劉清平　陳少堅　高連云　吳濤華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院創(chuàng)傷骨科29區(qū)，福建寧德355000

三種內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效觀察

劉清平陳少堅高連云吳濤華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院創(chuàng)傷骨科29區(qū)，福建寧德355000

目的觀察比較PFNA、DHS和解剖型鎖定鋼板三種內(nèi)固定方式治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法將2013年5月～2015年5月住院的150例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為三組：PFNA內(nèi)固定組52例，DHS內(nèi)固定組50例，解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定組48例。觀察比較三組手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分等指標(biāo)。結(jié)果隨訪10～24個月，平均（15.5±2.5）個月。PFNA組患者的手術(shù)時間、出血量均優(yōu)于另外兩組（P＜0.05），PFNA組療效優(yōu)于DHS組（P＜0.05）。三種內(nèi)固定治療組的骨折愈合時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PFNA組骨折愈合時間最短，解剖型鎖定鋼板組次之，DHS組骨折愈合時間最長。結(jié)論PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折具有手術(shù)時間短、出血量少、骨折愈合時間短、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點，比較適合治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的治療。

骨質(zhì)疏松；股骨粗隆間骨折；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；動力髖螺釘；解剖型鎖定鋼板

股骨粗隆間骨折病例以老年患者多見，且此類患者常多合并有多種內(nèi)科疾病，采用傳統(tǒng)牽引等保守治療，由于臥床時間較長而易引起深靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎、髖內(nèi)翻畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，其致殘、致死率極高，因此業(yè)界普遍認(rèn)為早期積極的手術(shù)內(nèi)固定治療是此類骨折的首選方案。但是，對于采取何種手術(shù)內(nèi)固定方式治療療效最優(yōu)，目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識[1]。因此，對各種內(nèi)固定方式的臨床治療效果進(jìn)行評價意義重大。本研究于2013年5月～2015年5月采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、解剖型鎖定鋼板等三種內(nèi)固定手術(shù)方法治療150例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究納入骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者150例，其中男78例，女72例，年齡62～88歲，平均（70.5±8.8）歲；左側(cè)損傷80例，右側(cè)損傷70例，骨折Evans分型：Ⅰ型77例，Ⅱ型73例。隨訪時間最長24個月，最短10個月，平均（15.5±2.5）個月。隨機(jī)選擇52例行PFNA內(nèi)固定，50例行DHS內(nèi)固定，48例行解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定。全部老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的生命體征正常且穩(wěn)定，無明顯手術(shù)禁忌證?；颊呷朐汉缶M(jìn)行X線片和骨密度雙項檢查，手術(shù)治療前已進(jìn)行明確骨質(zhì)疏松診斷。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方法

患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，常規(guī)拍攝骨盆平片和患側(cè)股骨全長正側(cè)位片，予皮膚牽引制動，有其他合并癥者請相關(guān)科室會診治療。根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evan's標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行骨折分型。診斷明確后選擇Evan'sⅠ、Ⅱ型患者隨機(jī)分為三組，入院后2～8 d進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.1PFNA（防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘）內(nèi)固定患髖用沙袋墊高，患肢擺內(nèi)收位置，牽引床持續(xù)牽引，牽引至透視下骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒患側(cè)下肢皮膚、鋪巾，于外側(cè)大粗隆頂點向上作長約5 cm縱行直切口，顯露大轉(zhuǎn)子頂端及轉(zhuǎn)子間窩，于大粗隆尖部開口擴(kuò)髓，將PFNAⅡ系統(tǒng)髓內(nèi)釘（200×10 mm）插入股骨髓腔內(nèi)，裝上定位桿及瞄準(zhǔn)器，透視下于近端打入導(dǎo)針至股骨頸部，正側(cè)位透視導(dǎo)針位置均居中，遂打入長約90 mm的防旋轉(zhuǎn)刀片，在定位器下于股骨近端外側(cè)做一長約1 cm的小切口，鉆孔后確認(rèn)位于主釘孔后，旋入1枚螺釘。透視下見骨折端復(fù)位良好，確認(rèn)PFNAⅡ系統(tǒng)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)近端鎖釘在位，清點器械無誤，逐層縫合皮下組織、皮膚。

