【編者按】

首先以這樣一個(gè)鏡頭來(lái)開(kāi)場(chǎng)——這是在3月份的騰訊新聞，這位新郎官是位醫(yī)生，一月前他為患者做了一個(gè)胃腸腫瘤切除手術(shù)，一月后患者前來(lái)復(fù)診，正逢他當(dāng)天結(jié)婚，他就讓車(chē)等了10分鐘，給患者看了片子，然后再繼續(xù)去結(jié)婚的。像這樣的事情被報(bào)出來(lái)的僅占少數(shù)，全中國(guó)有很多這樣的例子，這就是醫(yī)生和患者在信息交互上嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)的問(wèn)題。而這個(gè)問(wèn)題其實(shí)是可以解決的，通過(guò)一種被很多醫(yī)院忽視的方式——隨訪(fǎng)。

如今幾人識(shí)隨訪(fǎng)？

筆者與幾位在醫(yī)院工作的朋友交流時(shí)問(wèn)過(guò)這個(gè)問(wèn)題：“貴院隨訪(fǎng)做得如何？”朋友們紛紛搖頭，其中包括在醫(yī)院宣傳部的工作人員。

隨訪(fǎng)是臨床工作的重要組成部分，通過(guò)對(duì)出院病人或患慢性疾病的病人進(jìn)行醫(yī)療追蹤，醫(yī)生可及時(shí)了解病人的病情變化并給予治療建議，對(duì)病情復(fù)發(fā)和惡化的病人可安排重新住院治療；另一方面便于醫(yī)生對(duì)病人跟蹤觀(guān)察，了解預(yù)后情況、遠(yuǎn)期療效及新技術(shù)臨床應(yīng)用效果，掌握第一手資料，積累經(jīng)驗(yàn)，有利于科研工作的開(kāi)展和業(yè)務(wù)水平的提高，更好地為病人服務(wù)。在對(duì)臨床資料的總結(jié)中，無(wú)論是回顧性或是前瞻性研究，論文的結(jié)果部分都會(huì)涉及到近期療效、遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)，而且不少患者出院后仍然需要追蹤治療，因而臨床隨訪(fǎng)的重要性不言而喻。若是隨訪(fǎng)率偏低、隨訪(fǎng)內(nèi)容不全面、對(duì)隨訪(fǎng)結(jié)果的分析深度不夠，必然影響我們自己對(duì)臨床工作的客觀(guān)評(píng)價(jià)。隨訪(fǎng)是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容之一，醫(yī)療隨訪(fǎng)系統(tǒng)有幫助提高這種醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。有益于促進(jìn)病人的康復(fù)率和生存質(zhì)量，吸引更多的病人就診。促進(jìn)患者對(duì)醫(yī)生的信任，增加醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)患者的親和力，促進(jìn)醫(yī)院的住院率和門(mén)診看病率的的提高，更有利于醫(yī)患之間關(guān)系的改善。

隨訪(fǎng)有哪些方式？

信件隨訪(fǎng) 信件是最早廣泛采用的隨訪(fǎng)方式，可分為一般信訪(fǎng)和查詢(xún)（如發(fā)信到親屬單位、村、居委會(huì)或病人所在的工作單位人事部門(mén)等）。通過(guò)建立隨訪(fǎng)卡（包括病人的一般資料、隨訪(fǎng)結(jié)果等項(xiàng)目），查閱病例確定與病人的聯(lián)系方式（患者及親屬的詳細(xì)通訊地址，做到地址細(xì)化，保證到最小單位），并給病人或家屬發(fā)信，根據(jù)病人或家屬的回信內(nèi)容，將隨訪(fǎng)的結(jié)果記錄到隨訪(fǎng)卡上。對(duì)患者來(lái)提出的醫(yī)療問(wèn)題經(jīng)醫(yī)生商量研究，認(rèn)真給與回復(fù)。信訪(fǎng)特別適合于農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)，有經(jīng)濟(jì)適用的優(yōu)勢(shì)，采用多次多處地址的發(fā)信聯(lián)系是值得推薦的，但工作量大是其缺點(diǎn)。

