陳超 王鑫洪 林考興 符二 李峰 盛茂 曹治列 何華東

PSAD對(duì)臨床低危前列腺癌患者RP術(shù)后Gleason評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值

陳超 王鑫洪 林考興 符二 李峰 盛茂 曹治列 何華東

目的 探討前列腺特異性抗原密度（PSAD）對(duì)臨床低危前列腺癌（PCa）患者根治性前列腺切除術(shù)（RP）后Gleason評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 回顧性分析102例經(jīng)首次前列腺活檢（PB）確診且行RP術(shù)的臨床低危PCa患者的臨床資料（PSA＜10μg/L，臨床分期≤T2a，Gleason評(píng)分≤6分）。根據(jù)RP術(shù)后Gleason評(píng)分是否升高分為評(píng)分一致組48例與評(píng)分升高組54例，比較兩組患者的臨床資料；繪制ROC曲線并計(jì)算AUC，以確定PSAD預(yù)測(cè)RP術(shù)后Gleason評(píng)分升高的效能。結(jié)果 評(píng)分升高組PSAD為 0.310（0.190，0.408）mg/L2，明顯高于評(píng)分一致組的 0.181（0.142，0.248）mg/L2（P＜0.01）；評(píng)分升高組 PV為 24.107（18.252，30.208）ml，明顯小于評(píng)分一致組的30.129（22.617，40.538）ml（P＜0.05）；評(píng)分升高組病理分期、侵犯包膜陽(yáng)性率均高于評(píng)分一致組（均P＜0.01）。AUC為0.734（95%CI：0.636～0.832），PSAD預(yù)測(cè)首次PB時(shí)Gleason評(píng)分升高的截值為0.263mg/L2，其靈敏度和特異度分別為63.0%和85.4%。結(jié)論 PB確診為臨床低危PCa患者中，PSAD對(duì)RP術(shù)后Gleason真實(shí)評(píng)分具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

前列腺特異性抗原密度 Gleason評(píng)分 首次前列腺活檢

在歐美國(guó)家，前列腺癌（PCa）是引起癌性死亡的第二常見原因[1]。在我國(guó)，PCa發(fā)生率相對(duì)較低，但隨著人們壽命的延長(zhǎng)、生活方式的改變和新診斷技術(shù)的應(yīng)用而有所上升[2]，PCa病死率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]。經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)臨床低危PCa進(jìn)展緩慢，病死患者多為中高級(jí)別PCa[4]。為避免過(guò)度治療，越來(lái)越多的臨床低危PCa患者選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)[5]。前期研究發(fā)現(xiàn)前列腺活檢（PB）時(shí)Gleason評(píng)分有相當(dāng)一部分低于根治性前列腺切除術(shù)（RP）后[6]，提示PB時(shí)Gleason評(píng)分并不能代表真實(shí)水平。目前已有多家中心報(bào)道前列腺特異性抗原密度（PSAD）可預(yù)測(cè)真實(shí)的Gleason評(píng)分[6-8]，但尚存一定的爭(zhēng)議。我國(guó)有關(guān)這方面的資料較少，尤其是對(duì)臨床低危PCa患者，故筆者收集102例臨床低危PCa患者的臨床資料作一分析，以探討PSAD對(duì)臨床低危PCa患者RP術(shù)后Gleason評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2008年6月至2015年12月在杭州市第一人民醫(yī)院以及中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院行RP術(shù)的102例臨床低危PCa患者的臨床病理資料。年齡46～79[70（63，72）]歲；前列腺特異性抗原（PSA）為1.612～9.950[6.470（5.240，8.699）]μg/L；前列腺體積（PV）為11.793～93.350[26.844（19.319，39.836）]ml；PSAD為0.030～0.645[0.237（0.151，0.349）]mg/L2；臨床分期：T1期53例，T2期49例：RP術(shù)后病理分期：pT2期75例，pT3期22例，pT4期5例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）在指定機(jī)構(gòu)測(cè)定血PSA、行前列腺M(fèi)RI和經(jīng)直腸前列腺超聲檢查，且首次行PB即確診為臨床低危PCa患者（PSA＜10μg/L，分期≤T2a，Gleason評(píng)分≤6分）；（2）前列腺穿刺10針以上；（3）RP術(shù)前未作任何新輔助內(nèi)分泌等治療；（4）不存在如留置導(dǎo)尿、服用5α還原酶抑制劑等可能干擾PB前PSA水平的因素；（5）PB與RP間隔時(shí)間＜3個(gè)月；（6）RP術(shù)后Gleason評(píng)分高于或等于PB時(shí)。

