蔣敏勇，陳紅武，楊兵，居維竹，張鳳祥，楊剛，顧凱， 酈明芳， 曹克將， 陳明龍

臨床研究

陣發(fā)性心房顫動患者肺靜脈前庭首次消融術(shù)中有或無肺靜脈觸發(fā)灶的復(fù)發(fā)原因分析

蔣敏勇，陳紅武，楊兵，居維竹，張鳳祥，楊剛，顧凱， 酈明芳， 曹克將， 陳明龍

目的：探討陣發(fā)性心房顫動（房顫） 患者肺靜脈前庭首次消融術(shù)中有或無肺靜脈觸發(fā)灶的復(fù)發(fā)原因。

方法：共入選181例陣發(fā)性房顫患者，男性135例，女性46例，平均年齡（55.0±11.4）歲，平均病史為（64.6±68.5）個月。在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行肺靜脈前庭隔離術(shù)達(dá)到肺靜脈-左心房電學(xué)隔離；術(shù)后常規(guī)程序刺激誘發(fā)，若合并室上性心律失?；蛘叻欠戊o脈觸發(fā)灶，同時消融。根據(jù)術(shù)中記錄到肺靜脈電位翻轉(zhuǎn)并觸發(fā)房顫為肺靜脈觸發(fā)房顫組（61例），無明確肺靜脈觸發(fā)房顫為無肺靜脈觸發(fā)房顫組（120例）。出院前所有患者均做常規(guī)體表心電圖和動態(tài)心電圖檢查，術(shù)后1～3個月，6個月分別再行上述隨訪檢查。所有復(fù)發(fā)患者均接受二次消融。

結(jié)果：所有患者術(shù)中均成功隔離肺靜脈，但無肺靜脈觸發(fā)房顫組中明確有12例為非肺靜脈觸發(fā)灶，1例位于左心房頂部，11例起源于上腔靜脈。兩組間的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。平均隨訪（36.1±16.4）個月，首次消融術(shù)后，與無肺靜脈觸發(fā)房顫組相比，肺靜脈觸發(fā)房顫組復(fù)發(fā)房顫率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（22.9% vs 33.3%，P=0.15）。二次手術(shù)中，無肺靜脈觸發(fā)房顫組中12例患者均再次隔離肺靜脈，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)同時存在上腔靜脈觸發(fā)灶。肺靜脈觸發(fā)房顫組中，36例接受再次隔離，靜脈點滴異丙腎上腺素及“彈丸式”注射三磷酸腺苷時，16例患者共誘導(dǎo)出17處房顫觸發(fā)灶，2例起源于肺靜脈，15例為肺靜脈之外（其中12例為上腔靜脈起源，2例起源于冠狀靜脈竇，間隔處起源1例） 。二次術(shù)后仍有15例復(fù)發(fā)，其中2例接受三次手術(shù)，觸發(fā)灶分別位于左心房間隔與冠狀靜脈竇，1例患者四次手術(shù)，觸發(fā)灶位于左心房后壁。二次消融術(shù)后，肺靜脈觸發(fā)房顫組的成功率明顯高于無肺靜脈觸發(fā)房顫組（95.1% vs 84.1%， P=0.03）。但肺靜脈觸發(fā)房顫組的非肺靜脈觸發(fā)灶的比例明顯低于無肺靜脈觸發(fā)房顫組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（1.98% vs 22.5%，P＜0.001）。

結(jié)論：明確肺靜脈觸發(fā)灶者，復(fù)發(fā)的主要原因是左心房肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)。無明確肺靜脈觸發(fā)者，主要原因是非肺靜脈觸發(fā)灶，常需要額外的消融。

心房顫動；導(dǎo)管消融術(shù)

Objective: To explore the reason for atrial fbrillation (AF) recurrence in patients with or without pulmonary vein (PV) triggers during primary circumferential PV atrium isolation.

Methods: A total of 181 patients with paroxysmal AF were enrolled including 135 male with the mean age of (55.0±11.4) years and mean medical history of (64.6±68.5) months. Circumferential PV atrium isolation was performed under the guidance of 3-D mapping system. Post-operative conventional programmed stimulation was performed and additional ablation was conducted at the same time if the patients combining supraventricular arrhythmia or non-PA triggers. According to operation records, the patients were divided into 2 groups: PV incurred AF group, n=61 and Non-PV incurred AF group,n=120. All patients received ECG, dynamic ECG before discharge and they were followed-up at (1-3) months and 6 months after operation. The patients with AF recurrence would receive the second ablation.

