周長(zhǎng)玉 金平 許茂盛 喻迎星 項(xiàng)萍

●檢測(cè)診斷

特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎MRI表現(xiàn)分析

周長(zhǎng)玉 金平 許茂盛 喻迎星 項(xiàng)萍

特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（IGM）是一種少見(jiàn)的乳腺慢性非干酪樣壞死性炎性病變，其特點(diǎn)是病因不明的慢性壞死性小葉性肉芽腫性炎[1]。IGM臨床表現(xiàn)復(fù)雜，在病變發(fā)展不同時(shí)期表現(xiàn)多樣，乳腺X線攝影、超聲掃描等常用的檢查方法對(duì)IGM的診斷并不理想，因此近年來(lái)臨床上已開始采用MRI檢查來(lái)診斷?，F(xiàn)筆者對(duì)經(jīng)病理學(xué)檢查確診的IGM患者乳腺M(fèi)RI表現(xiàn)作一回顧性分析，以期為臨床對(duì)該病的診斷及分期提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2011年4月至2014年12月在本院經(jīng)穿刺或手術(shù)病理學(xué)檢查確診的52例IGM患者臨床及乳腺M(fèi)RI檢查資料?；颊呔鶠榉侨焉锲诩胺遣溉槠谂?，年齡20～46（30.4±5.1）歲。

1.2 MRI掃描方法 應(yīng)用德國(guó)Siemens MagnetomVerio 3T超導(dǎo)型MRI掃描儀，16通道乳腺檢查專用線圈?；颊吒┡P位，雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)。DWI掃描：采用單次激發(fā)回波平面成像（SS-EPI）技術(shù)，軸位（TR/TE 7 000ms/85ms，層厚4.0mm，層間距2.0mm，矩陣220×78），取多個(gè)b值（b值分別為50、400、800s/ mm2）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：采用快速小角度激發(fā)三維動(dòng)態(tài)成像序列T1WI抑脂軸位掃描（TR/TE 20.00ms/1.17ms、層厚1.0mm、無(wú)層間距、矩陣448×300），共重復(fù)掃描6個(gè)時(shí)相，在第1個(gè)時(shí)相掃描結(jié)束后15.0s的時(shí)間間隔內(nèi)采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射對(duì)比劑（釓噴酸葡胺，北陸藥業(yè)股份有限公司），注射劑量為0.2mmol/kg，總劑量約15～20ml，注射速率2.0ml/s，繼而以同樣速率推注0.9%氯化鈉溶液20ml沖管?？倰呙钑r(shí)間約370s。

1.3 乳腺M(fèi)RI表現(xiàn)分析 由2位高級(jí)職稱MRI診斷醫(yī)師根據(jù)乳腺M(fèi)RI報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)MRI（BI-RADSMRI）標(biāo)準(zhǔn)[2]共同閱片分析。根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果（分為炎癥期、腫塊期、膿腫期和竇道期）分析不同時(shí)期IGM的MRI表現(xiàn)，描述病灶形態(tài)特征和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，如病灶時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度（T-SI）曲線類型（包括I、Ⅱ、Ⅲ型），非腫塊樣強(qiáng)化從病灶的分布形式（導(dǎo)管樣和線樣、區(qū)域性及彌漫性)對(duì)病變進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

本組患者中IGM炎癥期6例，腫塊期2例，膿腫期34例，竇道期10例；IGM增強(qiáng)T1WI圖見(jiàn)圖1。

圖1 IGM增強(qiáng)T1WI圖（a：炎癥期；b：腫塊期；c：膿腫期；d：竇道期）

2.1 IGM炎癥期MRI表現(xiàn) 6例IGM炎癥期病灶中位于乳暈區(qū)域2例，累及乳腺1個(gè)象限4例；患側(cè)乳頭內(nèi)陷3例，其中1例為先天性乳頭內(nèi)陷，2例為繼發(fā)性乳頭內(nèi)陷；MRI均表現(xiàn)為非腫塊樣病灶，呈區(qū)域性分布，T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號(hào)，抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，DWI呈等或高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)（ADC）值為（1.33± 0.10）×10-3mm2/s，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為病灶呈節(jié)段性或區(qū)域性強(qiáng)化，T-SI曲線Ⅰ型4例、Ⅱ型2例。

2.2 IGM腫塊期MRI表現(xiàn) 2例IGM腫塊期病灶位于乳腺腺體中部區(qū)域，乳頭未見(jiàn)明顯凹陷，MRI均表現(xiàn)為類圓形腫塊樣病灶，邊緣光整，直徑分別2.6、3.4cm，T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號(hào)，抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC值為（0.88±0.04）×10-3mm2/s，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，T-SI曲線Ⅱ、Ⅲ型各1例。

