董 彪張 偉李 江方克偉*張 庶張 燕

1. 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科（云南昆明 650101）; 2. 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院超聲科; 3. 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病理科

經(jīng)直腸超聲引導下9+X9+X點法前列腺穿刺活檢術(shù)的臨床經(jīng)驗

董 彪1張 偉1李 江1方克偉1*張 庶2張 燕3

1. 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科（云南昆明 650101）; 2. 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院超聲科; 3. 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病理科

經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術(shù)（Transrectal ultrasound-guided protste biopsy）是診斷前列腺癌的最可靠的檢查[1]，但回顧性分析大量臨床資料后發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的前列腺穿刺活檢術(shù)因外周區(qū)穿刺取材太少，并易漏診外周帶的腫瘤病灶而存在缺陷，此外，前列腺穿刺的陽性檢出率還隨著前列腺體積的增大而下降，而穿刺針數(shù)的增多必然增加了患者痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生率。因此探尋一種既有較高陽性檢出率而又有較少并發(fā)癥的前列腺癌穿刺術(shù)式是目前臨床工作中的熱點。本文總結(jié)并分析我院于2010年1月至2014年6月360例經(jīng)直腸超聲引導下9+X點法前列腺穿刺活檢術(shù)的臨床資料及病理結(jié)果，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組3 6 0例，年齡2 6～8 9歲，平均年齡（6 6.5 8±8.7 5）歲，中位年齡7 3歲；P S A 3.00～280.10μg/L，平均（16.48±30.66）μg/L；前列腺體積14.5～120.8mL，平均（62.6±33.5）mL。納入標準：（1）直腸指檢（DRE）發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)的患者，任何PSA測定值；（2）血清PSA＞10ng/ml的患者；PSA4～10ng/ml，PSAD＞0.26ng/（mL·cm3）和（或）f/tPSA＜18%的患者；（3）超聲、CT、MRI發(fā)現(xiàn)前列腺有可疑病灶，任何PSA測定值。排除標準：有嚴重肛門疾病或肛門改道的患者，有嚴重糖尿病、嚴重腦心血管疾病不能耐受手術(shù)的患者，有嚴重出血傾向和凝血功能障礙的患者。

二、術(shù)前準備及儀器

1. 術(shù)前停用抗凝藥物2周。

2. 術(shù)前2～3d口服抗生素，甲硝唑0.2g,3次/d。

3. 術(shù)前用0.1%肥皂水清潔灌腸。采用飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀，端掃式腔內(nèi)變頻探頭，配專用穿刺架，Bard全自動穿刺活檢槍及18G穿刺活檢針。

三、方法

患者取左側(cè)臥位，屈膝、抱腿。5%聚維酮碘肛門周圍常規(guī)消毒并鋪無菌洞巾，前列腺直腸指檢，超聲探頭套無菌乳膠套，安裝無菌穿刺架，探頭涂以無菌耦合劑，安裝18G活檢切割針，利多卡因膠漿肛門內(nèi)局部浸潤麻醉，待麻醉起效后，將探頭緩慢置入肛門內(nèi)，仔細探查前列腺，觀察其形態(tài)及其內(nèi)血流信號，測量其大小，根據(jù)前列腺大小調(diào)整穿刺取材長度為15mm或22mm，采用9+X點前列腺穿刺的方法，左右兩側(cè)葉分別在外周帶外側(cè)及外周帶近移行帶區(qū)分低、中和尖3個平面進行穿刺共6針，在中葉區(qū)穿刺3針，可疑處再穿刺2～3針，穿刺取出的組織分別放入裝有10%中性甲醛溶液的活檢瓶中固定，標記后送病理檢查。穿刺結(jié)束后，取出探頭，5%聚維酮碘棉球填塞入肛門內(nèi)加壓止血，告知患者隔天自行排出，術(shù)后抗感染治療2～3d。術(shù)后1周隨訪有無發(fā)熱、血尿、尿路刺激癥狀、血便等并發(fā)癥的發(fā)生，收集病理結(jié)果。

