趙素凡+黃麗萍++許虹波

[摘要] 目的 評價 PBL 教學(xué)法在肝膽外科臨床帶教中對學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的作用。 方法 選取在我科室2013年6月～2014年4月實(shí)習(xí)的護(hù)生為對照組，2014年6月～2015年4月實(shí)習(xí)的護(hù)生為實(shí)驗(yàn)組。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組采用 PBL 教學(xué)，各50例。分別比較兩組護(hù)生的出科考成績、采用中文版批判性思維能力測量表（CTDI-CV）對兩組護(hù)生的批判性思維能力進(jìn)行評價、比較帶教老師對兩組護(hù)生綜合能力滿意度。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組護(hù)生在出科考成績、批判性思維能力明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[分別為（87.68±6.67）vs （82.78±5.42），（296.50±30.70） vs （277.24±30.75），P<0.05]；帶教老師對護(hù)生綜合能力評價滿意度也明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[分別為（51.80±7.91） vs （44.60±6.89），P<0.05]。 結(jié)論 肝膽外科護(hù)生實(shí)習(xí)采用PBL教學(xué)法有助于提高學(xué)生的臨床思維能力，可以有效提高學(xué)習(xí)效果。

[關(guān)鍵詞] 肝膽外科；PBL 教學(xué)法；傳統(tǒng)教學(xué)法；臨床思維能力；教學(xué)效果

[中圖分類號] R-4；G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）27-0134-04

PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中是以病例案例為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），是以學(xué)生為中心的教學(xué)方式。PBL 強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主；護(hù)生實(shí)習(xí)中的PBL教學(xué)將實(shí)習(xí)者與病人案例結(jié)合起來，使護(hù)生投入到病歷問題情景中，以小組的形式合作和探究來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。其目的在于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決實(shí)際問題的能力，建構(gòu)醫(yī)患關(guān)系人文關(guān)懷，提高教學(xué)滿意度和教學(xué)效果[1-2]，提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力。

醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的是將學(xué)生培養(yǎng)成能獨(dú)立從事臨床工作的合格醫(yī)生。因此，學(xué)生的臨床思維和技能培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)高等教育的重點(diǎn)[3]。在各醫(yī)院都在進(jìn)行護(hù)理帶教方面的教學(xué)改革的大環(huán)境下，PBL教學(xué)法在臨床帶教中不斷完善發(fā)展的情況下，本科室作為我院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房，對護(hù)理實(shí)習(xí)生帶教方面重視，帶教的模式和方法得到院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可，同時對帶教模式和方法也在不斷的探討，以利于更好的培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)人員。本文對PBL教學(xué)法和傳統(tǒng)帶教在護(hù)生實(shí)習(xí)中對提高學(xué)生的臨床思維能力進(jìn)行比較，為我院肝膽外科的護(hù)理帶教在今后的選擇帶教方式提供數(shù)據(jù)支持。本文選取2013年6月～2015年4月于我院實(shí)習(xí)的100例護(hù)理專業(yè)學(xué)生為研究對象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