1.2.2DHS（動力髖螺釘）內(nèi)固定采用股骨外側(cè)自大轉(zhuǎn)子頂點上方2～4 cm處作縱行小直切口，長約10～15 cm。切開皮膚、皮下組織，暴露股骨上段及粗隆部，并復(fù)位骨折端，在大粗隆頂點下方約3 cm處應(yīng)用導(dǎo)向器向股骨頭頸方向打入導(dǎo)針并固定，導(dǎo)針打入深度為距股骨頭下1～1.5 cm。測深并打入長度適合的髖螺釘，然后將DHS鋼板安裝連接到螺釘上，用螺釘將鋼板固定，最后將髖螺釘釘尾螺帽旋緊。

1.2.3解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定取大腿外側(cè)入路，自大轉(zhuǎn)子頂點向下切開10～16 cm，依次切開皮膚、皮下組織，顯露骨折端，在直視下將骨折端復(fù)位，選擇長度適宜的解剖型鎖定鋼板，將其放置于股骨上段外側(cè)，使鋼板頭部緊貼大轉(zhuǎn)子，隨后用3枚克氏針經(jīng)鋼板固定于股骨頭頸內(nèi)暫時固定鋼板，克氏針尖頂距保持在1.0～1.5 cm內(nèi)，再次透視確定骨折端對位良好、導(dǎo)針位置正確，逐一固定鎖定螺釘。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定

觀察并收集記錄患者的手術(shù)時間（包括術(shù)中透視時間）、出血量（包括術(shù)中出血量及術(shù)后引流量）、術(shù)后療效、隨訪的骨折愈合時間等。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)髖部無局部壓痛和縱向叩擊痛；局部無異?；顒?；骨盆平片示骨折斷端處有連續(xù)性骨痂形成；能在無支持情況下沿平地連續(xù)行走3 min。同時在術(shù)后隨訪時進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評定，采用Harris評分法[2]。具體療效標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)≥90分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，多組間比較采用單因素的方差分析，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料以率（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗，樣本數(shù)小于40或理論數(shù)小于5，用Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者術(shù)前一般情況比較

三組患者術(shù)前在年齡、血紅蛋白量、性別構(gòu)成和骨折分型方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　三組患者術(shù)前一般情況比較

2.2三組患者術(shù)中情況比較

手術(shù)過程中，三組手術(shù)時間及出血量比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)行兩兩比較，解剖型鎖定鋼板組與DHS組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PFNA組與DHS組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PFNA組與解剖型鎖定鋼板組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。DHS組患者的手術(shù)時間最長，出血量最多。而PFNA組患者手術(shù)時間最短，出血量最少。見表2。

表2　三組患者術(shù)中情況比較（±s）

表2　三組患者術(shù)中情況比較（±s）

注：經(jīng)方差分析，三組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；t1、P1為解剖型鎖定鋼板組與DHS組比較；t2、P2為PFNA組與DHS組比較；t3、P3為PFNA組與解剖型鎖定鋼板組比較

組別n手術(shù)時間（min）出血量（mL）DHS組解剖型鎖定鋼板組PFNA組F值P t1 t2 t3 P1 P2 P3 50 48 52 111.5±20.6 86.5±18.5 55.6±9.5 114.4＜0.0001 11.70 31.72 10.44＜0.0001＜0.0001＜0.0001 336.5±45.5 198.2±58.4 100.5±15.6 309.9＜0.0001 5.63 15.90 9.53＜0.0001＜0.0001＜0.0001

2.3三組治療效果比較

PFNA組、解剖型鎖定鋼板組、DHS組的優(yōu)良率分別為94.3%、85.4%和80.0%，三組間療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組療效與DHS組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而解剖鎖定鋼板組與DHS組、PFNA組與解剖鎖定鋼板組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　三組治療效果比較[n（%）]