電話(huà)隨訪(fǎng) 隨著人民生活水平的提高，電話(huà)在農(nóng)村和城市相當(dāng)普及，電話(huà)在隨訪(fǎng)工作中越來(lái)越發(fā)揮著重要的作用。病人入院時(shí)，留下病人或親人的家庭電話(huà)或手機(jī)號(hào)碼，就可直接與病人或其親人聯(lián)系，了解病人的健康狀況，通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)能夠直接與病人交談，了解治療所發(fā)生的一些并發(fā)癥、副反應(yīng)，對(duì)于已死亡的病人可向家屬了解死亡的具體原因，這是信訪(fǎng)中很難得到的資料。其優(yōu)點(diǎn)在于直接與患者或家屬聯(lián)系，縮短了醫(yī)生和病人之間的距離，給病人直接提供咨詢(xún)服務(wù)。電話(huà)隨訪(fǎng)能明顯提高隨訪(fǎng)率，獲得的資料比較準(zhǔn)確可靠。

家訪(fǎng) 家訪(fǎng)一般是在前兩種方法不能奏效的前提下才使用。許多慢性疾病或晚期癌癥病人，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的住院治療，對(duì)住院產(chǎn)生恐懼、不安和厭煩情緒，或經(jīng)濟(jì)上不堪重負(fù)及家屬成員在體力和精力上的消耗往往不愿再住院治療。通過(guò)上門(mén)對(duì)病人進(jìn)行定期探訪(fǎng)，和病人進(jìn)行直接的面對(duì)面的交流，給予病人以心理支持及正確具體的治療和護(hù)理指導(dǎo)，消除壓抑的情緒，給予情感上的支持，保持積極向上的心態(tài)。這種家訪(fǎng)以全人、全程和全方位的服務(wù)調(diào)動(dòng)了家庭支持力量，建立了良好的社會(huì)支持體系和和諧的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)提高病人的生活質(zhì)量，對(duì)病人的身心治療和恢復(fù)有著重要的意義。本法由于受人力、物力限制極少使用。

門(mén)診隨訪(fǎng) 把病人來(lái)院復(fù)查視同隨訪(fǎng)一次。門(mén)診隨訪(fǎng)一般僅限于需要特殊檢查的患者，如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等。門(mén)診隨訪(fǎng)雖然可以獲得最可靠最全面的臨床資料，但對(duì)大部分外省市或偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人來(lái)說(shuō)有一定困難。

網(wǎng)絡(luò)隨訪(fǎng) 隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展和計(jì)算機(jī)用戶(hù)逐漸增多，利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行隨訪(fǎng)呈現(xiàn)迅速發(fā)展的趨勢(shì)。病人和醫(yī)生之間可以通過(guò)發(fā)送e-mail和進(jìn)行視頻對(duì)話(huà)的形式進(jìn)行交流。病人可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解他們所做的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及監(jiān)控慢性疾病的病情變化。由于病人對(duì)檢查結(jié)果的非常重視，只要稍有變化，往往都會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，這就需要醫(yī)生及時(shí)細(xì)心的解釋?zhuān)W(wǎng)絡(luò)提供了一種快捷方式。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)療跟蹤服務(wù)，對(duì)病人提出的問(wèn)題可以作出及時(shí)回復(fù)，及時(shí)安排病人的醫(yī)療診治日程；通過(guò)網(wǎng)絡(luò)還可以對(duì)病人進(jìn)行健康提示，向病人提供醫(yī)療預(yù)防知識(shí)，對(duì)康復(fù)期病人指導(dǎo)合理用藥、日常飲食起居等。網(wǎng)絡(luò)工具的應(yīng)用擴(kuò)大了醫(yī)生和病人進(jìn)行交流的途徑，必將為提高隨訪(fǎng)率和改善醫(yī)患關(guān)系起著極其重要的推動(dòng)作用。

