魯端

左間隔分支傳導(dǎo)阻滯再認(rèn)識

魯端

1893年，著名的解剖學(xué)家、胚胎學(xué)家和心臟病學(xué)家His首次報道，左心室內(nèi)希氏傳導(dǎo)系統(tǒng)具有3個分支。1906年，著名病理學(xué)家Tawara在《哺乳動物心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)》專著中，首次報道左束支分為左前分支、左間隔分支和左后分支。1917年起，Rothberger等較多學(xué)者通過解剖學(xué)和組織學(xué)等研究證實，在多數(shù)人體心臟尸檢中，左束支具有3個分支。1960年起，Uhley等較多學(xué)者報道了左間隔分支傳導(dǎo)阻滯（left septal fascicular block，LSFB）的心電圖和心電向量圖表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)。1973年，在美國芝加哥心臟病學(xué)術(shù)會議上，對心室內(nèi)“四分支傳導(dǎo)系統(tǒng)”（guadrifascicular conduction system）——右束支、左束支前、中、后分支達(dá)成共識。然而，自1967年Rosenbaum等提出左前和左后半支阻滯（hemiblocks）的概念和2009年美國心臟協(xié)會等不推薦使用LSFB術(shù)語后，LSFB一直備受爭議。近年來，LSFB的報道日漸增多[1-3]，必須要重新認(rèn)識LSFB。

1 LSFB的解剖學(xué)、組織學(xué)和病理解剖學(xué)基礎(chǔ)[4-7]

自從His、Tawara、Rothberger等報道了左間隔分支的解剖特點后，Rauber（1955年）、Doerr（1957年）、Schutz（1958年）、Robb（1960年）、Barry等（1968年）、Rossi（1971年）、Demoulin等（1972年）、Myerburg等（1972年）、Kulbertus等（1975年）、Massing等（1976年）眾多學(xué)者相繼報道了左間隔分支的解剖學(xué)、組織學(xué)和（或）病理解剖學(xué)研究結(jié)果，其中以Demoulin等和Kulbertus等的研究樣本量最多，影響也最大。在該兩組共69例人類正常心臟樣本研究中，主要結(jié)果顯示有以下4種類型（表1）。Ⅰ型：直接從左束支主干分出左間隔分支；Ⅱ型：從左前分支和（或）左后分支分出形成左間隔分支；Ⅲ型：從左前分支和（或）左后分支分出在左心室間隔面中心區(qū)形成扇形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)樣分支叢（plexus of ramifications）；Ⅳ型：由左后分支延長形成“假腱索”（false tendons）。由表1可見，多數(shù)正常心臟存在左間隔分支，在其受到損傷等情況時，可發(fā)生相應(yīng)的LSFB和（或）室內(nèi)傳導(dǎo)異常。Uhley等和Dabrowsky等通過切斷狗左間隔分支的實驗研究、Uhley等通過電解剖圖、Perrin等通過心電生理檢查等均證實了LSFB的心電圖改變。但左間隔分支在解剖上有較多的變異，使其心電圖表現(xiàn)亦較為復(fù)雜。

表1 69例人體正常心臟主要研究結(jié)果[例（%）]

2 左間隔分支的電生理特性與心室除極初始向量[6-10]

2.1左間隔分支分布區(qū)域與室間隔除極根據(jù)解剖學(xué)的研究，左間隔分支主要分布于左心室間隔面中及下區(qū)，少部分可繞過心尖至左心室游離壁。1916年，英國心電圖大師、解剖學(xué)家Lewis首次報道脊椎動物心室除極開始于左心室間隔。1970年，Durrer等對7例因腦部疾患死亡而無心臟病史的離體孤立性心臟進(jìn)行研究，應(yīng)用870個壁內(nèi)電極記錄了不同水平的橫面、垂直剖面、心外膜和三維心室及心房的等時性激動標(biāo)測圖（isochronic representation of the activation），發(fā)現(xiàn)心室除極最早激動的部位是左心室間隔中1/3區(qū)（左間隔分支分布區(qū)域），其次是左心室間隔面前上旁區(qū)（左前分支分布區(qū)域）和左心室間隔后下旁區(qū)（左后分支分布區(qū)域），而右心室間隔面的激動遲于左心室間隔面5～10ms。

2.2左間隔分支的有效不應(yīng)期1974～1978年，Lazzara等和Iwamura等均在狗實驗研究中發(fā)現(xiàn)，左間隔分支的動作電位時間、絕對不應(yīng)期、相對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期均明顯短于左前分支和左后分支。在左間隔面開始激動時，中室間隔區(qū)較前上區(qū)和后下區(qū)提早除極5ms。