2.4三組骨折愈合時間比較

三組的骨折愈合時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PFNA組的骨折愈合時間最短，為（8.7±2.4）個月；解剖鎖定鋼板組骨折愈合時間次之，為（12.7±3.3）個月；DHS組最長，為（14.3±3.5）個月。PFNA組與DHS組及解剖鎖定鋼板組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。DHS組與解剖鎖定鋼板組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

3.1股骨粗隆間骨折的臨床特點及手術(shù)優(yōu)勢

股骨粗隆間骨折最常見于老年人，且多為不穩(wěn)定粉碎性骨折，大小粗隆多骨折移位，后內(nèi)側(cè)股骨距失去了支撐，治療不慎常易造成髖內(nèi)翻畸形。且其與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，給臨床手術(shù)治療增加了難度。并且此類患者往往與其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病相伴發(fā)生，保守治療長期臥床極易造成褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率極高，有文獻(xiàn)研究指出老年股骨粗隆間骨折保守治療的死亡率高達(dá)34.6%[3，4]。隨著近幾十年來內(nèi)固定材料學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，新的內(nèi)固定器械不斷推出，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折效果顯著，能夠明顯地減少臥床時間、利于早期功能鍛煉、有效避免長期臥床引起的諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，因而手術(shù)治療成為此類骨折的首選治療方案[5，6]。

3.2手術(shù)內(nèi)固定物的選擇

PFNA是AO組織近期經(jīng)過大量臨床驗證而在PFN的基礎(chǔ)上研發(fā)設(shè)計的新的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。它具有力臂短、彎矩小、滑動加壓、抗旋轉(zhuǎn)等優(yōu)勢，術(shù)中直接將螺旋刀片錘擊進(jìn)入股骨頸內(nèi)，移除的骨量小，通過錘擊作用擠壓周圍的松質(zhì)骨，增加螺旋刀片與股骨頸骨質(zhì)的接觸面積，能有效提高螺旋刀片的錨合力，同時打入螺旋刀片時骨質(zhì)橫切面，形成的是四邊形有骨質(zhì)隧道，并不是普通螺釘旋入時的圓形骨隧道，因此一般不會發(fā)生股骨頭和股骨頸分離，同時可有效避免發(fā)生螺釘松動或“Z”字效應(yīng)[7，8]。生物力學(xué)研究已證實，其相較于一般螺釘螺旋刀片具有更大的抗拔力、抗旋轉(zhuǎn)力，能更好地防止旋轉(zhuǎn)，防止內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺失骨質(zhì)吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形，因而能夠提供堅強(qiáng)的內(nèi)固定，滿足患者術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉的要求。PFNA的主釘具有6°外偏角，手術(shù)中可方便從股骨大粗隆頂部插入。該設(shè)計可與髓腔解剖形態(tài)達(dá)到非常好的匹配，可屈性凹槽設(shè)計使插入更加方便，避免了局部應(yīng)力集中。PFNA是種小切口的微創(chuàng)手術(shù)，操作相對簡單，無需剝離深層軟組織和骨膜復(fù)位骨折端，對骨折局部血供影響小，最大程度地保留了骨折塊的血液供應(yīng)，所以它在三種內(nèi)固定組中的手術(shù)時間、出血量及骨折愈合時間都是最少的[9]。PFNA強(qiáng)大的把持力、抗旋轉(zhuǎn)力及術(shù)中微創(chuàng)操作，術(shù)后疼痛大為減輕等優(yōu)點，允許患者術(shù)后早期功能鍛煉和負(fù)重，所以其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況在三種內(nèi)固定治療組中是最好的。PFNA是一種同時具備抗旋轉(zhuǎn)力和強(qiáng)大支撐力的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其承受應(yīng)力之軸心比釘板向內(nèi)移，抗疲勞能力強(qiáng)，它對股骨大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性要求不高，所以其適應(yīng)證廣泛，適用于骨質(zhì)疏松、股骨粗隆間骨折粉碎不穩(wěn)定、術(shù)中不能耐受長時間手術(shù)的老年患者[9，10]。

