曾德芳，王力英，陳紅梅

(成都市第五人民醫(yī)院心電圖室，四川成都 611130)

A型、B型心室預(yù)激合并右束支阻滯各1例

曾德芳，王力英，陳紅梅

(成都市第五人民醫(yī)院心電圖室，四川成都 611130)

預(yù)激綜合征;右束支阻滯;心電圖

例1，女性，53歲。因反復(fù)心悸5年，復(fù)發(fā)并加重1 h就診。患者有高血壓病史10年，2型糖尿病病史1年。入院心電圖(圖1A)檢查示QRS時(shí)間0.12 s，RR間期整齊，頻率176次/min，V1呈rsR'型，各導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末部分粗鈍，部分導(dǎo)聯(lián)可見每個(gè)QRS波群之后有Pˉ波，于Ⅰ、aVL倒置，aVR上直立。R-Pˉ間期0.14 s，Pˉ-R間期0.20 s，心電圖診斷:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴右束支阻滯(順向型房室折返性心動(dòng)過速伴右束支阻滯)。入院后予以胺碘酮治療后心電圖(圖1B)示竇性心律，PR間期0.10 s，QRS波時(shí)間0.17 s。起始處見δ波，V1～V6QRS及δ波向上，各導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末部分粗鈍，PJ間期0.28 s，心電圖診斷:竇性心律，A型預(yù)激綜合征，完全性右束支阻滯。

例2，男性，40歲。因心動(dòng)過緩就診，體表心電圖示竇性心動(dòng)過緩(47次/min)，B型心室預(yù)激(同圖2A，圖略)，即行心臟超聲檢查，超聲心動(dòng)描記術(shù)未見異常。遂行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，圖2A示竇性心律，PR間期0.08 s，QRS時(shí)間0.16 s，起始處見δ波，V5～V6終末S波略粗鈍，S波時(shí)限約0.06 s，PJ間期0.28 s，QRS在V1呈rS型，Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)δ波水平型，心電圖示B型心室預(yù)激。圖2示竇性心律，PR間期0.12 s，QRS波時(shí)間0.13 s。V2、V3似有δ波，V1呈rsR'型，各導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末部分粗鈍，PJ間期0.26 s。動(dòng)態(tài)心電圖診斷:竇性心律，完全性右束支阻滯，間歇性B型心室預(yù)激，B型心室預(yù)激掩蓋右束支阻滯。

圖1 A型預(yù)激綜合征合并右束支阻滯

圖2 B型心室預(yù)激合并右束支阻滯

討論預(yù)激合并束支阻滯時(shí)，心電圖表現(xiàn)與預(yù)激及束支阻滯的部位有關(guān)。當(dāng)旁道與傳導(dǎo)阻滯的束支位于不同側(cè)時(shí)，旁道下傳的時(shí)間、心室間及心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的總和應(yīng)與房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間、心室間及心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的總和相比較。如果前者總和大于或等于后者總和，束支傳導(dǎo)阻滯圖形不會(huì)被掩蓋，P-J間期延長＞0.27 s［1］，QRS初始δ波與右束支阻滯導(dǎo)致的終末除極延緩?fù)瑫r(shí)得以顯現(xiàn)。如果相反，則束支阻滯心電圖表現(xiàn)可能被掩蓋。

本文例1初次心電圖為右束支阻滯型寬QRS心動(dòng)過速，依據(jù)心電圖特點(diǎn)考慮為順向型房室折返性心動(dòng)過速伴右束支阻滯，并因逆行P波特點(diǎn)推測(cè)為左側(cè)旁道可能。室上速終止后示A型心室預(yù)激，其QRS初始δ波與右束支阻滯的終末除極延緩?fù)瑫r(shí)顯現(xiàn)，證實(shí)左側(cè)旁道合并右束支阻滯的診斷。

當(dāng)右側(cè)旁道合并右束支阻滯時(shí)，旁道快速下傳使右束支阻滯時(shí)的心室終末除極部分提前激動(dòng)，束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)可被掩蓋，PJ間期正常，僅表現(xiàn)為B型預(yù)激心電圖特征。因此旁道與束支阻滯同側(cè)常由間歇性預(yù)激的心電圖得以揭示［1］。B型預(yù)激若并存右束支阻滯，一般多見于Ebstein畸形。當(dāng)旁路遠(yuǎn)離束支阻滯部位時(shí)，QRS初始示δ波，終末部可出現(xiàn)束支阻滯特征［2］。本文例2在B型預(yù)激時(shí)見V5、V6終末S波粗鈍，行心臟超聲檢查未見心臟結(jié)構(gòu)異常，考慮可能為右側(cè)旁道與右束支傳導(dǎo)時(shí)間差異，旁道并未使右束支支配的區(qū)域完全提前除極，因而出現(xiàn)QRS終末延緩的特征。例2右束支阻滯時(shí)見V2、V3的疑似δ波，可能為經(jīng)旁道與經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間差值較小而形成可疑的心室預(yù)激圖形。我們認(rèn)為，當(dāng)B型預(yù)激出現(xiàn)V5、V6終末S波粗鈍時(shí)應(yīng)考慮合并右束支阻滯，應(yīng)及時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以鑒別，并及時(shí)行心臟超聲檢查排除心室結(jié)構(gòu)異常。

［1］賈邢倩，王鳳秀.預(yù)激綜合征合并束支阻滯心電圖特征分析［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，19(2):89－90.

［2］鄧昭文.完全性右束支阻滯與B型預(yù)激征圖形并存［J］.中華心血管病雜志，1993，21(3):180－181.

R540.41

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1008-0740(2012)02-0134-02