我科室為優(yōu)質(zhì)病房，接收的實(shí)習(xí)生有來自省內(nèi)外醫(yī)學(xué)高校的護(hù)理本科和?？粕蟛糠指咝Ｃ磕?月份安排護(hù)理專業(yè)進(jìn)醫(yī)院實(shí)習(xí)，第二年4月返校，期間輪流在不同科室實(shí)習(xí)，進(jìn)點(diǎn)實(shí)習(xí)學(xué)生均為完成專業(yè)課程，為確保數(shù)據(jù)的可比性，本文選取對象為溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理本科專業(yè)實(shí)習(xí)生。選取2013年6月～2015年4月共計(jì)100名實(shí)習(xí)生，在本科室實(shí)習(xí)時間為1個月，均為女生；將2013年6月～2014年4月期間護(hù)生列為對照組，年齡19～21歲，平均（20.5±0.9）歲；2014年6月～2015年4月期間列為實(shí)驗(yàn)組，年齡19～21歲，平均（20.4±0.7）歲，各50例，兩組護(hù)生在性別、年齡、學(xué)歷等基本資料方面統(tǒng)計(jì)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的帶教模式進(jìn)行教學(xué)，護(hù)士長根據(jù)我科室的特點(diǎn)和實(shí)習(xí)要求制定教學(xué)，制定實(shí)習(xí)計(jì)劃，完成相應(yīng)的實(shí)習(xí)任務(wù)。第一階段熟悉科室：由總帶教老師給實(shí)習(xí)生介紹各個帶教老師的特點(diǎn)，介紹科室特色，科室常見的病種、科室成員（科室主任、醫(yī)生）、科室環(huán)境、物品放置、介紹科室排班，強(qiáng)調(diào)安全護(hù)理教育、常用器械操作以及常見藥物介紹（包括作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)）[4]。第二階段為帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生演示操作階段，護(hù)生通過帶教老師對病人各項(xiàng)護(hù)理操作觀看和指導(dǎo)，學(xué)會熟悉流程和操作要點(diǎn)，能夠完成日常各項(xiàng)操作。第三階段為獨(dú)立操作期，帶教老師對護(hù)生在實(shí)際護(hù)理過程中出現(xiàn)的錯誤進(jìn)行糾正指導(dǎo)，并且護(hù)生能獨(dú)立完成各項(xiàng)護(hù)理，同時要求對實(shí)習(xí)期間進(jìn)行回顧和總結(jié)[5]。實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行統(tǒng)一考核。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用PBL教學(xué)護(hù)理帶教，由科室護(hù)士長帶領(lǐng)帶教老師組建PBL實(shí)習(xí)小組，建立帶教老師和實(shí)習(xí)生相互了解和合作，促進(jìn)小組互相合作和信任，每組實(shí)習(xí)中挑選出一名小組長，由帶教老師組織PBL帶教活動。PBL帶教實(shí)習(xí)方案由科室護(hù)士長負(fù)責(zé)定制和監(jiān)督，帶教老師落實(shí)護(hù)生PBL的實(shí)習(xí)實(shí)踐。第一階段和對照組一樣。第二階段起采用PBL教學(xué)方式，護(hù)士長和總帶教老師整理本科室常見的病種護(hù)理案例，并編寫大綱，以本科室常見病種為例：膽囊結(jié)石、甲狀腺疾病、膽道結(jié)石等。在PBL教學(xué)中由小組長記錄同學(xué)們在實(shí)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)的問題、需要解決的問題以及想法，最后由帶教老師和小組確定問題要點(diǎn)[6-7]。如以護(hù)理膽道結(jié)石為例，膽道結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理，腹部特征的觀察，術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，術(shù)后引流管的護(hù)理與癌癥患者進(jìn)行交流的注意事項(xiàng)及如何對其進(jìn)行心理護(hù)理等以及出院的相關(guān)宣教問題。在為患者提供護(hù)理服務(wù)的過程中，與患者接觸、與患者交流，深入了解患者的病史，關(guān)系患者的內(nèi)心情緒，圍繞小組討論形式進(jìn)行查詢相關(guān)資料，分析、思考、解決問題；并結(jié)合病例與患者實(shí)際的病況結(jié)合起來討論，達(dá)到理論與實(shí)踐相結(jié)合的目的，提高護(hù)生的臨床思維能力[8]。實(shí)習(xí)結(jié)束時進(jìn)行統(tǒng)一考核。

1.3 效果評價

1.3.1 肝膽外科護(hù)理實(shí)習(xí)理論知識掌握程度 由本科室自行設(shè)計(jì)考核試卷，在入科和出科考分別對護(hù)生進(jìn)行統(tǒng)一考核，包括肝對膽外科護(hù)理的理論知識、基礎(chǔ)護(hù)理知識、專業(yè)知識、技能操作、案例分析等?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高，代表護(hù)生掌握知識程度越好。

1.3.2 護(hù)生臨床思維能力的評分 采用彭美慈等[9]修訂的判斷性思維能力（中文版）測量表（CTDI-CV）對護(hù)生在入科和出科分別進(jìn)行一次測評，采用Likert 6級計(jì)分[10]，每條目最低1分，最高10分，總分70～420分，CTDI-CV測量表包含尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度共7維度70條目。Likert 6級計(jì)分<210分時，批判性思維能力為負(fù)性；CTDI-CV測量表?xiàng)l目總分211～279分時，批判性思維能力為評判性思維傾向性不明；CTDI-CV測量表?xiàng)l目總分280～349分時，批判性思維能力具有正性評判性思維；CTDI-CV測量表?xiàng)l目總分≥350分時，批判性思維能力具有強(qiáng)的評判性思維；CTDI-CV測量表各維度得分≤30分時，批判性思維能力具有負(fù)性特質(zhì)；CTDI-CV測量表各維度得分31～39分，批判性思維能力批判性思維傾向性不明；CTDI-CV測量表各維度得分40～49分，批判性思維能力具有正性特質(zhì)表現(xiàn)；CTDI-CV測量表各維度得分≥50分，批判性思維能力具有有強(qiáng)的特質(zhì)表現(xiàn)[11]。

