朱丹杰 鄒成 楊迪 馮法博 李曉林

Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療伴鄰近節(jié)段退變腰椎退變性疾病的臨床療效

朱丹杰 鄒成 楊迪 馮法博 李曉林

目的 探討Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（Dynesys）治療伴鄰近節(jié)段退變腰椎退變性疾病的臨床療效及并發(fā)癥，并與腰椎后路椎體間融合手術(shù)（PLIF）進(jìn)行比較。方法 選擇2011年12月至2015年2月伴鄰近節(jié)段退變的單節(jié)段腰椎退變性疾病患者75例，其中采用Dynesys結(jié)合后路椎板減壓治療39例（Dynesys組），采用PLIF治療36例（PLIF組）。記錄兩組患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分；拍攝腰椎正側(cè)位及前屈后伸位X線片，測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間隙高度和活動(dòng)度。末次隨訪時(shí)進(jìn)行椎間盤退變UCLA分級(jí)評(píng)價(jià)，并與術(shù)前分級(jí)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 兩組患者末次隨訪時(shí)ODI和VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（均P＜0.05），但兩組末次隨訪組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者末次隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段椎間隙高度均較術(shù)前升高，且末次隨訪時(shí)PLIF組均大于Dynesys組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。末次隨訪時(shí)兩組手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度均下降，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。按照UCLA分級(jí)，Dynesys組39個(gè)節(jié)段中有4個(gè)節(jié)段較術(shù)前退變加重，PLIF組36個(gè)節(jié)段中有13個(gè)節(jié)段較術(shù)前退變加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組各有1例出現(xiàn)癥狀性退變。結(jié)論 Dynesys是目前治療腰椎退變性疾病可選擇的一種有效的非融合性內(nèi)固定技術(shù)，雖然對(duì)于已存在的鄰近節(jié)段退變，遠(yuǎn)期仍有出現(xiàn)癥狀性鄰椎病的可能性，但是在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，Dynesys仍然是臨床療效較好的治療方式。

動(dòng)態(tài)穩(wěn)定 融合術(shù) 腰椎 鄰近節(jié)段退變

腰椎退變性疾病是骨科的常見病和多發(fā)病，而腰椎融合手術(shù)是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上達(dá)到了良好的臨床治療效果。但是隨著時(shí)間的推移，腰椎融合固定后引起的腰椎生理活動(dòng)度喪失、慢性下腰痛以及鄰近節(jié)段退變等不良反應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，因此動(dòng)態(tài)固定理念和技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[1-2]。Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（Dynesys）是應(yīng)用最早也是目前應(yīng)用最廣的經(jīng)椎弓根動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，大量臨床研究表明，Dynesys能夠獲得滿意的臨床療效[2-4]。筆者對(duì)本科近年來(lái)采用Dynesys治療的伴有鄰近節(jié)段退變單節(jié)段腰椎退變性疾病患者的臨床療效和并發(fā)癥進(jìn)行觀察，并與采用腰椎后路椎體間融合手術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療的患者進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年12月至2015年2月本科收治的分別采用Dynesys結(jié)合后路椎板減壓治療及PLIF治療伴鄰近節(jié)段退變的單節(jié)段腰椎退變性疾病患者共75例。Dynesys組39例，其中男22例，女17例；年齡40～69（46.6±8.6）歲；腰椎間盤突出癥或復(fù)發(fā)22例，腰椎管狹窄17例。PLIF組36例，其中男21例，女15例；年齡45～75（53.7±10.5）歲；腰椎間盤突出癥或復(fù)發(fā)17例，腰椎管狹窄19例。兩組患者性別、年齡、隨訪時(shí)間、疾病類型、病變節(jié)段及L4/5鄰近退變節(jié)段組成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥，經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效或癥狀加重；（2）病變鄰近節(jié)段存在椎間盤退變或輕度突出（術(shù)前MRI顯示及UCLA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)）；（3）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯手術(shù)禁忌；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有入選患者均被告知相關(guān)情況并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎滑脫大于Ⅰ度患者；（2）骨質(zhì)疏松患者；（3）嚴(yán)重肥胖者（BMI＞35kg/m2）；（4）結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎患者；（5）嚴(yán)重內(nèi)科疾病等明顯影響治療效果者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Dynesys組 患者全身麻醉下氣管插管，取俯臥位，墊高髂棘及胸部使腹部懸空。術(shù)前C型臂X線機(jī)常規(guī)透視定位病變節(jié)段。手術(shù)切口取腰椎后正中入路，按Magerl法定位椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根釘，并以C型臂X線機(jī)透視，確定位置良好。根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中情況給予行椎板間隙減壓或半椎板減壓、椎板間開窗潛行擴(kuò)大減壓，減壓后探查相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根。確定神經(jīng)根松弛，未受周圍組織壓迫。在保持腰椎前凸位和適當(dāng)張力（1～2N）下行椎弓根釘尾部撐開，測(cè)量?jī)蓚?cè)上下椎弓根螺釘間距離，截取相應(yīng)長(zhǎng)度的PCU管。最后，將PET繩索套入PCU管和上下椎弓根螺釘間，收緊PET繩索后鎖定繩索和椎弓根連接處，沖洗傷口，放置引流管，縫合切口。