1976年，Kulbertus等對44例正常竇性心律者進(jìn)行心房期前刺激的心電向量圖研究，結(jié)果顯示在32例中，心房期前刺激誘發(fā)了心室內(nèi)差異傳導(dǎo)116次，其中呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形28次，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形16次，呈左前分支阻滯圖形17次，呈左后分支阻滯圖形10次，呈右束支伴左前分支阻滯圖形21次，呈右束支伴左后分支阻滯圖形12次，呈左間隔分支阻滯圖形5次（QRS環(huán)明顯前移，X軸前QRS環(huán)面積超過全環(huán)面積的70%，X軸前QRS環(huán)時間＞50 ms），其余7次不能確定圖形性質(zhì)。該結(jié)果表明在室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的有效不應(yīng)期中，右束支＞左前分支＞左后分支＞左間隔分支。

2.3左間隔分支與QRS初始向量心室除極初始向量系指心室開始除極10～20 ms的向量，即QRS初始向量。Frank等、Kennedy等、Chou等報道，應(yīng)用心向量圖研究證實，正常人的QRS初始向量大多數(shù)指向右前上或下。Cooksey等報道，通過100例正常人心電圖V6等QRS波群分析，QRS初始向量75%指向右前，25%指向左前。筆者對經(jīng)住院體檢連續(xù)篩查的100例健康人的V2、V6和aVF等QRS波群進(jìn)行分析，結(jié)果顯示QRS初始向量78%指向右前，22%指向左前，61%指向上，39%指向下。以上研究提示正常人QRS初始向量多數(shù)指向右前上或下，少數(shù)指向左前上或下。其發(fā)生機(jī)制和相關(guān)因素為：（1）正常人心室除極開始于室間隔，左間隔分支分布的左心室間隔面中心區(qū)是最早除極的部位。（2）左束支粗短（寬約5 mm，長約15 mm），在左心室間隔左隔面上、中1/3交界區(qū)即開始分叉，多數(shù)呈3分支。右束支細(xì)長（寬約1～2 mm，長約25～30 mm），沿室間隔右隔面弓形下行，至右心室心尖乳頭肌基底部才分叉成前組、后組、間隔組或外側(cè)組。（3）心室內(nèi)傳導(dǎo)束的有效不應(yīng)期，右束支最長，左間隔分支最短。（4）有學(xué)者報道，室間隔的左心室部分厚于右心室部分，兩者之間有柵欄（barrier）樣結(jié)構(gòu)，可影響室間隔向量的擴(kuò)布。（5）左心室位于心臟的左后方，右心室位于心臟的右前方，使右心室間隔面朝向右前。以上因素使室間隔開始除極時，左側(cè)室間隔除極較右側(cè)室間隔除極早5～10 ms，左側(cè)室間隔除極向量明顯大于右側(cè)室間隔向量。由于左前分支分布區(qū)域的室間隔除極向量主要指向前上，左后分支分布區(qū)域的室間隔除極向量主要指向后下，兩者的除極向量常互相綜合抵消。正常人QRS初始向量主要取決于左間隔分支分布區(qū)域的室間隔除極向量，即從左心室間隔面指向右心室間隔面，多數(shù)指向右前上或下。但應(yīng)注意室間隔的方位受心臟在胸腔內(nèi)位置的影響，右心室間隔面在橫位心時多朝向右前下，在垂位心時多朝向右或左前上。年齡、體位、呼吸、妊娠以及心臟疾病、胸部心外疾病、腹部疾病等均可影響心臟和室間隔的方位，繼之影響QRS初始向量的方向。