Results: All patients had successful PV isolation. In Non-PV incurred AF group, 12 patients had clear non-PV triggers, 1 located at the roof of left atrium and 11 originated from superior vena cava. Clinical information was similar between 2 groups. During (36.1±16.4) months follow-up period, AF recurrence rates were similar between 2 groups (22.9% vs 33.3%), P=0.15. During 2ndablation, in Non-PV incurred AF group, 12 patients received re-PV isolation and superior vena cava trigger was found in 1 patient; in PV incurred AF group, 36 patients received re-PV isolation and 17 triggers were found in 16 patients including 2 originated from PV and 15 at outside of PV as 12 originated from superior vena cava, 2 from coronary sinus and 1 from septum. There were 15 patients with AF recurrence after the 2ndablation and 2 of the received 3rdprocedure, the triggers located at left atrial septum and coronary sinus respectively; 1 patient received 4thablation and the trigger located at the rear wall of left atrium. After 2ndablation, the success rate in PV incurred AF group was higher than Non-PV incurred AF group (95.1% vs 84.1%), P=0.03; while the ratio of non-PV triggers was lower in PV incurred AF group (1.98% vs 22.5%), P＜0.001.

Conclusion: In patients with clear PV triggers, the major cause of AF recurrence was the recovered conduction from LA to PV; in patients without clear PV triggers, the major cause of AF recurrence was non-PV triggers and they usually need additional ablation.

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1093.)

陣發(fā)性心房顫動（房顫）的發(fā)生絕大多數(shù)來源于肺靜脈[1-3]，點狀消融或節(jié)段性隔離肺靜脈后能夠根治約70%藥物治療無效的陣發(fā)性房顫[1-3]；預(yù)測陣發(fā)性房顫首次消融術(shù)后復(fù)發(fā)的因素包括左心房內(nèi)徑、房顫病程以及非肺靜脈觸發(fā)灶等[4-7]；部分研究提示，約85%～90%的房顫復(fù)發(fā)患者是由于是左心房-肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，再次隔離能夠增加成功率[8-10]。本研究主要分析首次消融術(shù)中有或無肺靜脈觸發(fā)灶的復(fù)發(fā)原因。

1 資料與方法

臨床資料：2009-09至2014-09期間共入選江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）181例有癥狀而抗心律失常藥物（2.3±1.1）種治療無效的陣發(fā)性房顫患者，男性135例，女性46例，平均年齡（55.0±11.4）歲。平均病史為（64.6±68.5）個月。其中34例患者有原發(fā)性高血壓，4例合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，1例既往有腦栓塞病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者。入選患者的左心房直徑及左心室射血分?jǐn)?shù)分別為（37.6±5.1）mm和（63.9±5.3）%。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均應(yīng)用華法林抗凝，調(diào)整藥物劑量達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～3.0后繼續(xù)抗凝3周；術(shù)前3天改用低分子肝素5000 IU，皮下注射，一天兩次，手術(shù)當(dāng)天停用1次；術(shù)前一天常規(guī)檢查經(jīng)食管超聲心動圖排除左心耳血栓。術(shù)前6 h禁食。

電生理檢查：術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，服用胺碘酮者至少停用2個月。常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動圖排除左心房血栓。局部麻醉后，常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈及左、右股靜脈,分別置入10極及4極標(biāo)測導(dǎo)管至冠狀靜脈竇、右心室心尖部穿刺房間隔，置入2支SWARTS-SL1長鞘至左心房。穿刺房間隔成功后，常規(guī)給予肝素抗凝，并維持部分活化凝血酶原時間（ACT）在250～300 s之間。經(jīng)多用途導(dǎo)管分別于左前斜45°和右前斜30°造影顯示各肺靜脈。一根長鞘置入環(huán)狀標(biāo)測電極，另一根長鞘置入冷鹽水消融導(dǎo)管進(jìn)入左心房進(jìn)行標(biāo)測和導(dǎo)管消融。使用電生理儀記錄心內(nèi)電圖。