1.2.2 PLIF組 麻醉和手術(shù)入路同Dynesys組，椎弓根置釘后行神經(jīng)根管減壓和椎體間Cage植骨融合，鈦棒連接螺釘并鎖緊，完成PLIF手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、止痛、激素消腫等治療，術(shù)后48h拔除引流管。如一般情況良好，術(shù)后2d可臥床進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后5～7d佩戴軟性腰圍下床，腰圍佩戴時(shí)間為3個(gè)月。

1.4 觀察項(xiàng)目與方法 術(shù)前常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片、腰椎CT重建及MRI檢查。術(shù)后1周拍攝腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片?；颊咝g(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及此后每隔1年到門診復(fù)查。記錄兩組患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disabilitv index，ODI）和疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分；拍攝腰椎正側(cè)位及前屈后伸位X線片，測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間隙高度和活動(dòng)度。椎間隙高度取術(shù)前及末次隨訪的腰椎正側(cè)位X線片上椎間隙前后緣高度的測(cè)量值；手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度為在手術(shù)節(jié)段上位椎體上緣和下位椎體下緣作一直線（若手術(shù)為L(zhǎng)5/S1節(jié)段則取下位椎體上緣），分別在前屈和后伸位測(cè)得兩直線夾角，差值即為手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度。末次隨訪時(shí)應(yīng)用腰椎正側(cè)位X線片進(jìn)行UCLA分級(jí)，對(duì)手術(shù)鄰近節(jié)段椎間盤退變進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與術(shù)前分級(jí)進(jìn)行對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后各隨訪點(diǎn)與術(shù)前比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ODI和VAS評(píng)分比較 兩組患者末次隨訪時(shí)ODI和VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（均P＜0.05），但兩組患者末次隨訪組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。兩組患者均無(wú)切口感染，無(wú)脊髓神經(jīng)損傷癥狀，無(wú)腦脊液漏等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者末次隨訪時(shí)均無(wú)椎弓根螺釘松動(dòng)斷裂，無(wú)套管及繩索的松動(dòng)滑脫。PLIF組末次隨訪時(shí)均已融合。

表2 兩組患者ODI與VAS評(píng)分比較

2.2 兩組患者手術(shù)節(jié)段椎間隙高度和手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度比較 兩組患者末次隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段椎間隙高度均較術(shù)前升高，且末次隨訪時(shí)PLIF組均大于Dynesys組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。Dynesys組末次隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度由術(shù)前的（4.5±2.2）°降至末次隨訪時(shí)的（2.7±1.7）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而PLIF組手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度由術(shù)前的（3.9±1.8）°降至末次隨訪時(shí)的0°（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)節(jié)段椎間隙高度和手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度比較

2.3 兩組患者手術(shù)鄰近節(jié)段椎間盤退變比較 按照UCLA分級(jí)，Dynesys組39個(gè)節(jié)段中有4個(gè)節(jié)段較術(shù)前退變加重，PLIF組36個(gè)節(jié)段中有13個(gè)節(jié)段較術(shù)前退變加重，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組中各有1例出現(xiàn)癥狀性退變，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Dynesys組1例癥狀性退變者術(shù)后23個(gè)月出現(xiàn)手術(shù)鄰近節(jié)段退變加重伴椎間盤突出，行二次手術(shù)治療，拆除Dynesys釘棒，行PLIF。PLIF組1例癥狀性退變者術(shù)后20個(gè)月出現(xiàn)手術(shù)鄰近節(jié)段退變加重伴椎管狹窄，患者拒絕手術(shù)治療。典型病例影像學(xué)資料見圖1-2。

