李曉靜 豐明俊 陳曉敏 崔翰斌 儲慧民

肺靜脈外觸發(fā)灶在陣發(fā)性心房顫動患者消融中的價值

李曉靜 豐明俊 陳曉敏 崔翰斌 儲慧民

目的評估陣發(fā)性心房顫動肺靜脈外觸發(fā)灶射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）的臨床療效。方法選擇接受消融的陣發(fā)性心房顫動患者298例，其中男性96例，女性202例，年齡57～71（63.0±10.4）歲。根據(jù)消融情況分為3組。A組：未誘發(fā)出肺靜脈外觸發(fā)灶；B組：心房顫動起源于肺靜脈外觸發(fā)灶并成功消融所有觸發(fā)灶；C組：心房顫動起源于肺靜脈外觸發(fā)灶，但觸發(fā)灶未能徹底消融。比較3組患者的臨床特征以及心房顫動觸發(fā)灶的分布及消融結(jié)果。結(jié)果A組患者243例，B組32例，C組23例。3組患者臨床特征、肺靜脈觸發(fā)灶發(fā)生率無明顯差異。B、C組患者的上腔靜脈隔離率、左心房頂部線性消融、左心房底部線性消融均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后3組平均隨訪（25.3±10.6）個月，C組心房顫動復(fù)發(fā)率[69.56%（16例）]與A組、B組[9.8%（24例）、9.37%（3例）]比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論肺靜脈外觸發(fā)灶的誘發(fā)和成功消融有助于提高陣發(fā)性心房顫動患者的手術(shù)成功率。

消融；心房顫動；肺靜脈隔離；標(biāo)測；肺靜脈外觸發(fā)灶

陣發(fā)性心房顫動大多數(shù)異位起搏點起源于肺靜脈，肺靜脈電隔離已經(jīng)成為射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）的經(jīng)典術(shù)式[1-2]。已有研究發(fā)現(xiàn)非肺靜脈觸發(fā)灶在陣發(fā)性心房顫動患者消融中亦有其重要性[3-4]，這些異位灶大多分布于肺靜脈外，即上腔靜脈、左心房游離壁、界嵴、冠狀竇、Marshall韌帶、左心耳和房間隔等部位[4]。肺靜脈外觸發(fā)灶有時難以發(fā)現(xiàn)和消融，新近幾項研究報道發(fā)現(xiàn)，起源于肺靜脈外的心房顫動觸發(fā)灶消融結(jié)局劣于起源于肺靜脈內(nèi)的觸發(fā)灶[5]。然而，這些研究忽視了分析術(shù)中肺靜脈外觸發(fā)灶是否被全部消融。本研究評價陣發(fā)性心房顫動患者肺靜脈外觸發(fā)灶消融，尤其是肺靜脈外觸發(fā)灶對消融術(shù)后的臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2009年9月至2011年7月藥物治療無效，接受首次環(huán)肺靜脈電隔離的癥狀性陣發(fā)性心房顫動患者298例，其中男性96例，女性202例，年齡57～71（63.41±6.71）歲。所有納入研究的患者消融術(shù)前至少對1種以上的抗心律失常藥物耐藥。為評估心房顫動觸發(fā)灶的重要性，最小程度減少心房顫動基質(zhì)對研究的影響，排除心房顫動發(fā)作超過24h或者心臟結(jié)構(gòu)異常的患者。

1.2方法

1.2.1電生理研究和標(biāo)測消融術(shù)前必須停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，可達(dá)龍至少停用5d。術(shù)前經(jīng)食管心臟超聲排除左心房血栓。每例患者在深度鎮(zhèn)靜前均需簽署電生理研究同意書。環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)期間，分析觸發(fā)心房顫動的異位興奮灶。通過右側(cè)鎖骨靜脈放置20極標(biāo)測電極。近端放置于上腔靜脈和界嵴部位，遠(yuǎn)端放置于冠狀靜脈竇。1根十極電極放置于希氏束附近記錄希氏束電位和起搏右心室。2根10極環(huán)狀電極和1根消融電極置于左心房。從上腔靜脈、界嵴、希氏束、肺靜脈、左心房后壁和冠狀竇心內(nèi)膜心房激動順序依次評估心房顫動觸發(fā)灶的部位（圖1）。