導(dǎo)管射頻消融：在竇律或者房顫節(jié)律下，鹽水灌注導(dǎo)管沿擬定消融線逐點消融[8]；方法如前所述，但采用單環(huán)狀標(biāo)測電極（Lasso）技術(shù)。穿刺房間隔成功后，分別行右側(cè)和左側(cè)肺靜脈造影，在CARTO或EnSite-Velocity三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建冠狀靜脈竇，左心房、肺靜脈及左心耳構(gòu)型。模型構(gòu)建成功后，于肺靜脈開口外0.5～1.0 cm處設(shè)置消融線徑，消融能量設(shè)置為心房前壁35 W，43℃；心房頂部及后壁設(shè)置為30 W，43℃每點消融時間30～60 s，冷鹽水流速為17 ml/min，直至局部電壓幅度下降70%以上或局部電位消失。在消融時，環(huán)狀標(biāo)測電極置入上肺靜脈記錄肺靜脈電活動，消融隔離上肺靜脈后，將環(huán)狀標(biāo)測電極置入下肺靜脈驗證有無隔離。完成右側(cè)環(huán)形消融后，再將Lasso電極置于左側(cè)肺靜脈指導(dǎo)消融。肺靜脈前庭隔離的消融終點為：所有肺靜脈電位消失且肺靜脈電位不能傳入左心房。

雙肺靜脈隔離后，將Lasso電極置入上肺靜脈，消融導(dǎo)管置入同側(cè)下肺靜脈，靜點異丙腎上腺素（4 μg/min維持），觀察5 min后，靜脈“彈丸式”推注三磷酸腺苷（ATP）驗證雙側(cè)的肺靜脈傳導(dǎo)無恢復(fù)，若恢復(fù)傳導(dǎo)，再次消融[11]。并重復(fù)上述步驟，直至隔離；同時將程序刺激排除其他合并的室上性心律失常，如合并其他心律失常，同時消融。術(shù)后常規(guī)程序刺激誘發(fā)，若合并室上性心律失?；蛘叻欠戊o脈觸發(fā)灶，同時消融隔離肺靜脈，根據(jù)術(shù)中記錄到肺靜脈電位翻轉(zhuǎn)并觸發(fā)房顫為肺靜脈觸發(fā)房顫組61例，無明確肺靜脈觸發(fā)房顫為無肺靜脈觸發(fā)房顫組120例。

術(shù)后隨訪：所有患者術(shù)后均給予先前無效的抗心律失常藥物3個月。術(shù)后所有患者均繼續(xù)使用低分子肝素抗凝5天，第2天加用華法林，并應(yīng)用至3個月，同時定期復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0～3.0之間。出院前所有患者均做常規(guī)體表心電圖和動態(tài)心電圖檢查，術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月分別再行上述檢查。有癥狀者隨時門診就診復(fù)查心電圖。

所有復(fù)發(fā)患者均接受二次消融。房顫復(fù)發(fā)的定義為：經(jīng)過3個月的空白期后，任何時期通過心電圖或者動態(tài)心電圖記錄到超過30 s的房性心律失常。二次手術(shù)中，先探查肺靜脈，如果肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，重新隔離。之后，靜脈點滴異丙腎上腺素及程序電刺激誘發(fā)心律失常。如果誘發(fā)房性心動過速或者其他室上性心律失常，同時消融這些合并的心律失常，或者三維標(biāo)測指導(dǎo)下結(jié)合拖帶標(biāo)測技術(shù)制定消融策略。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件處理。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。 連續(xù)變量的組間比較應(yīng)用Mann-Whitney t檢驗。分類變量應(yīng)用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

導(dǎo)管射頻消融： 181例陣發(fā)性房顫患者術(shù)中均成功隔離肺靜脈。但無肺靜脈觸發(fā)房顫組中有12例為非肺靜脈觸發(fā)灶，1例位于左心房頂部，11例起源于上腔靜脈。兩組患者的基本臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05, 表1） 。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

并發(fā)癥： 2例患者術(shù)中發(fā)生心臟壓塞，經(jīng)心包引流后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后出現(xiàn)血胸，經(jīng)引流后好轉(zhuǎn)。2例患者術(shù)后出現(xiàn)假性動脈瘤，1例患者出現(xiàn)動靜脈瘺，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