動力髖（DHS）為髓外固定系列比較理想的固定裝置，無需術(shù)中放射裝備，有成熟的操作規(guī)程，DHS可使骨折斷端產(chǎn)生持續(xù)的軸向加壓作用，維持軸向滑動，有利于促進(jìn)骨折愈合，國內(nèi)自90年代開始應(yīng)用以來，在很長一段時間里認(rèn)為DHS內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。但是隨著臨床應(yīng)用的不斷增多，其引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)失敗的報道也不斷出現(xiàn)。DHS屬于偏心的釘板固定系統(tǒng)，抗旋轉(zhuǎn)力不足，鋼板固定于股骨外側(cè)張應(yīng)力及壓應(yīng)力長期集中區(qū)域，彎矩大，剪切力也大，對于合并有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間粉碎性骨折，由于粗隆后內(nèi)側(cè)缺乏強(qiáng)有力的支撐，同時壓力難以通過股骨距，內(nèi)固定物應(yīng)力增大，極易發(fā)生內(nèi)固定松動、退釘、髖內(nèi)翻畸形及股骨頭切割等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗，本組有1例出現(xiàn)股骨頭切割，2例出現(xiàn)鋼板斷裂，2例出現(xiàn)螺釘松動、退出。研究顯示股骨近端后內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)缺損的范圍越大，術(shù)后對內(nèi)固定穩(wěn)定性的破壞作用也會越強(qiáng)，后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位不良或固定不牢，術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻畸形的機(jī)率明顯增高，因此應(yīng)用DHS時必須強(qiáng)調(diào)股骨近端后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的重建，必要時需植骨補(bǔ)充骨缺損。臨床應(yīng)用DHS時對股骨大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性有著更高的要求，若股骨粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)有粉碎性骨折，則不適合應(yīng)用DHS固定，其臨床適應(yīng)證有一定的局限性[12]。對于那些嚴(yán)重的粉碎性骨折、反粗隆骨折、粗隆下骨折、骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，臨床上皆不適合使用DHS內(nèi)固定[13，14]。

股骨近端解剖型鎖定鋼板根據(jù)股骨近端解剖形態(tài)設(shè)計成長“S”形，鋼板近端3個螺釘孔呈“品”字形分布通過股骨矩，有效分散了髖臼頂對股骨頭頸部產(chǎn)生的內(nèi)壓力，明顯降低了螺釘切割股骨頭的發(fā)生率、增加了鋼板的抗旋轉(zhuǎn)力。鋼板的每個螺釘孔均設(shè)有螺紋，能夠進(jìn)行偏心滑動，達(dá)到鎖定加壓的作用，增強(qiáng)了固定強(qiáng)度[15]。解剖型鎖定鋼板的釘板間存在著固定結(jié)構(gòu)，釘板間夾角固定，降低了螺釘松動斷裂、股骨頭切割等并發(fā)癥的發(fā)生率，其對骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的固定效能明顯優(yōu)于DHS內(nèi)固定[16]。股骨近端解剖型鎖定鋼板的設(shè)計符合生物力學(xué)的固定要求，適應(yīng)證廣泛，其對股骨大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)完整性的要求不高，適用于EvansⅢB、Ⅳ型骨折、股骨粗隆間骨折合并粉碎性粗隆下骨折、逆粗隆間骨折等類型的骨折病例，對于那些進(jìn)針點有骨質(zhì)疏松性骨折而無法行PFNA內(nèi)固定者尤其適用[13]。股骨近端解剖型鎖定鋼板是一種偏心的髓外釘板固定系統(tǒng)，無固定的釘板頸干角設(shè)計，當(dāng)股骨頭受力時載荷傳導(dǎo)通過股骨頸和股骨粗隆外側(cè)皮質(zhì)，對固定于此的鎖定鋼板產(chǎn)生強(qiáng)大的剪切力，致使螺釘松動、退出、鋼板斷裂現(xiàn)象仍時有發(fā)生。股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定對股骨近端后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性要求極高，因為此區(qū)域是應(yīng)力集中區(qū)，此區(qū)域骨質(zhì)缺損，股骨近端后內(nèi)側(cè)則失去了其支撐作用，則會產(chǎn)生向內(nèi)下傾斜的剪切力，極易造成髖內(nèi)翻畸形。如果后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損嚴(yán)重需予以植骨支撐[17]。