圖1 誘發(fā)肺靜脈外觸發(fā)灶導(dǎo)管放置位置。CS.冠狀竇，CT.界嵴，LAPW.左心房后壁，LSPV.左上肺靜脈，RSPV.右上肺靜脈，SVC.上腔靜脈,His.希氏束。術(shù)中使用三維電解剖系統(tǒng)進(jìn)行定位指導(dǎo)減少射線量。

1.2.2心房顫動的誘發(fā)當(dāng)異位興奮灶觸發(fā)心房顫動時，使用心內(nèi)電極分析觸發(fā)灶來源，環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)前無異位興奮灶時，靜脈注射三磷酸腺苷（ATP）20～40mg誘發(fā)心房顫動。環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后，持續(xù)靜脈注射異丙腎上腺素聯(lián)合靜脈推注ATP誘發(fā)肺靜脈外異位興奮灶。如果靜脈注射ATP和異丙腎上腺素未能誘發(fā)心房顫動，則靜脈注射異丙腎上腺素同時行快速心房起搏誘發(fā)心房顫動，如心房顫動持續(xù)發(fā)作，則用心內(nèi)除顫終止心房顫動發(fā)作?；謴?fù)竇性心律后，進(jìn)一步驗證是否能再次誘發(fā)心房顫動發(fā)作。選擇誘發(fā)心房顫動的最早異位興奮灶為肺靜脈外觸發(fā)灶。異位興奮灶除外未能誘發(fā)心房顫動的孤立性期前收縮。

1.2.3消融所有患者均使用肺靜脈環(huán)狀電極進(jìn)行肺靜脈電隔離術(shù)。手術(shù)過程中如有誘發(fā)出肺靜脈外觸發(fā)灶，則對該異位興奮點進(jìn)行連續(xù)消融。存在房頂依賴房性心動過速，則行左心房頂部和底部線性消融。消融導(dǎo)管選用3.5mm或4mm的開放式冷鹽水灌注導(dǎo)管（美國圣猶達(dá)公司）。肺靜脈急性期消融成功的標(biāo)志為竇性心律或者冠狀竇起搏時所有環(huán)肺靜脈標(biāo)測電極顯示肺靜脈口部的肺靜脈電位都消失（傳入阻滯）。起搏環(huán)肺靜脈標(biāo)測電極驗證傳出阻滯。發(fā)現(xiàn)有肺靜脈外來源異位興奮灶時，在興奮灶最早異位興奮點有限區(qū)域進(jìn)行消融。異位興奮灶如來源于左心房后壁，則在異位興奮灶周圍通過房頂和底部線使用Box線性消融。異位興奮灶如來源于上腔靜脈，則在異位興奮灶近端行上腔靜脈隔離。若患者術(shù)中誘發(fā)出三尖瓣峽部依賴心房撲動，則行三尖瓣峽部線性消融。線性消融終點是起搏驗證的雙向阻滯。在消融位置附近釋放消融能量，記錄消融導(dǎo)管阻抗下降和溫度變化。

1.2.4分組及觀察指標(biāo)根據(jù)患者處理程序不同將其分為3組。A組：未誘發(fā)出肺靜脈外觸發(fā)灶；B組：心房顫動起源于肺靜脈外觸發(fā)灶并成功消融所有觸發(fā)灶；C組：心房顫動起源于肺靜脈外觸發(fā)灶，但觸發(fā)灶未能徹底消融或誘發(fā)出持續(xù)性心房顫動。其中C組包括不能完全消除肺靜脈外觸發(fā)灶的患者以及因為心房顫動僅僅被誘發(fā)數(shù)次而不能識別或消融肺靜脈外觸發(fā)灶的患者。觀察指標(biāo)：（1）3組患者的臨床特征，包括性別、年齡、CHA2DS2-VASc評分，合并高血壓、糖尿病、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、慢性心功能不全、心肌病、冠心病、左心房直徑及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（2）3組患者心房顫動觸發(fā)灶（肺靜脈、上腔靜脈、左心房后壁、界嵴、間隔、Marshall韌帶、永存左上腔、冠狀竇口）的分布及消融結(jié)果（上腔靜脈隔離、肺靜脈外觸發(fā)灶消融、左心房頂部線性消融、左心房底部線性消融、二尖瓣峽部消融、CFAE消融、峽部線雙向阻滯情況）。