2.3 IGM膿腫期MRI表現(xiàn) 34例IGM膿腫期病灶中累及乳腺1個(gè)象限3例，累及2個(gè)象限14例，累及3個(gè)象限10例，累及4個(gè)象限7例；乳頭內(nèi)陷24例，其中16例為先天性乳頭內(nèi)陷，8例為繼發(fā)性乳頭內(nèi)陷。MRI表現(xiàn)為非腫塊樣病灶，呈區(qū)域性或彌漫性分布，T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號(hào)，抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描非腫塊樣病灶內(nèi)均可見(jiàn)多發(fā)、大小不等類環(huán)狀強(qiáng)化之膿腔形成，膿腔內(nèi)壁光整，其內(nèi)膿液T1WI多表現(xiàn)為稍低信號(hào)，抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，DWI呈高亮信號(hào)，膿腔區(qū)ADC值為（0.78±0.24）×10-3mm2/s，非膿腫區(qū)ADC值為（1.12±0.16）×10-3mm2/s，T-SI曲線Ⅰ型9例、Ⅱ型13例、Ⅲ型12例。

2.4 IGM竇道期MRI表現(xiàn) 10例IGM竇道期病灶可見(jiàn)竇道形成，竇道位于乳暈周圍區(qū)域6例，位于乳房一側(cè)4例；均伴有乳房不同程度變形及部分膿腫形成，分布范圍較膿腫期??；累及乳腺1個(gè)象限6例，累及2個(gè)象限3例，累及3個(gè)象限1例，均表現(xiàn)為非腫塊樣病灶，信號(hào)特征同炎癥期，DWI呈等或高信號(hào)，ADC值為（1.06±0.13）×10-3mm2/s；病灶均可見(jiàn)竇道局部與皮膚相連，T2WI呈等高信號(hào)，T1WI呈等低信號(hào)，增強(qiáng)后呈條索狀強(qiáng)化直達(dá)皮膚，伴局部皮膚增厚，T-SI曲線Ⅰ型7例、Ⅱ型3例。

3 討論

IGM由Kessler和Wolloch于1972年首次報(bào)道[3]，是乳腺的非干酪樣壞死、局限于小葉的肉芽腫性病變，又稱肉芽腫性小葉乳腺炎，常以慢性發(fā)病、乳腺腫塊、部分伴疼痛、乳房腫脹、竇道形成、瘢痕形成為主要特征[4]，病變質(zhì)地較硬，邊界不清，可與周圍組織或皮膚粘連，伴或不伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。本組患者44.23%伴有腋窩淋巴結(jié)腫大。急性發(fā)作時(shí)乳房局部皮膚可伴紅腫，可形成膿腔，破潰形成竇道。

IGM病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系一種特異性自身免疫性疾病，可能與口服雌激素或避孕藥有關(guān)[5]。其病理特點(diǎn)是大體可見(jiàn)乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)包膜，不規(guī)則的組織、質(zhì)硬、切面灰白色，內(nèi)可見(jiàn)粟粒至黃豆大小的灰紅色濕潤(rùn)區(qū)域。部分病例可見(jiàn)壞死囊腔，周邊可見(jiàn)脂肪壞死及血腫。鏡下可見(jiàn)病變以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布，小葉內(nèi)末梢導(dǎo)管或腺泡大部分消失，小葉內(nèi)有多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)，以嗜中性粒細(xì)胞為主，另有淋巴細(xì)胞、上皮樣巨噬細(xì)胞和巨細(xì)胞等，?？梢?jiàn)微膿腫[6]。對(duì)于肉芽腫性乳腺炎的診斷，還需排除脂肪壞死、異物反應(yīng)、結(jié)節(jié)病、結(jié)核、組織胞漿菌病和Wegener肉芽腫等。有學(xué)者提出可以根據(jù)IGM進(jìn)展不同時(shí)期有無(wú)膿腫形成等特征采取不同的中醫(yī)外治法[7]。

IGM在疾病進(jìn)展的不同時(shí)期MRI表現(xiàn)不同。IGM炎癥期MRI表現(xiàn)為非腫塊樣病灶，病灶范圍較局限，呈區(qū)域性分布，病灶形態(tài)不規(guī)則，與正常腺體組織分界不清，T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為稍高信號(hào)，DWI呈等或高信號(hào)，ADC值較高。本組患者炎癥期ADC值為（1.33±0.10）×10-3mm2/s，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶呈節(jié)段性或區(qū)域性強(qiáng)化，T-SI曲線以Ⅰ、Ⅱ型為主。炎癥期一般見(jiàn)于病程早期及愈合期。