四、統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析；計量資料進行U檢驗，多組率之間比較采用x2檢驗，檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

本組360例患者，病理診斷為前列腺癌145例（40.3%），其中神經(jīng)內(nèi)分泌癌：6例（1.7%）， 混合癌：2例（0.5%）；前列腺PIN：20例(5.6%)，其中高級別PIN：8例（2.2%）低級別：12例（3.3%）；前列腺增生：165例（45.8%），慢性炎癥：30例（8.3%）。

二、PSA水平與穿刺陽性率

本組360例患者中，PSA＜4 ng/mL陽性率為11.11%（1/9）；PSA≥4～10ng/mL穿刺陽性率24.14%（14/58）；PSA＞10～20ng/mL穿刺陽性率31.76%（27/85）；PSA＞20ng/mL穿刺陽性率49.52%（103/208），各組間差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 PSA水平與穿刺陽性率[例(%)]

三、前列腺體積與穿刺陽性率

本組360例患者，前列腺體積30mL的患者癌檢出率為59.18%（29/49），30～50mL為46.53%（47/101），50～80mL為34.71%（42/121），80mL以上者為30.34%（27/89），各組間差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 前列腺體積與穿刺陽性率[例(%)]

四、年齡與穿刺陽性率

本組360例患者，前列腺癌多數(shù)集中在70～79歲年齡組，穿刺陽性率 47.59% （79/156），其次是60～69歲組，穿刺陽性率 37.7%（46/126），小于50歲的6例穿刺患者中，有3例被診斷為前列腺癌，其中1例PSA水平為25.40ng/mL，另外2例PSA＞30ng/ mL，各組間差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 不同年齡段的穿刺陽性率[例(%)]

五、穿刺術(shù)后并發(fā)癥

在145例診斷為前列腺癌的患者中，血尿75例，尿路刺激癥狀11例，尿儲留4例，血便3例，高熱4例，未出現(xiàn)直腸周圍膿腫和迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥，所有有并發(fā)癥發(fā)生的患者除少數(shù)經(jīng)對癥處理后癥狀消失外，其余大部分均在短期內(nèi)自愈，無搶救及死亡病例，見表4。

表4 穿刺術(shù)后并發(fā)癥的情況[例(%)]

討 論

早期診斷和干預(yù)是提高前列腺癌治愈率及生存率的關(guān)鍵。前列腺穿刺活檢術(shù)是診斷前列腺癌的最重要方法之一。傳統(tǒng)的6點穿刺法是在前列腺兩側(cè)旁正中線矢狀切面尖部、中部和底部各穿刺一針，操作簡單，并發(fā)癥少，但其穿刺結(jié)果易受前列腺體積及穿刺范圍局限等因素的影響，因此探尋最佳的穿刺部位及穿刺針數(shù)是目前臨床工作中的熱點。 Eichler等[2]研究發(fā)現(xiàn)，多于12點的穿刺并不能明顯提高前列腺癌的檢出率，而且超過18點的飽和穿刺有引起的嚴重的并發(fā)癥的可能。本次研究中采用9+X點前列腺穿刺的方法，即左右兩側(cè)葉分別在外周帶外側(cè)及外周帶近移行帶區(qū)分低、中和尖3個平面進行穿刺共6針，在中葉區(qū)穿刺3針，可疑處再穿刺2～3針，此方法在傳統(tǒng)6點穿刺法的基礎(chǔ)上增加了前列腺癌高發(fā)的外周帶（70%的前列腺癌起源于此區(qū)域）的穿刺，同時對于一些多病灶性的前列腺癌進行可疑點的穿刺，增加了穿刺的靈活性。結(jié)果顯示，本組360例患者中，9+X點前列腺穿刺活檢術(shù)陽性檢出率為40.3%，優(yōu)于傳統(tǒng)的6點穿刺法。