3 LSFB的心電圖表現(xiàn)與類型[6,10-14]

3.1 LSFB的心電圖表現(xiàn)竇性心律心室開始除極后，室間隔主體約在20～35 ms內(nèi)完成除極，室間隔基底部由于普肯野纖維稀少，約在60～90 ms期間完成除極。當(dāng)左間隔分支發(fā)生病變和（或）功能改變時，可出現(xiàn)以下心電圖改變：（1）左間隔分支傳導(dǎo)延緩（相當(dāng)于一度傳導(dǎo)阻滯）時，由于左間隔分支引發(fā)室間隔早期除極的向量減弱，使QRS初始綜合向量較正常偏向左側(cè)，導(dǎo)致正極在左側(cè)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、V6）q波變小，甚至消失。若左間隔分支除極室間隔明顯延緩時，使室間隔主體除極時間延緩，與心尖部和前間壁同步除極，導(dǎo)致QRS中期向量明顯前移，正極在前方導(dǎo)聯(lián)（V1～V3）R波振幅明顯增高。（2）左間隔分支部分傳導(dǎo)阻滯（相當(dāng)于二度傳導(dǎo)阻滯）時，由于左間隔分支引發(fā)的室間隔除極向量間斷消失，使部分QRS初始向量由右束支除極室間隔產(chǎn)生，從右前指向左后，導(dǎo)致正極在前方導(dǎo)聯(lián)（V1～V3）間斷出現(xiàn)異常q波、Q波或QS波，正極在左側(cè)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、V6）可間斷出現(xiàn)q波消失。（3）左間隔分支完全傳導(dǎo)阻滯（相當(dāng)于三度傳導(dǎo)阻滯）時，由于左間隔分支引發(fā)室間隔除極的向量持續(xù)消失，使QRS初始向量持續(xù)由右束支除極室間隔產(chǎn)生，從右前指向左后，導(dǎo)致正極在前方導(dǎo)聯(lián)（V1～V3）持續(xù)出現(xiàn)q波、Q波或QS波，正極在左側(cè)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、V6）可持續(xù)出現(xiàn)q波消失。

3.2 LSFB的心電圖類型（1）按V1～V3QRS形態(tài)分類：①Q(mào)RS向量顯著前移型（A型），主要表現(xiàn)為V1～V3呈高振幅R波，R/S＞2.0,V2R＞V6R（圖1）。②QRS初始向量指向左后型（B型），主要表現(xiàn)為V1～V3出現(xiàn)異常q波、Q波或QS波（圖2）。③QRS初始右前向量缺失型（C型）：主要表現(xiàn)Ⅰ、V6QRS波群原有的正常q波消失，亦稱為間隔性q波缺失型（圖3）。以上A、B兩型由Nakaya于1978年提出，此后又經(jīng)較多學(xué)者進(jìn)行了修訂。（2）按異常心電圖出現(xiàn)時間分類：①初發(fā)型LSFB。②間歇性或短暫發(fā)作型LSFB，在同一幀心電圖同一導(dǎo)聯(lián)間歇出現(xiàn)LSFB圖形。③持續(xù)型LSFB，在同一幀心電圖同一導(dǎo)聯(lián)持續(xù)出現(xiàn)LSFB圖形。（3）按是否伴有其他分支或束支傳導(dǎo)阻滯分類：①單分支阻滯型LSFB。②多分支阻滯型LSFB，如LSFB伴右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯、和（或）左后分支傳導(dǎo)阻滯。（4）按基本心律分類：①竇性心律型LSFB。②室上性心律失常型LSFB，可出現(xiàn)于房性期前收縮、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速等。（5）按心率分類：①快心率依賴性LSFB（3相阻滯）。②慢心率依賴性LSFB（4相阻滯）。

圖1 運動試驗誘發(fā)A型LSFB。患者女性，54歲，因反復(fù)胸痛6個月進(jìn)行心電圖運動試驗檢查。A.運動前心電圖，無明顯異常。B.運動高峰時心電圖，V2～V4R波振幅較運動前明顯增高，T波倒置，為A型LSFB。同時，伴有QRS心電軸左偏，提示左前分支阻滯。C.運動結(jié)束后4min 23s心電圖。V2～V4R波振幅明顯降低，QRS心電軸恢復(fù)正常。此后因冠狀動脈造影顯示左前降支近端嚴(yán)重阻塞行冠狀動脈旁路手術(shù)，術(shù)后3個月進(jìn)行運動試驗復(fù)查，結(jié)果正常（陰性）。

4 LSFB的心電圖診斷與鑒別診斷[1,2,13,15-16]

本世紀(jì)以來，MacAlpin等（2002年）、Riera等（2008年）、Bayés de Luna等（2012年）、Ibarrola等（2014年）、Pérez Riera等（2016年）相繼提出了LSFB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但至今尚未被普遍接受。筆者參照了以上學(xué)者提出的標(biāo)準(zhǔn)，推薦以下LSFB參考診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4.1竇性間歇性單分支型LSFB（無合并癥型LSFB）診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）基本心律為竇性心律。（2）在同一幀心電圖同一導(dǎo)聯(lián)至少有以下1項異常表現(xiàn)：①在V1～V3中，間歇性出現(xiàn)R波振幅顯著增高（≥1.0～1.5 mV）,S波振幅顯著降低（＜0.3～0.5 mV），R/ S＞2.0，V2R＞V6R（A型）。②在V1～V3中，間歇性出現(xiàn)異常q波、Q波或QS波（B型）。③在Ⅰ、V6中，間歇性出現(xiàn)q波消失（C型）。（3）QRS時間≤110 ms，與阻滯前比較，QRS時間延長≤10 ms。（4）額面QRS心電軸正常（-30°～+90°）。