隨訪(fǎng)率為何偏低

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人民生活的改善以及意識(shí)理念的變化，在隨訪(fǎng)工作中出現(xiàn)了許多新原因的失訪(fǎng)、拒訪(fǎng)現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，信件隨訪(fǎng)不見(jiàn)反饋的現(xiàn)象比較突出。由于病人姓名填寫(xiě)錯(cuò)誤、地址不詳細(xì)或因地址變遷是造成失訪(fǎng)的主要原因，有些是因?yàn)榕侣闊┗蛲ㄐ挪槐阍斐苫颊卟辉富匦?。一般而言，臨床治療效果較好得患者，常能夠較好的回答信函中的所有問(wèn)題，而治療效果較差或出院后已死亡者，無(wú)論是患者本人或家屬均不太愿意再通過(guò)信函的方式回答較多的問(wèn)題。同時(shí)有些由于醫(yī)患之間交流障礙，病人理解隨訪(fǎng)的問(wèn)題出現(xiàn)偏差，不能做出正確的回答。信件隨訪(fǎng)周期較長(zhǎng)、信息準(zhǔn)確度差、隨訪(fǎng)率低，已明顯不能適應(yīng)醫(yī)療工作發(fā)展的需要。

電話(huà)隨訪(fǎng)時(shí)，在回答病人提出的問(wèn)題時(shí)，接待員要通知給護(hù)士，護(hù)士回復(fù)電話(huà)后又要去詢(xún)問(wèn)醫(yī)生，然后再給病人答復(fù)。如果病人還有別的問(wèn)題，又要再給病人打電話(huà)，顯得很是煩瑣，使病人感到明顯不便。在信息傳遞過(guò)程中，難免對(duì)病人的問(wèn)題會(huì)出現(xiàn)理解上的錯(cuò)誤。同時(shí)電話(huà)費(fèi)用昂貴，只適合于市內(nèi)使用。

由于受提高工作效率的壓力，醫(yī)生在固定的時(shí)間內(nèi)需要看更多的病人，醫(yī)生平均和病人面對(duì)面交流的時(shí)間減少，這樣就不能保證病人內(nèi)心期望能得到醫(yī)生注意和關(guān)心、對(duì)病情的詳細(xì)了解、以及得到恰當(dāng)?shù)闹委?。常常出現(xiàn)病人的問(wèn)題沒(méi)有回答，對(duì)病情遺忘或混淆，使患者有明顯的挫折感和不信任，甚至感到氣憤，造成醫(yī)患之間產(chǎn)生矛盾。由于存在對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息的可信度、安全性和保密性的不確定，尚有人對(duì)此存有顧慮。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院普遍使用信件隨訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)。

目前出院病人隨訪(fǎng)率普遍偏低，是困擾醫(yī)務(wù)工作者的一大難題。這就需要規(guī)范隨訪(fǎng)行為，改進(jìn)隨訪(fǎng)方式，正確處理拒訪(fǎng)情況，努力減少失訪(fǎng)。醫(yī)生日常工作較繁忙，病人多處于移動(dòng)狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行上門(mén)隨訪(fǎng)較為困難，造成隨訪(fǎng)質(zhì)量下降。通過(guò)何種方式向病人提供醫(yī)療追蹤服務(wù)，及時(shí)了解病情和給與建議、指導(dǎo)病人的起居飲食。以及安排病情復(fù)雜和惡化的病人重新住院及進(jìn)行手術(shù)，減少了患者在醫(yī)院無(wú)效的等待時(shí)間。必須在隨訪(fǎng)中把患者的利益方在首位，使他們?cè)陔S訪(fǎng)中明顯受益，這樣才能調(diào)動(dòng)了他們的積極性，隨訪(fǎng)率自然會(huì)顯著提高。當(dāng)前對(duì)病人資料還只是單機(jī)版錄入，信息資源不能共享，而且許多項(xiàng)目都是重復(fù)操作，造成工作效率不高，內(nèi)容檢索統(tǒng)計(jì)功能簡(jiǎn)單，信息不能互補(bǔ)。這些都限制了隨訪(fǎng)工作的順利進(jìn)行，資源的利用效率也大打折扣。