當前的研究表明，對于前列腺穿刺活檢術(shù)，前列腺體積的大小對穿刺陽性檢出率的影響是明顯的，即隨著前列腺體積的增大，陽性檢出率隨之減小。這有可能是因為前列腺體積的增大多由移行帶增生引起，增大的移行帶將外周帶壓迫至前列腺的外側(cè)，導致了傳統(tǒng)的6點法穿刺對外周帶的取材減少而降低了穿刺陽性率。如何根據(jù)不同體積前列腺來選擇合適穿刺針數(shù)？Jiang等[3]通過對1024例患者的穿刺結(jié)果分析得出，當前列腺體積/穿刺針數(shù)的比值為4時，可以得到陽性檢出率的最大化。虞巍等[4]將13針法穿刺位點進行不同的組合，形成6針、8針、13針穿刺方案，對323例患者進行穿刺，分析結(jié)果得出，對于初次前列腺活檢的病例，當前列腺體積小于50 mL時，可以采用8針法，而當前列腺體積大于50 mL時，采用10針法是較為合理的選擇。本組研究發(fā)現(xiàn)，前列腺體積30mL的患者癌檢出率為59.18%，30-50mL為46.53%，50～80mL為34.71%，80mL以上者達到了30.34%，由此得出：當前列腺體積小于50ml，選擇9+X點前列腺穿刺法，可以得到較高的陽性檢出率。

前列腺特異性抗原（PSA）檢測是診斷前列腺癌的重要篩查方法，但是由于其在前列腺癌中具有高敏感性且低特異性的特點，使我們有可能對一些非前列腺癌患者進行不必要的穿刺從而造成過度診療的問題。在本研究中，PSA＜4 ng/mL穿刺陽性率為11.11%；PSA≥4～10ng/mL穿刺陽性率24.14%；PSA＞10～20ng/mL穿刺陽性率31.76%；PSA＞20ng/mL穿刺陽性率49.52%。該結(jié)果表明，PSA＞20.0ng/mL時的穿刺陽性率明顯升高，當PSA＞10～20ng/mL時仍約有70%左右的良性病例接受了穿刺。在PSA值處于灰區(qū)的情況下如何把握好穿刺指征及方法？針對這個問題，國內(nèi)學者進行了多方面的探索。陳彪等[5]通過對58例PSA為4～10ng/mL的患者進行24針的飽和穿刺，穿刺陽性率為27.6%。馬宏等[6]對365例PSA處于灰區(qū)的患者進行DRE、TRUS、MRI檢查、游離PSA測定，并對這些患者行經(jīng)直腸B超引導下6～12針的前列腺穿刺活檢，穿刺陽性率 23.84%，其中DRE陽性的患者陽性率為31.25%，TRUS檢查有異?；芈暯Y(jié)節(jié)的患者陽性率為37.68%，MRI檢查有異常信號結(jié)節(jié)的患者陽性率為55.14% 。行fPSA與tPSA比值分析，發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者的平均f/t PSA明顯低于穿刺陰性患者，f/t PSA受試者曲線（ROC）下的面積高于患者PSA ROC的面積，從而得出結(jié)合臨床DRE、影像學資料及f/t PSA比值可以有效提高前列腺癌檢出率。牛越等[7]研究發(fā)現(xiàn)f/tPSA和PSAD的測定能顯著提高灰區(qū)PSA診斷的敏感性和特異性，且PSAD診斷價值高于f/ tPSA。由此可見，對于PSA處于灰區(qū)的患者增加穿刺針數(shù)的飽和穿刺并不能有效提高前列腺癌的陽性檢出率，結(jié)合患者影像學檢查及、PSA、f/tPSA的PSAD可以有效提高前列腺癌檢出率，減少不必要的前列腺穿刺。也有國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)穿刺針數(shù)與穿刺陽性針數(shù)百分比是影響穿刺標本Gleason評分準確性的可能因素,增加前列腺穿刺活檢針數(shù)將可能有助于提高穿刺標本預(yù)測前列腺癌病理分級的準確性[8]。

