劉鳳奎

胸壁與胸廓檢查

胸壁

靜脈充盈或曲張正常胸壁無(wú)明顯靜脈可見。當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁可見靜脈充盈或曲張。上腔靜脈受阻時(shí)，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈受阻時(shí)，血流方向自下而上。

檢查方法：示指和中指按壓靜脈阻斷血流，保持按壓的同時(shí)，兩指沿血管走形分開，先抬起示指觀察血管充盈的血流當(dāng)向，再重復(fù)上述動(dòng)作，抬起中指觀察學(xué)管充盈的血流方向。

皮下氣腫胸部皮下組織有氣體積存時(shí)稱為皮下氣腫。

檢查方法：以手按壓存在皮下氣腫部位皮膚時(shí)，引起氣體在皮下組織內(nèi)的移動(dòng)，出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。聽診可聞及捻發(fā)音。

胸壁壓痛正常胸壁無(wú)壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的患者胸壁可有局部壓痛。骨髓異常增生者常有胸骨壓痛和叩擊痛。

肋間隙回縮或膨隆吸氣時(shí)肋間隙回縮提示呼吸道阻塞，吸氣時(shí)氣體進(jìn)入肺內(nèi)受阻；肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者。胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤或嬰幼兒心臟明顯增大者，局部肋間隙可以膨出。

胸廓正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形，前后徑與左右徑比例約為1：1.5。小兒和老年人前后徑和左右徑的差距減小或幾乎相同，呈圓柱形。雙肩基本在同一水平上，鎖骨稍突出，鎖骨上下稍下陷。異常胸廓改變的類型和表現(xiàn)間表1。

乳腺檢查

成年女性乳房的結(jié)構(gòu)成年女性乳腺位于胸前兩側(cè)，多呈半球形或圓錐形，垂直向介于第2～6肋間，水平向介于胸骨旁線與腋中線，前后向位于胸前壁淺筋膜內(nèi)（淺筋膜淺、深層之間）。乳腺中央有一短柱為乳頭，其表面有15～20個(gè)輸乳孔。乳頭周圍皮膚色澤較深的區(qū)域稱為乳暈。

乳腺由腺泡和乳管構(gòu)成，是乳汁分泌和排出的結(jié)構(gòu)。每個(gè)乳管分支及其所屬腺泡組成乳腺小葉，若干個(gè)乳腺小葉組成乳腺葉（15～20個(gè)）。乳腺葉以乳頭為中心呈放射狀排列，每個(gè)小葉均有一個(gè)輸乳管引至乳頭。輸乳管近乳頭梭形膨大，為輸乳管竇。

乳腺組織內(nèi)除腺泡和乳管以外的纖維結(jié)締組織、脂肪（其間有血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng)）稱為間質(zhì)。

乳房視診視診要求檢查時(shí)乳腺充分暴露，照明良好。

對(duì)稱性正常女性坐位時(shí)兩側(cè)乳房基本對(duì)稱，但亦有輕度不對(duì)稱者

皮膚注意乳房皮膚顏色、有無(wú)潰瘍、色素沉著和瘢痕等、

皮膚顏色：乳房皮膚發(fā)紅提示局部炎癥或乳癌累及淺表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴腫、熱（膚溫高于周邊皮膚溫度）、痛；后者局部皮膚深紅色，不伴疼痛，發(fā)展快，面積多超過1個(gè)象限

“橘皮”或“豬皮”樣皮膚改變：乳房皮膚的毛囊開口變得清晰可見并明顯下陷：多見于癌細(xì)胞浸潤(rùn)阻塞皮膚淋巴管所致。

乳房皮膚回縮：乳腺外傷和炎癥可導(dǎo)致皮膚回縮，但如無(wú)上述病史，首先提示惡性腫瘤的存在，輕度的皮膚回縮，常為早期乳癌的征象。檢查時(shí)請(qǐng)患者雙手上舉超過頭部，或相互推壓雙手掌或雙手推壓兩側(cè)髖部，均有助于發(fā)現(xiàn)乳房皮膚回縮現(xiàn)象，

乳頭檢查乳頭的位置、大小、兩側(cè)是否對(duì)稱、有無(wú)內(nèi)陷及仔細(xì)檢查乳頭是否有分泌物。

乳頭回縮：檢查方法同乳房皮膚回縮檢查，除非自幼發(fā)生，乳頭回縮提示乳癌或炎性病變。

乳頭出現(xiàn)分泌物：分泌物可呈漿液性，黃色、綠色或血性，提示乳腺導(dǎo)管有病變。乳頭出血最常見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

