,the clearance rate in the treatment group was obviously better than that in the control group and the blank group (P<0.05) calculi,while there was no statistical difference among the 3 groups when the calculi were in the middle or lower segment of the ureter.Meanwhile,there was no statistical difference among the 3 groups when the calculi was 10 mm below,but when the calculi was 10 mm above the clearance rate in the treatment group was obviously better than that in the control group and the blank group (P<0.05). Conclusions Niaoshitong can be used to treate for the calculi in the whole ureter to increase the dearance rate.It can also as an auxiliary way of holmiumlaser lithotripsy through ureteropyeloscopy to improve the clearance rate of calculi.It is safe,reliable and worthy of clinical popularization and application.

Niaoshitong; ureteral calculi; holmiumlaser; ureteropyeloscopy

R691.4

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2016.06.007

2016-03-10;編輯:沈玲)

仁濟(jì)醫(yī)院橫向課題(RJKY15-05)

△Corresponding author E-mail:ljwass@126.com

*This work was supported by the Crosswise Project of Renji Hospital (RJKY15-05).