1.2.5術(shù)后隨訪術(shù)后院內(nèi)觀察3d后出院，于術(shù)后1、3個月門診隨訪各1次，之后每1～3個月隨訪1次。有早期心房顫動復(fù)發(fā)則服用抗心律失常藥物4～14周，之后如果無心房顫動復(fù)發(fā)，則停用抗心律失常藥物。術(shù)后2周接受24h動態(tài)心電圖監(jiān)測。當(dāng)懷疑房性心動過速時，及時行心電圖、24h動態(tài)心電圖復(fù)檢。任何有癥狀或者無癥狀的房性心動過速（包括心房撲動和手術(shù)相關(guān)房性心動過速）均以心房顫動復(fù)發(fā)處理。消融術(shù)后3個月內(nèi)考慮空白期，復(fù)發(fā)終點定義為術(shù)后3個月以上有房性心律失常發(fā)作（房性心律失常事件發(fā)作＞1min）。如果有兩次以上復(fù)發(fā)事件，建議接受再次消融手術(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以百分率表示，計量資料以表示，3組患者臨床特征參數(shù)以連續(xù)變量分析。分類變量分析采用方差分析。心房顫動復(fù)發(fā)評估使用時序檢驗和K-M生存分析，多變量采用logistics回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的臨床特征比較A組患者243例，B組患者32例，C組患者23例。3組患者的臨床特征比較見表1。

表1 3組患者的臨床特征比較[例（%）]

由表1可見，3組患者的臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 3組患者心房顫動觸發(fā)灶的分布見表2。

表2 3組患者心房顫動觸發(fā)灶的分布[例（%）]

由表2可見，A組有103例患者出現(xiàn)肺靜脈觸發(fā)灶，B、C組患者則在肺靜脈、上腔靜脈、左心房后壁以及界嵴出現(xiàn)了觸發(fā)灶，但3組患者肺靜脈觸發(fā)灶發(fā)生概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.81，P＞0.05）。

2.3 3組患者消融結(jié)果比較見表3。

表3 3組患者消融結(jié)果比較[例（%）]

由表3可見，B、C組患者的上腔靜脈隔離率、肺靜脈外觸發(fā)灶消融率、左心房頂部線性消融、左心房底部線性消融均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4 3組患者復(fù)發(fā)情況分析術(shù)后3組平均隨訪（25.3±10.6）個月，A、B、C組至末次消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)率分別為9.8%（24例）、9.37%（3例）和69.56%（16例）。A組和B組至末次消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.732，P＞0.05）；C組與A組、B組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.381、5.793，均P＜0.01）。

2.5心房顫動復(fù)發(fā)的危險因素logistics回歸分析見表4。

表4 心房顫動復(fù)發(fā)的危險因素logistics回歸分析

由表4可見，性別、肺靜脈外觸發(fā)灶未能成功消融情況為心房顫動復(fù)發(fā)的危險因素（均P＜0.05或0.01），而年齡、左心房容積/體重指數(shù)及線性消融不是心房顫動復(fù)發(fā)的危險因素（均P＞0.05）。

3 討論

多數(shù)陣發(fā)性心房顫動患者消融手術(shù)均基于左心房前庭隔離肺靜脈的解剖消融。然而，即使所有4支肺靜脈均成功隔離，心房顫動復(fù)發(fā)仍可能與肺靜脈外觸發(fā)灶有關(guān)。本研究提示：肺靜脈外區(qū)域的消融放電對治療肺靜脈外觸發(fā)灶來源的陣發(fā)性心房顫動是安全有效的治療方法，我們應(yīng)該強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)并消除肺靜脈外來源的心房顫動觸發(fā)灶的重要性。起源于肺靜脈外的觸發(fā)灶和肺靜脈外觸發(fā)灶未能完全消除的患者的心房顫動復(fù)發(fā)率顯著增高。其次，在有肺靜脈觸發(fā)灶和肺靜脈外觸發(fā)灶被成功消融的患者間心房顫動復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。如果能發(fā)現(xiàn)并消融心房顫動不同部位觸發(fā)灶，則可降低心房顫動復(fù)發(fā)率。本研究是報道肺靜脈外觸發(fā)灶能誘發(fā)心房顫動而又不能被精確標(biāo)測。用于評估消融肺靜脈外觸發(fā)灶對陣發(fā)性心房顫動消融術(shù)后的影響。