腋窩和鎖骨上窩完整的乳房視診應(yīng)包括乳房淋巴引流最重要的區(qū)域，應(yīng)注意腋窩和鎖骨上窩有無(wú)包塊、紅腫、潰瘍和瘢痕等。

乳房觸診是發(fā)現(xiàn)和初步判斷乳腺腫塊性質(zhì)的重要方法。乳房腫塊一般指發(fā)生在乳腺組織內(nèi)的囊性或?qū)嵭圆∽儭＝^大多數(shù)乳腺疾病常常以乳房腫塊為首發(fā)癥狀或主要病癥。乳房觸診要點(diǎn)如下。

被檢查者取坐位，先兩臂下垂，然后雙手高舉過頭或雙手叉腰。仰臥位檢查時(shí)，可于肩下墊薄枕，以便使乳房能較對(duì)稱地位于胸壁上。

為了記錄異常發(fā)現(xiàn)的部位，以乳頭為中心作一垂直線和水平線，將乳房分為外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上4個(gè)象限。

先查健側(cè)，再查患側(cè)。

國(guó)檢查者的手指或手掌平放在乳房上，應(yīng)用指腹，輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診。

檢查左乳房從外上象限開始，然后順時(shí)針方向進(jìn)行由淺入深觸診直至4個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭；檢查右側(cè)乳房則沿逆時(shí)針方向進(jìn)行。

觸診乳房時(shí)應(yīng)著重注意有無(wú)紅、腫、熱、痛和包塊。乳頭有無(wú)硬結(jié)、彈性消失和分泌物。

常見乳腺疾病的異常體征及接診要點(diǎn)乳腺惡性腫物

乳腺腫物特點(diǎn)乳房腫塊是乳腺癌常見癥狀，表現(xiàn)為單發(fā)無(wú)痛小腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清。此外，可有如下表現(xiàn)：①腫塊浸潤(rùn)乳頭，可出現(xiàn)乳頭下陷；②腫塊易與皮膚粘連，侵及皮膚，可有相應(yīng)部位的皮膚凹陷內(nèi)縮、水腫、橘皮樣變及破潰；③腫塊累及胸肌甚至胸壁可致腫塊完全固定于胸壁；④腫物侵及皮膚導(dǎo)致皮膚破潰，呈菜花樣，伴發(fā)感染時(shí)有惡臭味。

乳腺外體征發(fā)生腋窩或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，發(fā)生肺、肝、骨轉(zhuǎn)移時(shí)可有相應(yīng)體征。

可能出現(xiàn)的癥狀早期乳腺癌一股沒有癥狀，繼發(fā)感染、皮膚破潰等情況時(shí)可出現(xiàn)疼痛等。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

診斷思路分析查體發(fā)現(xiàn)乳房腫塊后應(yīng)選擇乳腺超聲檢查，判斷乳腺腫物大小、表面是否光滑、與周邊組織的關(guān)系以及血流情況。

急性乳腺炎與乳腺膿腫

乳腺腫物特點(diǎn)癥狀初起為局部脹痛、紅腫、皮溫增高，感染繼續(xù)發(fā)展累及乳房表面皮膚出現(xiàn)水腫，甚至橘皮樣變。若治療不及時(shí)，病變進(jìn)一步發(fā)展為乳腺膿腫，少部分患者可進(jìn)展為全身化膿性感染，甚至敗血癥。

乳腺外體征部分患者可查出腋窩淋巴結(jié)腫大。

可能出現(xiàn)的癥狀嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身感染癥狀。

診斷分析思路常發(fā)生于哺乳期。多因乳腺導(dǎo)管堵塞、積乳繼發(fā)感染而形成。首先要判斷是否感染，其次判斷是否已經(jīng)形成膿腫。社區(qū)可選擇的輔助檢查：①血常規(guī)：可表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)上升，分葉細(xì)胞升高。②超聲檢查：可判斷感染灶大小、位置以及是否形成膿腫。

良性乳腺結(jié)構(gòu)不良和增生

乳腺腫物特點(diǎn)育齡婦女多見，30～40歲為好發(fā)年齡。雙側(cè)病變，乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)或索條狀腫物，可融合成片塊（團(tuán)塊）。質(zhì)韌，但程度因人而異。

乳腺外體征無(wú)。

可能出現(xiàn)的癥狀乳腺針刺樣或脹痛，經(jīng)期前加重，可向肩背部放射。少數(shù)患者可出現(xiàn)澄清的淡黃色乳頭溢液，個(gè)別患者有血性溢液。

診斷思路分析依據(jù)典型的癥狀及與月經(jīng)周期相關(guān)的疼痛和乳腺體征可初步診斷。建議行超聲檢查，判斷乳腺腫物大小、結(jié)構(gòu)、邊界，排除包括乳腺癌在內(nèi)的其他乳腺疾病。