1.3.3 帶教老師對護(hù)生綜合能力滿意度評價 護(hù)生出科時要求帶教老師對護(hù)生綜合能力進(jìn)行評價，評價內(nèi)容包括護(hù)生自學(xué)能力、理論知識扎實(shí)度、善于提出問題、分析問題能力、動手能力、護(hù)理技術(shù)操作熟練、師生間互動交流、探索解決問題的能力、同學(xué)之間的協(xié)調(diào)能力、分享內(nèi)容建設(shè)性、擬定學(xué)習(xí)目標(biāo)的能力[12]。共11條目，每條目采用Linker 5計(jì)分法[13]，每條目最低1分，最高5分，總分10～55分，總分越高，代表帶教老師對護(hù)生綜合能力越滿意[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，描述性分析以頻數(shù)表、百分率或構(gòu)成比描述；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；組間比較，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)（組間進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，方差不齊時進(jìn)行校正的t檢驗(yàn)），不符合正態(tài)分布用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)生入科時和出科時考試成績比較

分別對兩組護(hù)生在入科時和出科進(jìn)行測試，考試內(nèi)容包括膽外科護(hù)理的理論知識、技能操作考核、案例分析等，采用筆試和操作組合進(jìn)行考試；通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)兩組護(hù)生在入科時無顯著性差異（P>0.05），出科時實(shí)驗(yàn)組得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對照組和實(shí)驗(yàn)組出科時均有顯著提高（P<0.05）。見表1。

2.2兩組護(hù)生教學(xué)前后CTDI-CV評分比較

對兩組護(hù)生通過彭美慈等修訂的判斷性思維能力（中文版）測量表（CTDI-CV）統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：兩組護(hù)生在入科時尋找真相方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（尋找真相P>0.05），求知欲方面求知欲在入科出科組內(nèi)組間比較均P<0.05，說明兩組護(hù)生求知欲均得到提高；在開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、認(rèn)知成熟度方面實(shí)驗(yàn)組得分均高于對照組，Likert 6級總分實(shí)驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 2。

2.3帶教老師對兩組護(hù)生綜合能力滿意度評價情況

對兩組護(hù)生通過彭美慈等修訂的判斷性思維能力（中文版）測量表（CTDI-CV）統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：帶教老師對兩組護(hù)生在實(shí)習(xí)階段的綜合能力的表現(xiàn)，采用Linker 5計(jì)分法得出實(shí)驗(yàn)組的總分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 肝膽外科實(shí)習(xí)中運(yùn)用PBL教學(xué)法能提高護(hù)生實(shí)習(xí)過程中的知識掌握率

在肝膽外科實(shí)習(xí)過程中使用PBL教學(xué)方法對護(hù)生進(jìn)行本科室案例為基礎(chǔ)的小組討論教學(xué)和探討啟發(fā)教學(xué)，使得學(xué)生主動發(fā)揮核心作用[15]，以學(xué)生為主體，在帶教老師引導(dǎo)下調(diào)動護(hù)生的積極性，融入到臨床護(hù)理實(shí)踐中去，能有效的完成實(shí)習(xí)任務(wù)。本科室多以肝膽、胰、胃腸、甲狀腺等疾病為主，以往是采用傳統(tǒng)帶教模式，雖然傳統(tǒng)帶教模式能夠完成實(shí)習(xí)內(nèi)容，但很難發(fā)揮實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，只是被動的接受專業(yè)知識和操作技能[16]。本研究采用的PBL帶教模式除了很好的完成實(shí)習(xí)內(nèi)容外，還能提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，通過小組成員相互合作和探討，加深了實(shí)習(xí)內(nèi)容的認(rèn)識，拓寬了知識面，提高綜合分析能力，有益于臨床思維能力的培養(yǎng)[17-18]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組和對照組在入科時的考核相差不多，但是在出科考核PBL實(shí)驗(yàn)組總成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法組。

3.2 PBL教學(xué)法提高護(hù)生的臨床判斷性思維能力

通過對護(hù)生進(jìn)行彭美慈等修訂的判斷性思維能力（中文版）測量表（CTDI-CV）發(fā)現(xiàn)，兩組護(hù)生在臨床判斷性思維能力方面均有提升，但是PBL教學(xué)法的實(shí)驗(yàn)組在判斷性思維和各維度明顯提升較對照組高很多，說明使用PBL教學(xué)方法效果顯著。因?yàn)镻BL教學(xué)是帶教老師通過臨床病例進(jìn)行探究，讓小組一起合作探索解決問題，讓護(hù)生能真正的投入到探索的思維空間，臨床的思維能力得到啟發(fā)，在探索解決問題的過程中臨床判斷性思維在不斷的發(fā)展。

3.3 PBL教學(xué)法提高帶教老師對護(hù)生滿意度

PBL教學(xué)法對帶教老師提出了更高的要求，不僅需求豐富的日常帶教經(jīng)驗(yàn)，對護(hù)生也提出了更高的要求。PBL教學(xué)能使得護(hù)生提高發(fā)現(xiàn)問題和探索問題的能力。通過對11項(xiàng)指標(biāo)調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行Linker 5計(jì)分法的后，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)帶教老師對護(hù)生在以上方面的評價高于對照組。