隨訪結(jié)果：平均隨訪12～72（36.1±16.4 ）個月。（1）首次消融術(shù)后，肺靜脈觸發(fā)房顫組及無肺靜脈觸發(fā)房顫組分別有47例及80例患者無房顫復(fù)發(fā)。（2）181例復(fù)發(fā)的54例患者中，肺靜脈觸發(fā)房顫組及無肺靜脈觸發(fā)房顫組分別有14例及40例。與無肺靜脈觸發(fā)房顫組相比，肺靜脈觸發(fā)房顫組復(fù)發(fā)率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（22.9% vs 33.3%，P=0.15）。（3）二次消融：①肺靜脈觸發(fā)房顫組中，12例/14例患者在停用抗心律失常藥物5個半衰期后接受了二次消融。所有患者均存在“罪犯”肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)；10例/12例（83.3%）患者的左側(cè)肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，8例/12例（66.6%）患者的右側(cè)肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，再次隔離肺靜脈，其中1例術(shù)中同時發(fā)現(xiàn)上腔靜脈觸發(fā)房顫（圖1、2），二次消融術(shù)后仍有1例復(fù)發(fā)房顫。②無肺靜脈觸發(fā)房顫組中，二次消融的36例/40例患者，26例/36例（72.2%）患者的左側(cè)肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，18例/36例（50%）患者的右側(cè)肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，再次隔離后，靜脈點滴異丙腎上腺素及“彈丸式”注射ATP時，16例患者共誘導(dǎo)出17處房顫觸發(fā)灶，2例起源于肺靜脈，15例為肺靜脈之外（其中12例為上腔靜脈起源，2例起源于冠狀靜脈竇，間隔處起源1例）。二次術(shù)后仍有15例復(fù)發(fā)，其中2例接受三次手術(shù)，觸發(fā)灶分別位于左房間隔與冠狀靜脈竇，1例患者四次手術(shù)，觸發(fā)灶位于左心房后壁。

圖1 一例典型患者的心電圖

圖2 同一患者的心電圖

二次消融術(shù)后，肺靜脈觸發(fā)房顫組的成功率明顯高于無肺靜脈觸發(fā)房顫組[95.1%（58例） vs 84.1%（101例）， P=0.03）]。然而，肺靜脈觸發(fā)房顫組的非肺靜脈觸發(fā)灶的比例明顯低于無肺靜脈觸發(fā)房顫組，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（1.98% vs 22.5%，P＜0.001）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，首次消融術(shù)后，肺靜脈觸發(fā)房顫組與無肺靜脈觸發(fā)房顫組的房顫復(fù)發(fā)比例相似；二次消融術(shù)后，肺靜脈觸發(fā)房顫組的成功率明顯高于后者。肺靜脈觸發(fā)房顫組中房顫復(fù)發(fā)的主要原因為肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，而無肺靜觸發(fā)房顫組中，非肺靜脈觸發(fā)灶可能是復(fù)發(fā)的主要原因。

眾多研究提示，絕大多數(shù)陣發(fā)性房顫起源于肺靜脈[11,12]。肺靜脈肌袖是左心房肌肉組織延伸入肺靜脈，動物實驗的電生理及形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈內(nèi)存在類似于竇房結(jié)的起搏細(xì)胞[13]。Perezlugones等[14]在人的肺靜脈解剖學(xué)研究中也發(fā)現(xiàn)存在P細(xì)胞、移行細(xì)胞及普肯野細(xì)胞，這類細(xì)胞通?？拷戊o脈口部。上述研究提示，肺靜脈的致心律失常基質(zhì)是絕大多數(shù)房顫發(fā)作的主要原因，來源于肺靜脈的早搏容易觸發(fā)房顫。De Greef等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中明確肺靜脈觸發(fā)灶的患者，術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率明顯增高，二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)，所有的“罪犯”肺靜脈均恢復(fù)傳導(dǎo)，這提示左心房肺靜脈雙向傳導(dǎo)阻滯的重要性[16]。我們的研究同樣發(fā)現(xiàn)，肺靜脈觸發(fā)房顫組復(fù)發(fā)患者均存在左心房肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)；然而，我們的研究發(fā)現(xiàn)單次消融術(shù)后肺靜脈觸發(fā)房顫組的復(fù)發(fā)率明顯降低；主要原因為本研究術(shù)后常規(guī)采用靜脈點滴異丙腎上腺素并推注ATP驗證有無肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)。值得注意的是，雖然明確為肺靜脈觸發(fā)，但肺靜脈觸發(fā)房顫組復(fù)發(fā)率仍達(dá)到22.9%。其中原因可能與術(shù)后觀察時間較短相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)[17]，陣發(fā)性房顫隔離術(shù)后，肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)的比例為50%，觀察至30 min時，傳導(dǎo)恢復(fù)的比例為33%，而觀察1 h后，仍有17%的肺靜脈出現(xiàn)傳導(dǎo)恢復(fù)，這也可能是本研究中肺靜脈觸發(fā)房顫組中復(fù)發(fā)比例較高的原因。