當(dāng)前很多醫(yī)院的信息化建設(shè)工作都在如火如荼的展開(kāi)，信息化管理是未來(lái)醫(yī)院的發(fā)展方向。隨著計(jì)算機(jī)使用的普及和互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)隨訪(fǎng)必將在未來(lái)的隨訪(fǎng)工作中發(fā)揮主導(dǎo)作用。病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是搞好醫(yī)院各項(xiàng)工作的重要前提和保證。作為病案組成部分的隨訪(fǎng)資料，隨訪(fǎng)計(jì)算機(jī)可調(diào)用病案首頁(yè)上的資料跟蹤隨訪(fǎng)，運(yùn)用簡(jiǎn)便、實(shí)用、快捷、功能強(qiáng)大的病案隨訪(fǎng)管理的網(wǎng)絡(luò)化軟件，實(shí)現(xiàn)各種信息查詢(xún)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)存，定期將網(wǎng)絡(luò)隨訪(fǎng)結(jié)果及門(mén)診復(fù)診的信息轉(zhuǎn)存至隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)。完善的統(tǒng)計(jì)分析功能，使病案不僅用于檢索，而且服務(wù)于醫(yī)院管理、科研考核，提高病案資料的利用價(jià)值，也有利于提高醫(yī)院整體的工作效率及服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)通過(guò)醫(yī)療隨訪(fǎng)系統(tǒng)獲得患者反饋的信息后，能及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)政策，改進(jìn)醫(yī)院的管理運(yùn)營(yíng)模式，為提高自身的競(jìng)爭(zhēng)能力有著重要的促進(jìn)作用。同時(shí)，如何充分調(diào)動(dòng)病人對(duì)隨訪(fǎng)工作參與的積極性，在醫(yī)患之間形成一種互動(dòng)關(guān)系，已成為隨訪(fǎng)工作面臨的一個(gè)緊迫的問(wèn)題，病人的積極參與對(duì)隨訪(fǎng)工作水平的提高將起到顯著的推動(dòng)作用。

隨訪(fǎng)APP遭遇“沒(méi)朋友”

一般來(lái)講，醫(yī)生對(duì)出院病人的院外跟蹤就是隨訪(fǎng)，對(duì)患者來(lái)講，患者沒(méi)有隨訪(fǎng)的概念，他的理解是康復(fù)，在國(guó)外，都稱(chēng)作Follow up，那為什么醫(yī)生要做隨訪(fǎng)，我國(guó)醫(yī)生又怎么做隨訪(fǎng)的呢？

醫(yī)生做隨訪(fǎng)主要有兩方面原因，醫(yī)生要寫(xiě)文章，要做科研，這些需要數(shù)據(jù)支持，有隨訪(fǎng)才有病人后續(xù)康復(fù)的數(shù)據(jù)；另外就是患者的院外管理，在這方面一些醫(yī)生本身就有很強(qiáng)的動(dòng)力，希望病人更好康復(fù)，所以要通過(guò)隨訪(fǎng)了解患者的身體狀況，及時(shí)干預(yù)。

隨訪(fǎng)的方式，最常見(jiàn)的方式就是一個(gè)一個(gè)打電話(huà)，通常一個(gè)醫(yī)療組內(nèi)醫(yī)生需要撥打的隨訪(fǎng)電話(huà)，一年少則一兩百，多則五六百上千。有資歷的醫(yī)生會(huì)請(qǐng)一個(gè)年輕醫(yī)生或者助理去打隨訪(fǎng)電話(huà)并將隨訪(fǎng)內(nèi)容記錄在一個(gè)相應(yīng)的信息本上。

電話(huà)隨訪(fǎng)一般適用于，患者距離醫(yī)院較遠(yuǎn)或者由于患者身體等原因不便回來(lái)復(fù)查的情況。電話(huà)隨訪(fǎng)的過(guò)程，往往是醫(yī)生不樂(lè)意面對(duì)的，有可能電話(huà)沒(méi)人接通，接通后卻沒(méi)辦法和患者溝通，甚至還有少部分嚴(yán)重的患者做完手術(shù)回家后一段時(shí)間去世了，醫(yī)生撥電話(huà)過(guò)去就會(huì)挨罵。像上述的工作，醫(yī)生每月都得做，所以對(duì)醫(yī)生而言是挺繁瑣的。第二個(gè)途徑即門(mén)診復(fù)查，醫(yī)生或者助理詢(xún)問(wèn)病人并將患者情況填寫(xiě)到門(mén)診復(fù)查表上，這些數(shù)據(jù)就是醫(yī)生要的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，在門(mén)診這樣一個(gè)人很多，醫(yī)生也比較繁忙的地方去給病人隨訪(fǎng)是很麻煩的。