1.2 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、PSA、PV、PSAD、臨床分期、病理分期等指標(biāo)。所有PV經(jīng)直腸超聲測(cè)定；PSAD= PSA/PV。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用M[P25，P75]表示，連續(xù)性變量比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，分類變量比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。繪制ROC曲線并計(jì)算AUC，以評(píng)價(jià)PSAD預(yù)測(cè)RP術(shù)后Gleason評(píng)分升高的效能。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 根據(jù)RP術(shù)后Gleason評(píng)分是否升高分為評(píng)分一致組（48例）和評(píng)分升高組（54例）。兩組患者PV、PSAD、病理分期、侵犯包膜等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料的比較

2.2 PSAD預(yù)測(cè)RP術(shù)后Gleason評(píng)分升高的效能 AUC為0.734（95%CI：0.636～0.832），PSAD預(yù)測(cè)首次PB時(shí)Gleason評(píng)分升高的截值為0.263mg/L2，其靈敏度和特異度分別為0.630和0.854，見圖1。

圖1 臨床低危PCa患者PSAD預(yù)測(cè)首次PB時(shí)Gleason評(píng)分是否升高的ROC曲線

3 討論

PCa治療方案取決于腫瘤分期、分級(jí)以及一些影響預(yù)后的因素。對(duì)于臨床低危PCa患者可以選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)，并非需要立即行RP術(shù)。但應(yīng)注意的是，仍有相當(dāng)一部分經(jīng)PB評(píng)估的患者在RP術(shù)后出現(xiàn)Gleason評(píng)分升高或分期升級(jí)[9]。Cohen等[10]報(bào)道與PB時(shí)比較，RP術(shù)后有6%～36%的PCa患者Gleason評(píng)分升高，其中Gleason評(píng)分≤6分者，這個(gè)比例可達(dá)50%。Corcoran等[7]回顧性分析1 516例患者臨床資料指出PB時(shí)Gleason評(píng)分為3+3及3+4的PCa患者在RP術(shù)后Gleason評(píng)分升高的比例分別為58.3%和26.2%；提示PB時(shí)Gleason評(píng)分越低，術(shù)后評(píng)分升高的可能性越大。這可能會(huì)延誤傾向選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)且Gleason評(píng)分3+3的PCa患者病情，因此在臨床上需要更準(zhǔn)確地判斷PCa的危險(xiǎn)等級(jí)。