圖1 典型病例1，患者男，47歲。因“腰椎間盤突出癥”入院，行L4/5椎間盤摘除，Dynesys內(nèi)固定術(shù)（a：術(shù)前MRI示L4/5椎間盤突出，L3/4椎間盤退變伴膨出；b：術(shù)前X線檢查；c：術(shù)后X線檢查顯示椎間隙高度良好）

3 討論

Dynesys屬于經(jīng)椎弓根的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，是最早也是應(yīng)用最廣泛的經(jīng)椎弓根的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。Dynesys具有穩(wěn)定腰椎固定節(jié)段，保留部分活動(dòng)度，減少椎間盤壓力和后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷，同時(shí)能夠適當(dāng)撐開后柱等特性[5]。Dynesys在維持部分活動(dòng)度和局部前凸情況下，可限制不穩(wěn)定節(jié)段異常的屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[3,6-8]。Dynesys的后柱適度撐開有利于改善腰椎椎管狹窄，腰椎前屈時(shí)椎管容積擴(kuò)大11．0%，椎間孔容積增加19.2%[9-10]。上述生物力學(xué)特點(diǎn)使得Dynesys對(duì)腰椎退變性疾病存在潛在的治療效果，在活動(dòng)時(shí)避免了常規(guī)融合手術(shù)造成的應(yīng)力集中。但是，Yeager等[11]在體外生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，在單節(jié)段腰椎固定中，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)Dynesys和PEEK生物力學(xué)特點(diǎn)與融合用鈦棒相近，無(wú)論是在脊柱運(yùn)動(dòng)單元的活動(dòng)度，還是在椎弓根釘?shù)幕顒?dòng)度上，3者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yeager等[11]認(rèn)為目前的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)尚不能保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段并防止鄰近節(jié)段的退變。

圖2 典型病例2，患者男，69歲。因“L4/5椎間盤突出伴椎管狹窄”入院（a：MRI顯示L4/5椎間盤突出伴椎管狹窄，L3/4椎間盤退變；b：后路L4/5椎管減壓Dynesys內(nèi)固定術(shù)后X線片顯示椎間隙高度恢復(fù)滿意；c：術(shù)后2年癥狀再次出現(xiàn)，動(dòng)力位片顯示手術(shù)節(jié)段椎間隙高度下降，手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度較差；d：MRI顯示L3/4椎間盤突出伴椎管狹窄，L4/5椎間盤無(wú)突出，椎管無(wú)狹窄；e：行腰椎后路Dynesys拆除，L3/4、L4/5PLIF手術(shù)，術(shù)后X線片；f：拆除的Dynesys未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)及斷裂，未發(fā)現(xiàn)PCU管及PET繩索磨損及斷裂）

本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后末次隨訪時(shí)，椎間隙前后緣高度均較術(shù)前增加，但PLIF對(duì)于椎間隙高度的維持更好，末次隨訪時(shí)與Dynesys組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Dynesys組椎間隙高度在術(shù)后有逐漸下降的趨勢(shì)，椎間隙高度有一定丟失，估計(jì)與PCU管的疲勞有關(guān)。手術(shù)后，Dynesys組手術(shù)節(jié)段存在活動(dòng)度，對(duì)于鄰近節(jié)段退變有一定的保護(hù)作用，這是Dynesys較PLIF的優(yōu)勢(shì)所在，但手術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的活動(dòng)度均有下降，隨時(shí)間推移，活動(dòng)度進(jìn)一步下降，到末次隨訪時(shí)，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Dynesys固定后期對(duì)于鄰近節(jié)段的影響將增大。本組典型病例2中，在動(dòng)力位片上，手術(shù)節(jié)段（L4/5）的活動(dòng)度并無(wú)明顯改變，明顯小于鄰近節(jié)段（L3/4）的活動(dòng)度。拆除的Dynesys未發(fā)現(xiàn)斷裂、松動(dòng)和磨損，因此，L3/4節(jié)段后期出現(xiàn)退變性的椎管狹窄是由于手術(shù)節(jié)段（L4/5）活動(dòng)度顯著減小所導(dǎo)致。