年齡是影響前列腺癌發(fā)病的重要發(fā)病因素，從本組資料看，前列腺癌多數(shù)集中在70～79歲年齡組，穿刺陽性率47.59%（79/156），其次是60～69歲組，穿刺陽性率 37.7%（46/126），反映出我國前列腺癌被診出的高發(fā)年齡段。小于50歲的6例穿刺患者中，有3例被診斷為前列腺癌，而且PSA值均表現(xiàn)異常，雖然樣本量較少，但其結(jié)果提示我們對于年齡小于50歲的PSA異常人群應(yīng)加以重視，應(yīng)密切關(guān)注、早行穿刺診斷。

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，一些新的技術(shù)被應(yīng)用到前列腺癌的診療中，文獻報道，因MRI和CT等影像學技術(shù)對前列腺的成像效果較好，通過MRI和PET/ CT引導下的前列腺穿刺可以有效提高前列腺癌的陽性檢出率[9,10]。但由于超聲具有操作簡單、成本低廉、檢出率較高等特點，經(jīng)超聲引導下的前列腺穿刺活檢術(shù)仍將廣泛應(yīng)用于臨床。從本次研究結(jié)果看，采用經(jīng)直腸超聲引導下9+X點法前列腺穿刺活檢術(shù)對于不同年齡段、不同PSA值水平、不同前列腺體積均有較高的陽性檢出率，且嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較低，對于早期診斷前列腺癌此種方法有一定的推廣應(yīng)用價值。

前列腺癌; 經(jīng)直腸超聲; 穿刺活檢術(shù)

1 孔艷鵬, 馮蕾, 孫琰, 等. 不同模式經(jīng)直腸超聲前列腺穿刺活檢對前列腺癌Gleason評分影響的研究. 中國男科學雜志 2015; 29(12): 32-36, 41

2 Eichler K, Hempel S, Wilby J, et al. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol 2006; 175(5): 1605-1612

3 Jiang J, Colli J, El-Galley R, et al. A simple method for estimating the optimum number of prostate biopsy cores needed to maintain high cancer detection rates while minimizing unnecessary biopsy sampling. J Endourol 2010; 24(1):143-147

4 虞巍, 阿不都熱合曼·帕塔, 何群, 等. 前列腺體積對不同前列腺穿刺方案診斷前列腺癌的影響. 北京大學學報·醫(yī)學版 2010; 42(4): 400-403

5 陳彪, 陳立軍, 麥海星, 等. 經(jīng)會陰前列腺飽和分層穿刺在前列腺特異性抗原灰區(qū)患者中診斷前列腺癌的臨床研究. 中華臨床醫(yī)師雜志·電子版 2013; 7(6): 80-82

6 馬宏, 萬奔. 常規(guī)臨床檢查與PSA灰區(qū)患者前列腺癌檢出率的關(guān)系. 中華男科學雜志 2013; 19(1): 40-43

7 牛越, 徐勇, 張志宏, 等. FPSA/TPSA與PSAD在PSA灰區(qū)患者中前列腺癌診斷價值的比較. 實用醫(yī)學雜志2011; 27(23): 4303-4305

8 劉俊, 胡衛(wèi)列, 宋波, 等. 穿刺標本Gleason評分預(yù)測前列腺癌病理分級準確性的研究. 中國男科學雜志 2010; 24(3): 25-28, 32

9 Mowatt G, Scotland G, Boachie C, et al. The diagnostic accuracy and cost-effectiveness of magnetic resonance spectroscopy and enhanced magnetic resonance imaging techniques in aiding the localisation of prostate abnormalities for biopsy: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2013; 17(20): 1-281

10 Freesmeyer M, Drescher R, Winkens T, et al.

Unexpected diagnosis of peripheral schwannoma on 18F-fluoroethylcholine PET/CT for localization of prostate cancer recurrence and biopsy under real-time PET/ultrasound fusion guidance. Clin Nucl Med 2014; 39(4): 385-386

（2016-07-05收稿）

R 737.25

資助，本課題受“昆明醫(yī)科大學科技創(chuàng)新團隊建設(shè)項目”資助（項目編號：CXTD201618）

**通訊作者，E-mail:fkw_waley@126.com

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.012