高效的隨訪(fǎng)是怎樣的？

第一是病人的術(shù)后復(fù)查檢查提醒。病人手術(shù)之后，醫(yī)生往往會(huì)要求病人在特定時(shí)間來(lái)復(fù)查，但隨著時(shí)間的推移醫(yī)生和病人可能都會(huì)忘記，隨訪(fǎng)系統(tǒng)根據(jù)各類(lèi)疾病隨訪(fǎng)路徑，指南和文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)，定時(shí)提醒醫(yī)患。

第二是了解病人身體情況?，F(xiàn)在的醫(yī)生往往會(huì)遇到這樣的情況，當(dāng)患者經(jīng)過(guò)治療回家之后，經(jīng)常會(huì)通過(guò)電話(huà)或者網(wǎng)絡(luò)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生，說(shuō)這不舒服、那不舒服，問(wèn)問(wèn)病情怎么樣，這部分是患者的強(qiáng)需求也是醫(yī)生的需求，醫(yī)生也關(guān)心患者的身體康復(fù)情況，隨訪(fǎng)系統(tǒng)把每一個(gè)疾病術(shù)后監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目做成各種問(wèn)卷，可以更加簡(jiǎn)便和科學(xué)的實(shí)現(xiàn)這些功能，病人只需要填問(wèn)卷就可以完成。

第三是病人檢查報(bào)告上傳。病人是無(wú)法讀懂檢查報(bào)告的，醫(yī)生才能讀懂，系統(tǒng)可以完整地收集用戶(hù)的檢查報(bào)告并記錄，待醫(yī)生需要查看時(shí)可以輕松獲取。無(wú)論以后病人去醫(yī)院還是門(mén)診都可以將之前的檢查報(bào)告提供給醫(yī)生做參考。

第四部分是醫(yī)生和患者的交流部分，通過(guò)高效的隨訪(fǎng)平臺(tái)，醫(yī)生能夠看到對(duì)話(huà)患者的身體情況，各種報(bào)告，還有康復(fù)的問(wèn)卷，這樣醫(yī)生和患者交流就會(huì)更加暢通便捷。

高效隨訪(fǎng)平臺(tái)實(shí)在難做

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、app隨訪(fǎng)真的很美好，但實(shí)際上真正在做這個(gè)的時(shí)候，幾乎“難到?jīng)]朋友”。

各個(gè)專(zhuān)科對(duì)隨訪(fǎng)的需求不同，比如說(shuō)有心內(nèi)科的醫(yī)生，心外科的醫(yī)生，他們對(duì)于這個(gè)隨訪(fǎng)的需求不一樣，如果要滿(mǎn)足每一個(gè)人的需求，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)這塊就很難照看到每一個(gè)人。

各個(gè)醫(yī)生對(duì)隨訪(fǎng)的需求不同，比如一個(gè)醫(yī)生做腸的手術(shù)，也做胃的手術(shù)，對(duì)于這個(gè)隨訪(fǎng)需求也不一樣，要滿(mǎn)足醫(yī)生兩種不同的手術(shù)隨訪(fǎng)需求，還有就是同樣兩個(gè)醫(yī)生，他們都是做胸部手術(shù)的，他們對(duì)于這個(gè)手術(shù)的要求又不一樣。

并不是每個(gè)醫(yī)生都有隨訪(fǎng)需求，據(jù)調(diào)查，有比較強(qiáng)科研需求的可能只占20%左右。很多醫(yī)生沒(méi)有那么強(qiáng)的科研動(dòng)力，也沒(méi)有時(shí)間來(lái)做。想要從眾多醫(yī)生中選出那20%是相當(dāng)困難的，算起來(lái)整個(gè)四川省總共不到兩萬(wàn)個(gè)醫(yī)生有隨訪(fǎng)需求，全國(guó)算起來(lái)也只有三四十萬(wàn)的目標(biāo)用戶(hù)在做這個(gè)事情。在這三四十萬(wàn)個(gè)醫(yī)生里面，不同的職級(jí)，不同的專(zhuān)科，不同的城市差別很大，對(duì)這隨訪(fǎng)這樣的事情，他們的動(dòng)力和看法差別還是很大，這無(wú)疑又增加了難度。