4.2竇性持續(xù)性單分支型LSFB診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）在同一幀心電圖同一導(dǎo)聯(lián)中，持續(xù)出現(xiàn)以上A型、B型或C型心電圖表現(xiàn)。（2）基本心律、QRS時間和額面QRS心電軸與間歇性LSFB相同。

4.3竇性多分支型LSFB診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）基本心律為竇性心律。（2）同時具有LSFB伴右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯和（或）左后分支阻滯的心電圖特點。

圖2 心絞痛誘發(fā)B型LSFB?；颊吣行裕?0歲，因反復(fù)胸痛3h入院。臨床診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。A.入院第2天的2次心電圖，上行V3R、V1呈異常QS波（箭頭所指），下行V3R、V1呈rs波。B.入院第3天心電圖和心電向量圖，V1間歇性出現(xiàn)rs波和QS波（箭頭所指），V2間歇性出現(xiàn)RS和qRS波（箭頭所指）。C.放大記錄（1 mV=20 cm）的P環(huán)和QRS初始向量，在以上出現(xiàn)QS波和qRS波群時，QRS初始向量指向左后上，在以上出現(xiàn)rs波和RS波時，QRS初始向量指向左前下（B型LSFB）。F.前額面，LS.左側(cè)面，H.水平面。箭頭所指為QRS初始向量方位。

4.4 LSFB的鑒別診斷（1）以上所述的QRS波群異常表現(xiàn)若是在短期（幾天）內(nèi)新發(fā)生者，則需排除體位、電極位置差異或放錯和某些急性心內(nèi)外疾病動態(tài)演變等影響。如急性冠狀動脈綜合征、急性心力衰竭、急性肺血栓栓塞癥、肺壓縮＞30%的自發(fā)性氣胸、中等量以上的胸膜腔積液等。（2）診斷A型LSFB時，需排除嚴(yán)重右心室肥大、嚴(yán)重右束支傳導(dǎo)阻滯、A型預(yù)激綜合征、后側(cè)壁心肌梗死、肥厚型心肌病、右位心、Duchen's肌萎縮癥、心內(nèi)膜纖維化、正常變異（V1～V3高R波發(fā)生率約1%）等。（3）診斷B型LSFB時，需排除前間壁心肌梗死、左束支傳導(dǎo)阻滯（可出現(xiàn)QS波）、左前分支阻滯（可出現(xiàn)q波）、嚴(yán)重右心室肥大（可出現(xiàn)q波）、急性肺血栓栓塞癥（可出現(xiàn)q波）、慢性肺源性心臟?。沙霈F(xiàn)q波或QS波）、B型預(yù)激綜合征、正常變異（V1QS波發(fā)生率約＜1%）等。（4）診斷C型LSFB時，需排除左束支傳導(dǎo)阻滯、A型預(yù)激綜合征、室間隔纖維化（易見于老年人）、正常變異（Ⅰ、V6中無q波發(fā)生率約7%～25%）等。其中間歇性LSFB比持續(xù)性LSFB有較高的診斷正確性。

圖3 心動過速誘發(fā)C型LSFB?；颊吲?，27歲，有反復(fù)發(fā)作性心悸史，經(jīng)檢查無結(jié)構(gòu)性心臟病。本次心悸發(fā)作心電圖顯示房室結(jié)折返性心動過速，在V4～V6中，qR波與R波交替出現(xiàn)（箭頭所指），呈間歇性q波缺失，提示快心室率相關(guān)性2∶1C型LSFB。

5 LSFB的發(fā)生率和常見病因與誘因[13,15,17-22]

Mori等報道，應(yīng)用A型LSFB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對288例住院患者和100例健康人的心電圖進(jìn)行分析，結(jié)果顯示患者中LSFB的發(fā)生率為3.5%，低于右束支傳導(dǎo)阻滯（9.0%）和左前分支阻滯（9.0%）的發(fā)生率，高于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（0.3%）、左后分支阻滯（0%）和雙分支阻滯（2.1%）的發(fā)生率。作者認(rèn)為該組患者LSFB發(fā)生率較高，可能與老年患者較多（＞60歲者占92.7%）相關(guān)，易發(fā)生冠心病、老年性室間隔纖維化、硬化性退行性變（sclero-degenerative changes）等。MacAlpin報道，應(yīng)用C型LSFB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對美國洛杉磯加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心連續(xù)的約26 000份心電圖進(jìn)行分析，結(jié)果顯示LSFB的發(fā)生率約0.5%。但由于至今尚缺乏普遍可接受統(tǒng)一的LSFB診斷標(biāo)準(zhǔn)，LSFB的流行病學(xué)情況和患病率尚待進(jìn)一步研究調(diào)查。根據(jù)近年文獻(xiàn)報道，LSFB的常見病因和誘因如下：