本研究中如果心房顫動僅僅誘發(fā)出數(shù)次，則可將心房顫動誘發(fā)的局灶看作是肺靜脈外觸發(fā)灶。既往報道考慮為肺靜脈外觸發(fā)灶的，包括常見的未能誘發(fā)心房顫動發(fā)作的異位興奮灶或不能準(zhǔn)確標(biāo)測的除外肺靜脈外觸發(fā)灶[3-4]。從臨床角度分析，以現(xiàn)有的標(biāo)測技術(shù)，并不是所有的肺靜脈外觸發(fā)灶都能被發(fā)現(xiàn)，因為有時僅僅1次的異位搏動就能誘發(fā)心房顫動發(fā)作或即使想方設(shè)法誘發(fā)但因為肺靜脈外觸發(fā)灶存在不能再次被誘發(fā)。

本研究結(jié)果表明，C組患者心房重塑與其他組患者相比更加明顯。這可能是本研究觀察到的C組患者心房顫動復(fù)發(fā)率高的可能原因。相關(guān)研究結(jié)果表明，左心房肺靜脈外觸發(fā)灶會增加心房顫動的復(fù)發(fā)率，不同于右心房異位興奮灶，左心房肺靜脈外觸發(fā)灶與心房組織解剖或電重構(gòu)有關(guān)[4]。另有資料顯示，肺靜脈外觸發(fā)灶可能反映的是那些左心房內(nèi)徑增大心房解剖重構(gòu)較重的患者，進(jìn)而導(dǎo)致其臨床預(yù)后較差[3]。在本研究中，3組患者在年齡、左心房直徑、LVEF等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，C組患者與其他兩組相比解剖重塑沒有明顯差異，與上述理論分析相一致。根據(jù)之前的報道，肺靜脈外觸發(fā)灶常見于女性[3]，雖然在本研究中3組患者之間男女之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但女性患者肺靜脈外觸發(fā)灶發(fā)生率確實有增高趨勢。這提示我們在環(huán)肺靜脈消融術(shù)時需要認(rèn)真對待、評估女性患者的肺靜脈外觸發(fā)灶。其次，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，陣發(fā)性心房顫動患者環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后中長期的成功率在63%～92%左右[6]。本研究中，單次手術(shù)心房顫動總體成功率及多次消融術(shù)后成功率與上述文獻(xiàn)表述相一致。另外，幾項研究顯示，陣發(fā)性心房顫動肺靜脈外觸發(fā)灶占16%～28%[7-9]。本研究中肺靜脈外觸發(fā)灶總體發(fā)生率與之前的研究比較結(jié)果接近。

新近報道指出，盡管接受再次手術(shù)，心房顫動球囊冷凍消融長期成功率在65.1%～76.9%[10]。心房顫動復(fù)發(fā)，其主要原因包括隔離的肺靜脈恢復(fù)電傳導(dǎo)和術(shù)中消融的肺靜脈觸發(fā)灶恢復(fù)[11]。然而，我們發(fā)現(xiàn)3組患者之間心房顫動觸發(fā)灶發(fā)生率或二次消融手術(shù)中左心房-肺靜脈恢復(fù)傳導(dǎo)比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，3組患者之間肺靜脈觸發(fā)灶對心房顫動復(fù)發(fā)率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，肺靜脈觸發(fā)灶發(fā)生率相對低，這是因為我們在肺靜脈隔離前僅僅以ATP誘發(fā)心房顫動來驗證陣發(fā)性心房顫動患者環(huán)肺靜脈電隔離的有效性。此外，B組患者心房顫動起源于不同肺靜脈外觸發(fā)灶，這些不同觸發(fā)灶起源患者之間的心房顫動復(fù)發(fā)率是低的。

本研究還有3點需要注意。首先，在單次手術(shù)中，很難對所有肺靜脈外觸發(fā)灶都進(jìn)行標(biāo)測；第二，發(fā)現(xiàn)和消滅所有心房顫動觸發(fā)灶非常重要；第三，如果術(shù)者能夠發(fā)現(xiàn)和消融肺靜脈外觸發(fā)灶，則不會影響心房顫動復(fù)發(fā)率，且能改善預(yù)后。長時程持續(xù)性心房顫動患者環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)長期預(yù)后仍然不樂觀[12]。因此，如果我們想改善陣發(fā)性心房顫動消融術(shù)后臨床預(yù)后，就有必要消除所有肺靜脈外觸發(fā)灶，防止陣發(fā)性心房顫動進(jìn)展為持續(xù)性心房顫動。肺靜脈電隔離術(shù)能識別肺靜脈外觸發(fā)灶并成功消融，因此可以提高手術(shù)成功率，消融術(shù)中識別和消融肺靜脈外觸發(fā)灶是降低心房顫動復(fù)發(fā)的一個非常重要的方法。

[1]Haissaguerre M,Jais P,Shah D C,et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[J].N Engl J Med,1998,339（10）∶659-666.