隨訪(fǎng)類(lèi)APP：醫(yī)生、患者要兼顧

隨訪(fǎng)類(lèi)APP是一個(gè)需要醫(yī)生和患者都參與操作的工具，任何一方的疏忽都可能出現(xiàn)叫好不叫座的情況。

對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，它具備高頻性，一定要降低醫(yī)生的學(xué)習(xí)和使用成本。有的醫(yī)生從早上8點(diǎn)上班到晚上8點(diǎn)都在不停的工作，如果給他介紹一個(gè)軟件，需要10分鐘，20分鐘去學(xué)習(xí)的話(huà)，這事就難了。在保證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性時(shí)候，很難避免有一些復(fù)雜的東西在里面，匯集在一個(gè)小小的app時(shí)就會(huì)更加復(fù)雜，很考驗(yàn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)水平。

對(duì)患者端來(lái)講，也要有足夠的重視。醫(yī)生為什么用，是因?yàn)橛谢颊咴冢颊邽槭裁从?，是因?yàn)橛嗅t(yī)生在。如果根據(jù)醫(yī)生的視角去問(wèn)患者端應(yīng)該，制定了患者端需要填什么，怎么填寫(xiě)等等，起初沒(méi)有不太重視患者自身的需求，當(dāng)真正運(yùn)作的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)，并不是醫(yī)生想要什么，病人就會(huì)填寫(xiě)什么。對(duì)于醫(yī)生而言這是個(gè)隨訪(fǎng)工具，但對(duì)于患者而言這是個(gè)康復(fù)工具，有了這樣新的定位，產(chǎn)品后來(lái)才運(yùn)轉(zhuǎn)得更加順利。

醫(yī)院積極探索的隨訪(fǎng)新模式

“患者數(shù)據(jù)庫(kù)”帶來(lái)的“效率革命”

楊剛所在的江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科，治療心律失常在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先地位，“但即使我們?cè)谥委熂夹g(shù)比較領(lǐng)先的情況下，目前也沒(méi)有拿得出手的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，比如今年我們做了多少例各類(lèi)手術(shù)？多少?gòu)?fù)發(fā)病例？多少并發(fā)癥發(fā)生？更不要提長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的結(jié)果?！?/p>

楊剛表示，實(shí)際上這些病歷數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)生臨床總結(jié)很有必要?！暗氲玫竭@些數(shù)據(jù)并不方便，通過(guò)醫(yī)院病案室能拿到一個(gè)最原始的病歷，而患者院后治療的情況，不良事件以及遠(yuǎn)期療效，這些數(shù)據(jù)我們都無(wú)法拿到?！?/p>

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的深度使用，楊剛認(rèn)為，“病歷夾確實(shí)讓我體會(huì)到互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)帶給醫(yī)生的高效性和便捷性?！?/p>

楊剛現(xiàn)在專(zhuān)攻的領(lǐng)域是心律失常，跟其他很多疾病一樣，心律失常還有很多尚未攻克問(wèn)題，現(xiàn)有的治療也非盡善盡美，因此需要醫(yī)生進(jìn)一步探索和發(fā)現(xiàn)，而臨床數(shù)據(jù)就是進(jìn)步的基石。

“所以患者的病歷跟蹤很重要，醫(yī)院系統(tǒng)是一個(gè)很復(fù)雜的整合系統(tǒng)，各個(gè)科室各個(gè)環(huán)節(jié)的聯(lián)系就目前來(lái)說(shuō)并不緊密，患者的病歷無(wú)法形成一個(gè)完整的、實(shí)時(shí)更新的系統(tǒng)，直到我開(kāi)始使用‘病歷夾軟件。”

楊剛說(shuō)：“老患者每次來(lái)門(mén)診中帶來(lái)新的資料，我可以拍照錄入文字繼續(xù)存儲(chǔ)下來(lái)，這樣就豐富了整個(gè)病歷數(shù)據(jù)。整體下來(lái)，我的工作變得高效便捷，能快速掌握病人的過(guò)往病史，病人看病也簡(jiǎn)化了許多麻煩，不用再翻箱倒柜找病歷，也不用帶以往的檢查片子，我這里都有記錄?！?/p>