綜上，本文認(rèn)為PFNA內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量小、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點，是一種安全、有效的治療方法，基本適用于所有類型的骨折，特別適用于老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，但是對于涉及股骨大粗隆尖頂部骨折的病例則不宜使用PFNA內(nèi)固定[18，19]。DHS內(nèi)固定由于切口顯露大、軟組織和骨膜剝離廣泛、手術(shù)時間長、失血較多，其療效在三種內(nèi)固定組中是最差的。適用于EvansⅠ、Ⅱ型大小粗隆較完整的穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。對于小粗隆等后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)嚴(yán)重缺損者行DHS復(fù)位固定時需植骨頭以增加穩(wěn)定性。DHS內(nèi)固定對股骨大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性要求高，當(dāng)股骨大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)粉碎時，則不宜用DHS內(nèi)固定[20]。股骨近端解剖型鎖定鋼板的設(shè)計符合生物力學(xué)的固定要求，具有良好的鎖定加壓、抗旋轉(zhuǎn)作用，鋼板緊貼骨面即能獲得穩(wěn)定的固定，達(dá)到內(nèi)置外固定器的效果，保留了鋼板與骨端的血液供應(yīng)，有利于促進(jìn)骨折愈合。其療效相對優(yōu)于DHS內(nèi)固定。股骨近端解剖型鎖定鋼板適用于EvansⅢB、Ⅳ型骨折、股骨粗隆間骨折合并粉碎性粗隆下骨折、逆粗隆間骨折等類型的骨折病例，對于那些進(jìn)針點有骨質(zhì)疏松性骨折而無法行PFNA內(nèi)固定者尤其適用。對于股骨粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固定物的選擇，必須綜合考慮患者年齡、骨質(zhì)疏松程度、骨折類型、患者對自身功能恢復(fù)的期望值等諸多因素，只有采取個體化、最優(yōu)化的治療方案，才能取得更好的臨床療效。

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Observation of curative effects of three types of internal fixation in the treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures

LIU Qingping CHEN Shaojian GAO Lianyun WU Taohua
No.29 Ward,Department of Traumatic Orthopedics,Affiliated Mindong Hospital of Fujian Medical University,Ningde 355000,China

Objective To observe the clinical effects of three internal fixation methods of PFNA,DHS and anatomical locking plate in the treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures.Methods 150 patients with osteoporotic intertrochanteric fractures who were hospitalized from May 2013 to May 2015 were divided into three groups according to different internal fixation methods:among them,52 patients were given PFNA internal fixation,50 patients were given DHS internal fixation,and 48 patients were given anatomical locking plate internal fixation.The time of operation,the amount of blood loss,the time of fracture healing,Harris hip function score and other indices were observed and compared among the three internal fixation groups.Results All the patients were followed up for 10-24 months with an average of(15.5±2.5)months.PFNA group was superior to the other two groups in terms of the operation time,amount of bleeding(P＜0.05).The curative effect in the PFNA group was better than that in the DHS group(P＜0.05).There were significant differences in the fracture healing time between the three internal fixation groups(P＜0.05).The fracture healing time was the shortest in the PFNA group,followed by anatomical locking plate group,and the time was the longest in the DHS group.Conclusion PFNA internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fractures has the advantages of short operation time,less blood loss,short time of fracture healing and good recovery of postoperative joint function.which is more suitable for the treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures in the elderly patients.

Osteoporosis；Intertrochanteric fractures；Proximal femoral nailantirotation(PFNA)；DHS；Anatomical locking plate

R687.3

A

1673-9701（2016）29-0021-05

（2016-07-11）