Dynesys目前主要用于保守治療失敗的腰腿痛患者。對(duì)于有腰椎不穩(wěn)的腰突癥或腰椎退行性改變的患者，或需行較多椎板切除減壓的椎管狹窄患者，使用Dynesys可達(dá)到良好的治療效果[3,4,6,8,12-13]。Dynesys推薦的適應(yīng)證中，筆者認(rèn)為需要引起重視的是：所有使用對(duì)象必須是已發(fā)育成熟的脊椎；對(duì)于椎體滑移患者，其滑脫必須小于Ⅱ度，并為單純向前滑移；對(duì)于需全椎板減壓，減壓范圍累及小關(guān)節(jié)突的椎管狹窄患者，脊柱不穩(wěn)較嚴(yán)重，使用Dynesys需謹(jǐn)慎；對(duì)于腰突癥髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)患者及融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性改變的患者，Dynesys是較好的選擇[12-15]。

本組病例均為鄰近節(jié)段存在一定程度退變的患者。無(wú)論是Dynesys組還是PLIF組，術(shù)后VAS和ODI評(píng)分均明顯改善，臨床癥狀緩解明顯，手術(shù)近期療效顯著。Dynesys組還有手術(shù)出血量少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。與PLIF組相比，Dynesys組手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度得到一定程度的保留，這有利于減少相鄰節(jié)段的椎間盤負(fù)荷，同時(shí)也為以后再次手術(shù)翻修提供了可能。理論上講，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)能夠避免或減緩相鄰節(jié)段退變的發(fā)生，但關(guān)于Dynesys能否預(yù)防相鄰節(jié)段退變的發(fā)生以及治療效果仍存在爭(zhēng)議[16-18]。St-Pierre等[18]總結(jié)5年Dynesys隨訪結(jié)果，認(rèn)為Dynesys不能預(yù)防鄰椎病，其有癥狀的鄰椎病發(fā)病率為29.0%，同時(shí)應(yīng)用Dynesys有17.0%的融合率，而術(shù)前鄰近節(jié)段存在退變，遠(yuǎn)期出現(xiàn)癥狀性鄰椎病的可能性很大。本研究UCLA分級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：Dynesys組對(duì)于鄰近節(jié)段退變的保護(hù)優(yōu)于PLIF組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是仍有10.3%的鄰近節(jié)段退變加重率。Dynesys組術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度有下降，隨時(shí)間推移，活動(dòng)度進(jìn)一步下降，遠(yuǎn)期對(duì)于鄰近節(jié)段的影響將增大，存在遠(yuǎn)期出現(xiàn)鄰近節(jié)段原有退變加重的可能。

Dynesys既能在臨床上明顯改善腰椎退行性疾病，又可以保留固定節(jié)段間的活動(dòng)度，對(duì)于預(yù)防鄰近節(jié)段退變加重有一定作用，是目前治療腰椎退變性疾病可選擇的一種有效非融合性內(nèi)固定技術(shù)。雖然對(duì)于已存在的鄰近節(jié)段退變，仍存在遠(yuǎn)期出現(xiàn)癥狀性鄰椎病的可能性，但是針對(duì)Dynesys的生物力學(xué)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，Dynesys仍然是臨床療效較好的治療方式。

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Treatment of degenerative lumbar spine disease with prior adjacent segment degeneration by Dynesys or posterior lumbar interbody fusion

ZHU Danjie,ZOU Cheng,YANG Di,et al.Department of Orthopedics,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014,China

Objective To compare the efficacy of Dynesys (dynamic stabilization system)with posterior lumbar interbody fusion(PLIF)in treatment of degenerative lumbar spine disease with prior adjacent segment degeneration(ASD). Methods Seventy five cases of lumbar degenerative disease with prior ASD were treated by Dynesys(n=39)or PLIF(n=36)from November 2011 to February 2015.The clinical outcome was evaluated by visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI). Range of motion(ROM)and the intervertebral height of lumbar segments were measured by X-rays.ASD were assessed by UCLA Grading Scale. Results The ODI and VAS scores significantly improved in each groups at the final follow-up(all P＜0.05), there was no difference between two groups(all P＞0.05)．The height of disc space increased in both groups at the final follow-up,the height of PLIF group increased more than that of Dynesys group(all P＜0.05).According to UCLA Grading Scale, there were 4 cases in the Dynesys group and 13 in the PLIF group with radiological adjacent segment degeneration(P＜0.05).1 case in each group had symptomatic adjacent segment degeneration. Conclusion Dynesys system can provide clinical improvement in degenerative spinal disease with prior ASD if the indications can be strictly controlled.

Dynamic stabilization Fusion Lumbar spine Adjacent segment degeneration

2016-08-14）

（本文編輯：陳麗）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院骨科

朱丹杰，E-mail：zhudj@126.com