另外，在用藥監(jiān)測(cè)方面，移動(dòng)方式的隨訪(fǎng)也可以帶來(lái)更大價(jià)值?！半m然一些新型抗凝血藥物不需要監(jiān)測(cè)，但我們并沒(méi)有一個(gè)完整的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，還不清楚這些藥物能否有效的預(yù)防出血、降低卒中風(fēng)險(xiǎn)等，為了得到驗(yàn)證，我們需要通過(guò)不斷的隨訪(fǎng)記錄獲得真實(shí)數(shù)據(jù)?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2016/12/20/jkgl201611jkgl20161108-5-l.jpg" style="">

從2015年開(kāi)始，楊剛所在的江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科通過(guò)逐漸積累，如今已收集了上千例患者的數(shù)據(jù)。楊剛表示，“我們將來(lái)會(huì)有越來(lái)越多的數(shù)據(jù)，也許這是一個(gè)艱辛的過(guò)程，但我相信到那時(shí)我們可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更多有價(jià)值的數(shù)據(jù)寶藏”。

隨訪(fǎng)護(hù)士為房顫隨訪(fǎng)插上“隱形翅膀”

自2011年劉興鵬主任從北京安貞醫(yī)院調(diào)入朝陽(yáng)醫(yī)院開(kāi)始，北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心正式開(kāi)展隨訪(fǎng)工作，截止目前，共隨訪(fǎng)患者4000余人，收集資料6000多份，平均每天隨訪(fǎng)40到50人。所有房顫病人都是終身隨訪(fǎng)。在收獲患者好評(píng)的同時(shí)，也積累下了大數(shù)據(jù)財(cái)富。

打造房顫患者的管理體系，首先要建立團(tuán)隊(duì)，包括電生理醫(yī)生、專(zhuān)業(yè)護(hù)士以及固定的房顫門(mén)診，通過(guò)相互的協(xié)調(diào)和密切溝通，推動(dòng)隨訪(fǎng)工作的開(kāi)展。曾有國(guó)外研究顯示：專(zhuān)業(yè)護(hù)士對(duì)房顫患者進(jìn)行管理，患者住院率和死亡率均會(huì)降低。

作為北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心專(zhuān)職隨訪(fǎng)護(hù)士，盧曉英在患者準(zhǔn)備住院時(shí)就開(kāi)始與其接觸，除了解答院前的各種檢查、基本用藥情況、以及手術(shù)禁忌等專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，隨訪(fǎng)護(hù)士還負(fù)責(zé)解答醫(yī)保問(wèn)題、入院須知等相關(guān)生活類(lèi)問(wèn)題，并且開(kāi)始給患者建立電子病歷。

患者出院時(shí)，隨訪(fǎng)護(hù)士會(huì)建立起隨訪(fǎng)通道，每年隨訪(fǎng)時(shí)不斷更新聯(lián)系方式。目前針對(duì)房顫的術(shù)后患者，隨訪(fǎng)護(hù)士會(huì)在兩年內(nèi)開(kāi)展密集隨訪(fǎng)，此后每年隨訪(fǎng)一次。有很多需要終身服藥的患者從2011年開(kāi)始，就一直跟隨盧曉英隨訪(fǎng)到現(xiàn)在?！霸缙谑遣煌５慕佑|病人，讓病人信任我，現(xiàn)在是病人反過(guò)來(lái)找我。我們也收獲了病人的信任?！北R曉英說(shuō)。

隨訪(fǎng)主要分為三個(gè)部分——院前、院中和院外。房顫中心護(hù)士長(zhǎng)陳汝明表示，專(zhuān)業(yè)隨訪(fǎng)護(hù)士需要定期和不定期向患者收集相關(guān)的數(shù)據(jù)。從生活照顧上給予患者一些評(píng)估，加強(qiáng)院外隨訪(fǎng)的依從性，避免不安全事件的發(fā)生，最后達(dá)到患者的滿(mǎn)意。