非肺靜脈觸發(fā)灶除起源于腔靜脈外[18]，也起源于心房肌細(xì)胞；消融這些觸發(fā)因素同樣根治房顫[19]，非肺靜脈觸發(fā)灶可起源于左心房后壁，上腔靜脈，界嵴，Marshall韌帶，冠狀竇以及間隔等[6,7,20]。Lin等[6]研究顯示240例房顫患者中，28%的病例存在非肺靜脈觸發(fā)灶。此外，非肺靜脈觸發(fā)灶的不可預(yù)測，發(fā)生部位的不確定性或者術(shù)中不顯現(xiàn)，這也可能是無肺靜脈觸發(fā)房顫組部分患者需要多次消融的主要原因。本研究中，非肺靜脈觸發(fā)灶分布在腔靜脈，如上腔靜脈、冠狀靜脈竇；同樣也分布在心房肌細(xì)胞，如左心房頂部、后壁及間隔等。此外，肺靜脈前庭隔離后即刻應(yīng)用異丙腎上腺素后誘發(fā)的非肺靜脈觸發(fā)灶很少，但是二次手術(shù)的時候，應(yīng)用異丙腎上腺素時，常能夠觀察到異位觸發(fā)灶，這與Yamaguchi等[21]的研究結(jié)果相似。但確切機制還不太清楚，可能與單次應(yīng)用異丙腎上腺素誘發(fā)的比例較低有關(guān)；而二次手術(shù)時，更關(guān)注無肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)患者的非肺靜脈觸發(fā)灶，會增加其應(yīng)用次數(shù)及應(yīng)用劑量。

最近，Di Biase等[7]的多中心大樣本研究發(fā)現(xiàn)，房顫首次消融術(shù)后的復(fù)發(fā)患者中，27%存在左心耳起源的觸發(fā)灶（合并或不合并其他非肺靜脈觸發(fā)灶），其中8.6%僅存在左心耳起源的觸發(fā)灶。本研究中并沒有發(fā)現(xiàn)相同部位起源的觸發(fā)灶，可能是本研究的樣本量較小，沒有入選非陣發(fā)性房顫有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，1例肺靜脈觸發(fā)灶患者同時合并存在上腔靜脈觸發(fā)灶，這類患者的電生理特征及其原因，還需要進(jìn)一步研究。

本文局限性：第一，術(shù)后觀察時間較短，研究顯示術(shù)后30 min仍有肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，這可能是肺靜脈觸發(fā)房顫組患者中房顫復(fù)發(fā)的主要原因。第二，本研究僅入選陣發(fā)性房顫患者，并不能說明總體房顫人群的非肺靜脈觸發(fā)灶情況。第三，本研究只是回顧性研究，只解釋部分患者的房顫發(fā)作原因，并不能解釋絕大多數(shù)無肺靜脈觸發(fā)灶而消融術(shù)后無復(fù)發(fā)患者的電生理特性。第四，本研究沒有在術(shù)前應(yīng)用藥物來明確觸發(fā)灶部位?？傊鞔_肺靜脈觸發(fā)灶者，復(fù)發(fā)的主要原因是左心房肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)。無明確肺靜脈觸發(fā)者，主要原因是非肺靜脈觸發(fā)灶，常需要額外的消融。

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（編輯：梅平）

Analysis of Atrial Fibrillation Recurrence in Patients With or Without Pulmonary Vein Triggers During Primary Circumferential Pulmonary Vein Atrium Isolation

JIANG Min-yong, CHEN Hong-wu, YANG Bing, JU Wei-zhu, ZHANG Feng-xiang, YANG Gang, GU Kai, LI Ming-fang, CAO Ke-jiang, CHEN Ming-long.
Department of Cardiology, Jiangyin Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangyin (214400), Jiangsu, China
Corresponding Author: CHEN Hong-wu, Email: chw2003_0_79@163.com

Atrial fbrillation; Catheter ablation

214400 江蘇省江陰市中醫(yī)院 心內(nèi)科（蔣敏勇） ；江蘇省人民醫(yī)院 （陳紅武、楊兵、居維竹、張鳳祥、楊剛、顧凱、酈明芳、曹克將、陳明龍）

蔣敏勇 副主任醫(yī)師 學(xué)士 主要研究方向為心律失常 Email： jiangminyongyi@sina.com 通訊作者：陳紅武 Email：chw2003_0_79@163.com

R541.4

A

1000-3614（2016）11-1093-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.012

（ 2016-02-03）