[2]Oral H,Knight B P,Tada H,et al.Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation[J].Circulation,2002,105 （9）∶1077-1081.

[3]ChangHY,Lo LW,Lin YJ,etal.Long-term outcomeofcatheterablation in patients with atrial fibrillation originating from nonpulmonary vein ectopy[J].J CardiovasElectrophysiol,2013,24(3)∶250-258.

[4]LinW S,Tai C T,HsiehMH,etal.Catheterablation ofparoxysmal atrial fibrillation initiated by non-pulmonary vein ectopy[J].Circulation, 2003,107（25）∶3176-3183.

[5]Murakawa Y,Nogami A,ShodaM,etal.Nationwidesurveyofcatheter ablation for atrial fibrillation:the Japanese Catheter Ablation Registry of AtrialFibrillation(J-CARAF)--report of 1-year follow-up[J].Circ J,2014,78（5）∶1091-1096.

[6]Bhargava M,DiBiase L,Mohanty P,et al.Impact of type of atrial fibrillation and repeat catheter ablation on long-term freedom from atrial fibrillation:results from a multicenter study[J].Heart Rhythm, 2009,6（10）∶1403-1412.

[7]Huang C H,Chuang S C,Huang Y L,et al.Characterization of non-pulmonary vein foci with an EnSite array in patients with paroxysmal atrial fibrillation[J].Europace,2010,12（12）∶1698-1706.

[8]Shah D,Haissaguerre M,Jais P,et al.Nonpulmonary vein foci:do they exist?[J].Pacing&Clinical Electrophysiology,2003,26（7p2）∶1631-1635.

[9]Elayi C S,DiBiase L,Bai R,et al.Administration of isoproterenol and adenosine toguidesupplemental ablation afterpulmonaryvein antrum isolation[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2013,24（11）∶1199-1206.

[10]Cheng X,Hu Q,Zhou C,etal.The long-term efficacy of cryoballoon vs irrigated radiofrequency ablation for the treatment of atrial fibrillation:ameta-analysis[J].Int J Cardiol,2014,181C∶297-302.

[11]Nanthakumar K,Plumb V J,Epstein A E,et al.Resumption of electrical conduction in previously isolated pulmonary veins: rationale for a different strategy?[J].Circulation,2004,109（10）∶1226-1229.

[12]Tilz R R,Rillig A,Thum A M,etal.Catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation:5-year outcomes of the Hamburg sequential ablation strategy[J].J Am Coll Cardiol,2012,76（6）∶1921-1929.

The value of non-pulmonary vein focus in ablation of paroxysmal atrial fibrillation

LI Xiaojing,FENG Mingjun,CHEN Xiaomin,et al.Department of Cardiology,Ningbo No.1 Hospital,Ningbo 315000,China

Objective To exp lore c linical efficacy of radiofrequency catheter ab lation of non-pulmonary vein(PV) focus in paroxysmal atrial fib rillation(PAF).Methods 298 consecutive PAF patients(203 males,age 63.0±10.4 years) underwent ab lation were d ivided into g roup A(243 patients)w ithout non-PV ectopy,group B(32 patients)w ith non-PV ectopy as the trigger of PAF and ab lated successfully,and g roup C(23 patients)w ith non-PV ectopy as the trigger of PAF but not ab lated comp letely.Clinical features,distribution of foci and ab lation results were compared between g roups. Results Clinical features and the incidence of PV focus were sim ilar in the three g roups.The rate of superior vena cava isolation,linear ab lation of left atrialroofand floor were significantly higher in g roup B and C than in group A.The recurrence rate of atrial fib rillation was significantly higher in group C(68%)than in g roup A(9.8%)and g roup B(8.8%)during follow up of(25.3±10.6)months(P＜0.01).Conclusion Inducing and successfully ab lating non-pulmonary vein ectopy may im p rove the success rate ofp rocedure in patients w ith PAF.

Ab lation;Atrialfib rillation;Pulmonaryvein isolation;Mapping;Non-pulmonaryvein focus

2016-04-27）

（本文編輯：楊麗）

浙江省自然科學(xué)基金資助項目（LY12H02001）

315000浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科

儲慧民，E-mail：reta_lee@hotmail.com