目前，隨訪(fǎng)護(hù)士多為高年資護(hù)士，具有高度責(zé)任感，除了護(hù)士的常規(guī)工作以外，隨訪(fǎng)護(hù)士還需要掌握特殊的技能，比如簡(jiǎn)單的心電圖識(shí)別，24小時(shí)心電圖的分析等。

陳汝明認(rèn)為，房顫隨訪(fǎng)的新模式體現(xiàn)了護(hù)士工作的價(jià)值，不僅轉(zhuǎn)變了讓醫(yī)護(hù)人員的觀(guān)念，還讓護(hù)士工作時(shí)更主動(dòng)?！熬拖裨谖覀兩砩喜迳狭艘浑p隱形的翅膀，帶著我們向更高更遠(yuǎn)的目標(biāo)發(fā)展?！?/p>

借助互聯(lián)網(wǎng)，建立生態(tài)隨訪(fǎng)系統(tǒng)

在北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心主任劉興鵬看來(lái)，隨訪(fǎng)工作對(duì)醫(yī)生、病人，以及企業(yè)都十分有幫助?！胺款澥且环N慢病，患者以老年人居多。對(duì)病人來(lái)說(shuō)首先要考慮安全，其次是療效。通過(guò)隨訪(fǎng)可以改善病治療的依從性，進(jìn)一步保證患者的安全?！?/p>

此外，隨訪(fǎng)還可以提高病人的滿(mǎn)意度，“這是很重要的醫(yī)療質(zhì)量反饋指標(biāo)，我們病房的滿(mǎn)意度高居全院前列。因?yàn)椴∪顺鲈汉?，隨訪(fǎng)護(hù)士就會(huì)打電話(huà)進(jìn)行溝通，在醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，隨訪(fǎng)讓醫(yī)患關(guān)系得到很好的改善。”劉興鵬說(shuō)。

劉興鵬表示，從1999年開(kāi)始采取傳統(tǒng)手段進(jìn)行隨訪(fǎng)，后來(lái)面臨了很大難題，最直接的困難是工作量巨大，且臨床工作煩瑣。目前借助互聯(lián)網(wǎng)可以提高效率，改善隨訪(fǎng)效果，還可以幫助醫(yī)生拿到以前留存不下來(lái)的數(shù)據(jù)，對(duì)臨床和科研均有幫助。

“互聯(lián)網(wǎng)通過(guò)模塊化的方式，減少隨訪(fǎng)工作中的漏洞，使得質(zhì)量均質(zhì)化，還可以起到將經(jīng)驗(yàn)更快推廣和復(fù)制的作用?！眲⑴d鵬說(shuō)，“在目前的形勢(shì)下，我們希望借助互聯(lián)網(wǎng)向基層醫(yī)療傾斜，早年病人都是我們自己隨訪(fǎng)，但現(xiàn)在很多工作需要由基層單位管理。我們希望以房顫作為抓手，通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的手段讓基層醫(yī)生把出院后的病人管起來(lái)，建立一個(gè)生態(tài)隨訪(fǎng)系統(tǒng)?！?/p>

杏樹(shù)林創(chuàng)始人張遇升介紹，在美國(guó)有一個(gè)職業(yè)叫Disease manager或illness manager，是醫(yī)院或保險(xiǎn)公司雇來(lái)專(zhuān)門(mén)做患者的管理。這些人常常是護(hù)士或者是有一定的公共衛(wèi)生背景，經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)用專(zhuān)門(mén)的工具做隨訪(fǎng)工作?！拔磥?lái)，這將會(huì)是中國(guó)醫(yī)療的一個(gè)新職業(yè)?！?/p>

結(jié)合中國(guó)的醫(yī)療情景，張遇升認(rèn)為規(guī)范化隨訪(fǎng)模型應(yīng)該由三個(gè)關(guān)鍵要素構(gòu)成：工具、流程和專(zhuān)門(mén)按流程來(lái)操作工具的人。隨訪(fǎng)護(hù)士按照某一種疾病的隨訪(fǎng)流程用一個(gè)工具包，包括微信、電話(huà)、數(shù)據(jù)表等組合成一個(gè)隨訪(fǎng)解決方案，把患者管理做成閉環(huán)。