5.1心臟疾病（1）冠心?。耗壳罢J(rèn)為是LSFB最常見病因，Riera等、Bayés de Luna等、Uchida等報道，急性心肌梗死、心絞痛、Wellens綜合征（左前降支T波綜合征）和心電圖運動試驗陽性等患者可發(fā)生LSFB，與左間隔分支絕大多數(shù)（95%～100%）由左前降支供血、絕少數(shù)由左前降支和房室結(jié)動脈供血相關(guān)。（2）收縮期負(fù)荷過重型左心室肥大：如高血壓心臟病、瓣膜性心臟?。ㄖ鲃用}瓣狹窄）等，Sauer等、Pérez-Riera等、Piccolo等報道，該類患者易發(fā)生C 型LSFB，可能與其伴有的室間隔負(fù)荷過重導(dǎo)致左間隔分支受損相關(guān)。（3）Chagas心臟?。篗arin-Neto等、Moffa等、Riera等報道，該病是墨西哥和拉丁美洲國家發(fā)生LSFB的最常見病因，在急性期表現(xiàn)為Chagas心肌炎，在慢性期表現(xiàn)為Chegas心肌病。與錐蟲直接損害心肌、心臟微血管病變和免疫介導(dǎo)性損傷左間隔分支等相關(guān)。（4）心律失常：MacAlpin，Bayés de Luna等報道，室上性快速性心律失常時，可發(fā)生3相LSFB，即室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。Ibarrola等報道，緩慢性心律失常時，可發(fā)生4相LSFB，與舒張期自動去極化速率異常等相關(guān)。此外，LSFB尚可發(fā)生于心肌炎、乳頭肌功能不全、擴(kuò)張型心肌病、老年心力衰竭等患者。

5.2心外疾病（1）糖尿?。篊heng等、Sauer等、龔仁泰等報道，糖尿病患者可發(fā)生LSFB，與糖尿病引起的心肌微血管病變和心臟自主神經(jīng)病變等相關(guān)。（2）神經(jīng)肌肉疾?。篟iera等，Sauer等報道，Kearns-Sayre綜合征（一種遺傳性神經(jīng)肌肉疾?。┖冒l(fā)于兒童和青少年，臨床表現(xiàn)為慢性眼外肌麻痹、非典型性視網(wǎng)膜色素變性和進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)阻滯（發(fā)生率約20%，包括LSFB）三聯(lián)癥。此外，肌緊張性營養(yǎng)不良（myotomic muscular dystrophy）、歐勃氏營養(yǎng)不良（Erb's dystrophy）等亦可發(fā)生LSFB。（3）高鉀血癥：Arnsdorf報道，1例腎功能衰竭患者發(fā)生高鉀血癥時，心電圖顯示B型LSFB樣改變（右胸導(dǎo)聯(lián)Q波），而經(jīng)治療血鉀恢復(fù)正常后，LSFB樣改變消失。作者認(rèn)為與高鉀血癥時室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙和（或）室間隔除極順序異常相關(guān)。（4）甲狀腺功能亢進(jìn)癥：黃燕報道，1例男性55歲,臨床確診為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患者，住院期間的常規(guī)心電圖和動態(tài)心電均顯示間歇性B型LSFB，其發(fā)生機(jī)制尚不明了。此外，3相阻滯型LSFB尚可見于健康人。

6 LSFB的治療策略

6.1病因治療和驅(qū)除誘因是LSFB的基礎(chǔ)治療策略，如急性ST段抬高型心肌梗死應(yīng)盡早再灌注治療，難治性心動過速應(yīng)選擇心導(dǎo)管消融治療等。

6.2心肌保護(hù)治療對有心肌缺血、炎癥、勞損的LSFB患者，應(yīng)在病因治療的基礎(chǔ)上，選用維生素C、輔酶Q10、曲美他嗪等藥物。

6.3必要時心臟起搏治療無器質(zhì)性心臟病的單分支阻滯型LSFB不會引起血流動力學(xué)障礙，但持續(xù)性三分支阻滯型或四分支阻滯型LSFB常需要心臟起搏治療。

LSFB是一種客觀存在的心臟傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)前迫切需要的是盡快建立統(tǒng)一的LSFB診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步研究LSFB的臨床意義，任重而道遠(yuǎn)。

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2016-09-08）

（本文編輯：楊麗）

310016浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科