目前PSAD一般用于篩選PSA＜10μg/L情況下的可疑PCa患者，它與PV相關(guān)，可能具有預(yù)測(cè)術(shù)后Gleason評(píng)分的能力。Magheli等[8]發(fā)現(xiàn)Gleason評(píng)分3+3的患者治療前PSAD是預(yù)測(cè)術(shù)后Gleason評(píng)分升高的重要因素，AUC為0.567（95%CI：0.531～0.602），并提出0.23mg/L2可作為PSAD判斷術(shù)后Gleason評(píng)分是否升高的截值，其靈敏度和特異度分別為53.6%和64.1%。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)在Gleason評(píng)分3+3的患者中，PSAD具有預(yù)測(cè)術(shù)后Gleason評(píng)分升高的能力，但隨著Gleason評(píng)分的升高，PSAD預(yù)測(cè)能力有所下降[6]。本研究進(jìn)一步證實(shí)PSAD對(duì)臨床低危PCa患者RP術(shù)后Gleason評(píng)分升高具有重要預(yù)測(cè)作用，評(píng)分升高組患者PSAD高于評(píng)分一致組。此外，根據(jù)ROC曲線計(jì)算AUC為0.734（95%CI：0.628～0.826），PSAD的截值為0.263mg/L2，其靈敏度和特異度分別為0.630和0.854。本研究結(jié)果顯示，在PSA＜10μg/L的臨床低危PCa患者中，評(píng)分升高組與評(píng)分一致組術(shù)前PSA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不具備準(zhǔn)確評(píng)估PCa危險(xiǎn)等級(jí)的能力。Aihara等[11]對(duì)5個(gè)不同病理結(jié)構(gòu)類型的PCa標(biāo)本染色，發(fā)現(xiàn)隨著Gleason評(píng)分升高，PSA分泌能力下降。筆者認(rèn)為PSAD比PSA更具有預(yù)測(cè)價(jià)值，原因可能與PV有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)評(píng)分升高組患者PV小于評(píng)分一致組，提示在相同PSA的情況下，PV偏小可能是Gleason評(píng)分升高的危險(xiǎn)因素。Oh等[12]回顧性分析505例經(jīng)多點(diǎn)穿刺（＞12針）且Gleason評(píng)分為6分的PCa患者臨床資料，指出PSAD比PSA更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后真實(shí)的Gleason評(píng)分，原因可能與PV有關(guān)；并在研究中指出RP術(shù)后Gleason評(píng)分升高患者的PV小于評(píng)分一致的患者。Sfoungaristos等[13]回顧性分析302例PCa患者發(fā)現(xiàn)PSA與PB時(shí)、RP術(shù)后Gleason評(píng)分的改變無(wú)明顯相關(guān)性，但在PB時(shí)Gleason評(píng)分≤6分的患者中，PV較小、PSAD升高與RP術(shù)后Gleason評(píng)分升高明顯相關(guān)。Yashi等[14]回顧性分析170例臨床低危PCa患者發(fā)現(xiàn)PV較大者RP術(shù)后的病理分期、Gleason評(píng)分較好，提示PV＜35.5ml是個(gè)危險(xiǎn)因素。此外，本研究提示評(píng)分升高組患者的病理分期高于評(píng)分一致組，與相關(guān)研究結(jié)果一致。Eroglu等[15]研究表明評(píng)分升高組切緣陽(yáng)性率、包膜侵犯陽(yáng)性率、前列腺周侵犯陽(yáng)性率均明顯高于評(píng)分一致組；Corcoran等[16]研究表明評(píng)分升高組病理分期更高，RP術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，并指出Gleason評(píng)分比其他指標(biāo)更能準(zhǔn)確反映疾病特征。但兩組患者侵犯精囊陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

目前根據(jù)血PSA、PB時(shí)Gleason評(píng)分和臨床分期判定的臨床低危PCa患者，越來(lái)越多選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)作為治療方法[17]。但是仍有一部分臨床低危PCa患者在RP術(shù)后發(fā)現(xiàn)病理特征較差[18]；因此，提高這部分臨床低危PCa的識(shí)別能力是關(guān)鍵。本研究提示PSAD對(duì)臨床低危PCa患者RP術(shù)后真實(shí)Gleason評(píng)分具有較好的預(yù)測(cè)能力，PV偏小是RP術(shù)后Gleason評(píng)分升高的不利因素；這對(duì)于選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)的臨床低危PCa患者具有積極的參考意義。

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Value of prostate-specific antigen density to predict risk level of prostate cancer

CHEN Chao,WANG Xinhong,LIN Kaoxing,et al.Department of Urology,Hangzhou First People's Hospital，Hangzhou 310006,China

Objective To evaluate the application of PSAD in prediction of Gleason score in patients with low risk prostate cancers(PCa)after radical prostatectomy(RP). Methods Clinical data of 102 PCa patients with low risk(PSA＜10μg/L,stage≤T2a,Gleason score≤6)who underwent preoperative biopsy and RP were retrospectively analyzed.Receiver operating characteristic (ROC)curves of PSAD for predicting rising Gleason scores were generated,and the area under the curve(AUC) was calculated. Results Among 102 patients,54(52.9%)had risen Gleason score after operation.PSAD was significantly higher in patients with risen Gleason score after RP than that in patients with Gleason score not changed(0.310mg/L2vs 0.181mg/L2, P=0.000).The pathologic stages in patients with risen Gleason were more advanced(P=0.000).The AUC of ROC was 0.734(95% CI:0.636-0.832).Taking 0.263mg/L2as cut-off value,the sensitivity and specificity of PSAD in predicting Gleason score rising were 63.0%and 85.4%,respectively. Conclusion PSAD has the value of predicting Gleason score rising after RP in PCa patients with low clinical risk.

Rostate-specific antigen density Gleason score Prostate biopsy

2016-02-22）

（本文編輯：陳丹）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（201484483）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科（陳超、何華東）；中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院泌尿外科（王鑫洪、林考興、符二、李峰、盛茂、曹治列）

何華東，E-mail：andy-2222@163.com