總之，在醫(yī)學(xué)教育中運(yùn)用PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較有著獨(dú)特的優(yōu)勢和推廣價值，但PBL 還將面臨諸多挑戰(zhàn)，需要不斷改進(jìn)和完善[19]。有些醫(yī)院忙于應(yīng)付表面文章，認(rèn)識較淺薄，沒有深入真正推廣應(yīng)用，沒有真正做到具體問題具體分析因材施教。PBL教學(xué)已經(jīng)在醫(yī)學(xué)的教育中實(shí)施教學(xué)模式越來越發(fā)揮著重要的一種教學(xué)模式，特別是在臺灣中山醫(yī)學(xué)大學(xué)以及附屬醫(yī)院PBL教學(xué)值得我們借鑒。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施 PBL 教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展趨勢，也值得在醫(yī)院護(hù)生帶教中進(jìn)行推廣[20]，在肝膽外科護(hù)生實(shí)習(xí)中開展 PBL 帶教具有一定的優(yōu)越性和現(xiàn)實(shí)意義，適合目前的醫(yī)學(xué)教學(xué)資源狀況。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Preati B，Ashish A，Shriram G. Problem based learning （PBL） an effective approach to improve learing outcomes in medical teaching[J]. J Clin Diagn Res，2013，7（12）：2896-2897.

[2] Mansur DI，Kayastha SR，Makaju R，et al. Problem based learning in medical education[J]. Kathmandu Univ Med J，2012，10（40）：78-82.

[3] 劉紅，吳靜，林香春，等. PBL 教學(xué)法對消化科實(shí)習(xí)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的評價[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014， 24（6）：61-64.

[4] 施東玲. 提問式實(shí)訓(xùn)在臨床護(hù)理帶教滲透壓知識中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12（1）：133-144.

[5] 郭素梅，盧明，平智廣，等. 規(guī)范化護(hù)理帶教在臨床中的應(yīng)用研究[J]. 中華護(hù)理教育，2015，12（1）：10-13.

[6] 顧麗華，王韌，于異男，等. 護(hù)理專業(yè)技能理論教學(xué)中開展早期接觸臨床+PBL教學(xué)的效果觀察[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（2）：12-14.

[7] 朱元琴，周旭玲，樓上苑，等. PBL教學(xué)法在護(hù)生心律失常臨床教學(xué)中的效果評價[J]. 浙江醫(yī)學(xué)教育，2015，14（6）：14-20.

[8] 王婷，朱素琴，等. 臨床路徑式教學(xué)法在肝膽外科護(hù)理帶教中的應(yīng)用效果觀察[J]. 浙江醫(yī)學(xué)高等教育，2014，（5）：115-116.

[9] 彭美慈，汪國成，陳基樂，等. 批判性思維能力測量表的信效度測試研究[J]. 中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：644-647.

[10] 張?zhí)m，王勇，劉淑梅，等. 教育環(huán)境與護(hù)生評判性思維能力相關(guān)性的研究[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015，（2）：58-60.

[11] 史淑杰，王秋爽，程春梅，等. 教學(xué)反思日記對臨床護(hù)理教師評判性思維能力的影[J]. 中華護(hù)理教育，2015， 12（1）：54-56.

[12] 高玉琴，程丹，原露露，等. 不同層次護(hù)理學(xué)生口腔護(hù)理學(xué)教學(xué)滿意度分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（34）：138-141.

[13] 胡夢晶，朱雪嬌. 基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)生護(hù)理評估能力培訓(xùn)[J]. 護(hù)理教育，2015，30（23）：69-72.

[14] 戴正香，黃芳，等. PBL教學(xué)模式在骨傷科中醫(yī)護(hù)理臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理與康復(fù)，2015，14（12）：1165-1168.

[15] 朱燕雪. PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科護(hù)生帶教中的應(yīng)用效果評價[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016，（3）：93-94.

[16] 潘劍娣，等. PBL教學(xué)法在婦科實(shí)習(xí)生臨床思維和綜合素質(zhì)培養(yǎng)中的效果研究[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016，（3）：95-96.

[17] 來衛(wèi)東，楊亮，王亮，等. 外科實(shí)習(xí)教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（8）：156-158.

[18] 鄧文芳，任伯緒，龔權(quán)，等. PBL教學(xué)法在護(hù)理本科生批判性思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用效果評價[J]. 全科護(hù)理，2015，13（36）：3637-3640.

[19] 楊茜，張世友，李雨昕，等. 專題討論會在護(hù)理本科生臨床綜合能力培養(yǎng)中的應(yīng)用研究[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（9）：70-71.

[20] 鄭傳利. PBL教學(xué)法在臨床護(hù)生帶教中的運(yùn)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016，（4）：108-109.

（收稿日期：2016-05-13）