IGM腫塊期MRI表現(xiàn)為類圓形腫塊樣病灶，病灶分布范圍局限，T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號(hào)，抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，病灶擴(kuò)散受限，ADC值較低，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為明顯均勻強(qiáng)化，T-SI曲線以Ⅱ、Ⅲ型為主。本組患者腫塊期不多，只占3.85%。Dursun等[8]報(bào)道了36例IGM的MRI表現(xiàn)，其中22%的病例表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化，33%的病例表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，44%的病例既有腫塊樣強(qiáng)化又有非腫塊樣強(qiáng)化；Kocaoglu等[9]亦報(bào)道非腫塊樣強(qiáng)化多于腫塊樣強(qiáng)化，與本組患者相似。腫塊期病灶A(yù)DC值及強(qiáng)化方式均與乳腺癌類似，較難鑒別，本組1例IGM腫塊期患者被誤診為乳腺癌。

IGM膿腫期MRI表現(xiàn)為非腫塊樣病灶，呈區(qū)域性或彌漫性分布，T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號(hào)，抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描非腫塊樣病灶內(nèi)均可見(jiàn)多發(fā)、大小不等類環(huán)狀強(qiáng)化之膿腔形成，膿腔內(nèi)壁光整，其內(nèi)膿液T1WI多表現(xiàn)為稍低信號(hào)，抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，DWI呈高亮信號(hào)，膿腔區(qū)域由于膿液擴(kuò)散受限，其ADC值較低，非膿腫區(qū)ADC值略低。本組患者IGM膿腫期T-SI曲線以Ⅱ、Ⅲ型為主。Gautier等[10]報(bào)道，IGM環(huán)壁T-SI曲線多表現(xiàn)為流出型，而其周圍非腫塊樣強(qiáng)化區(qū)的T-SI曲線表現(xiàn)為上升型。本組病例顯示膿腫期病灶多數(shù)呈多發(fā)密集蜂窩狀小膿腫區(qū)形成，環(huán)壁較薄，其周圍非腫塊區(qū)與膿腫環(huán)壁部分難以區(qū)分，測(cè)量膿腫壁興趣區(qū)選擇存在較多不確定因素，因此未納入研究目標(biāo)。

IGM竇道期可見(jiàn)竇道形成，主要是由于膿腫期病灶向皮膚表面破潰而形成；潰口周圍皮膚增厚，反復(fù)潰破后可見(jiàn)瘢痕形成，乳房變形。竇道期病灶分布范圍較膿腫期小，多累及一個(gè)象限。病灶主要表現(xiàn)為非腫塊樣分布，MRI平掃T2WI多呈等高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)竇道壁的輕度強(qiáng)化，條索狀達(dá)皮膚表面。竇道周圍病灶區(qū)域可同時(shí)伴膿腫形成。

鑒別診斷IGM主要需與乳腺癌以及乳腺周圍炎、乳暈下膿腫、乳腺結(jié)核等含肉芽腫的疾病鑒別[4，11]。IGM片狀強(qiáng)化區(qū)內(nèi)多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化的微小膿腫是與炎性乳癌鑒別的要點(diǎn)，炎性乳腺癌的片狀強(qiáng)化區(qū)內(nèi)無(wú)此征象，并且炎性乳腺癌極少形成竇道。本組病例中IGM腫塊期較少，其邊緣均較光整，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及DWI表現(xiàn)均與乳腺癌較為相似，其鑒別診斷需結(jié)合臨床特點(diǎn)及穿刺活檢。有文獻(xiàn)把乳腺周圍炎、導(dǎo)管擴(kuò)張癥及IGM等病變籠統(tǒng)稱為漿細(xì)胞乳腺炎，然而病理學(xué)表現(xiàn)上并無(wú)漿細(xì)胞乳腺炎這一診斷[4，12]，本組患者病理學(xué)檢查均無(wú)提示明顯漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可以排除漿細(xì)胞乳腺炎的診斷。IGM的病理改變?yōu)槁苑翘禺愋匝仔苑磻?yīng)，當(dāng)病變累及乳暈區(qū)域時(shí)，局部結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織牽拉致乳頭內(nèi)陷，此時(shí)乳腺導(dǎo)管及小葉結(jié)構(gòu)通常均有破壞，難以確定病灶起源于小葉或?qū)Ч?。因此，廣義的病理學(xué)診斷中IGM通常還包含了乳暈下膿腫，乳暈下膿腫以乳暈周圍多見(jiàn)，IGM可發(fā)生于乳腺任何區(qū)段（包括乳暈）。

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2015-11-18）（本文編輯：李媚）

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