李 行 王順德李美材 王澍弘 游 希 曾 貞 龍騰博

重慶三峽中心醫(yī)院（萬州 404000）

改良復(fù)元活血湯在顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)后的運用

李 行 王順德*李美材 王澍弘 游 希 曾 貞 龍騰博

重慶三峽中心醫(yī)院（萬州 404000）

近年來，隨著顯微外科技術(shù)運用于男科，梗阻性無精子癥治療取得突破性進(jìn)展，顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)（vasoepididymostomy，VE）已成為治療附睪梗阻性無精子癥首選方法[1]。目前國外研究報道復(fù)通率48%～85%，致孕率11%～56%，北大醫(yī)院男科中心報道復(fù)通率72.7%，自然受孕率33.3%[2,3]。筆者于2014年開展顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)，術(shù)后嘗試加用復(fù)元活血湯，以期提高復(fù)通率及受孕率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取重慶三峽中心醫(yī)院男性科2014年7月至2015年7月收治41例附睪梗阻性無精子癥患者，均為男性，年齡（33.8±6.9）歲；病程（3.9±1.76）年。均符合梗阻性無精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：查體雙側(cè)輸精管可觸及，雙側(cè)附睪體尾部飽滿；精液分析2次以上均離心未見精子；精液量（2.40±0.77）mL，pH值（7.25±0.10）；血清卵泡刺激素（6.74±1.56）mIU/ mL，血清睪酮（4.70±1.34）ng/mL；精液果糖均為陽性；陰囊彩超提示睪丸體積（14.53±1.40）mL，雙側(cè)附睪呈“細(xì)網(wǎng)樣”改變。將41例患者隨機分為對照組17例和治療組24例，兩組術(shù)前年齡、病程、性激素等均無統(tǒng)計學(xué)差異。

二、治療方法

1. 對照組：本組患者行顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)。陰囊正中縱行切口，將睪丸擠出切口外，游離輸精管近睪端約2cm，24G穿刺針穿刺輸精管，向遠(yuǎn)睪端推注生理鹽水檢查輸精管通暢。切開鞘膜擠出睪丸，于附睪體部剪開附睪包膜約0.3cm，游離一根較粗附睪管，用兩根帶雙頭針的10/0尼龍線縱行縫過附睪管，于兩針之間切開附睪管壁，流出少量附睪液，光學(xué)顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)精子。在接近附睪尾部處切斷輸精管，近端結(jié)扎，用8/0尼龍線將輸精管近切緣漿膜與附睪切緣包膜縫合固定。采用縱向兩針套疊法行輸精管附睪管端側(cè)吻合，使附睪管套入輸精管腔內(nèi)。包埋吻合口，還納睪丸，逐層縫合。同法行右側(cè)輸精管附睪探查并吻合術(shù)。

2. 對照組：本組患者手術(shù)方法同對照組，術(shù)后第2天服用復(fù)元活血湯，3次/d，治療時間為15d。

改良復(fù)元活血湯組成：酒制大黃12g，柴胡15g，瓜蔞根15g，當(dāng)歸15g，紅花10g，穿山甲6g，桃仁15g，黃精15g和甘草6g。以上中藥煎水口服，1劑/d。

3. 兩組術(shù)后均采用陰囊托抬高陰囊，臥床休息1d，常規(guī)使用抗生素2d，禁欲6周，戒煙酒、避免熬夜等不良生活習(xí)慣。術(shù)后2、3、4d填寫視覺模擬疼痛評分表（visual analog scale，VAS）；觀察水腫消退時間；術(shù)后3、6、9、12月復(fù)查精液分析，包括首次前向運動（progressive，RP）精子；術(shù)后12月電話隨訪配偶受孕情況。

三、療效標(biāo)準(zhǔn)

定義精子密度＞1×104為精道復(fù)通成功[4]。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組術(shù)后疼痛程度及水腫消退時間比較

41例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均完成隨訪。與對照組比較，治療組較對照組術(shù)后疼痛輕、水腫消退時間短（見表1）。

表1 兩組術(shù)后VAS疼痛平均分、水腫消退時間比較

二、兩組術(shù)后復(fù)通率、配偶受孕率、首次精子濃度及首次PR精子情況

術(shù)后隨訪12月顯示，對照組復(fù)通率52.9%（9/17），配偶受孕率17.6%（3/17）；治療組復(fù)通率70.8%（17/24），配偶受孕率33.3%（8/24）；兩組術(shù)后精液分析指標(biāo)顯示治療組首次精子濃度、RP精子比例均優(yōu)于對照組（見表2），組間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后精液分析指標(biāo)比較

討 論

無精子癥的發(fā)病率占男性不育患者的10%～15%，其中約40%為梗阻性無精子癥，而大多數(shù)梗阻部位在附睪[5,6]。顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)較目前輔助生殖技術(shù)，具有較低治療費用、微小手術(shù)創(chuàng)傷、避免卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治療時對女方生殖內(nèi)分泌影響等優(yōu)勢，更重要的是通過手術(shù)恢復(fù)生殖道通暢爭取自然受孕，更符合生殖自然規(guī)律，因此顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)已成為治療附睪梗阻性無精子癥首選方法。

筆者通過分析影響輸精管附睪吻合術(shù)療效因素，主要包括手術(shù)方法、吻合方式、吻合部位、和手術(shù)技巧的改良等。Jarow等[7]分析了89例顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)精子出現(xiàn)時間約3～18個月，精子出現(xiàn)時間可能與吻合口水腫、吻合口部分梗阻或精液漏形成精子肉芽腫有關(guān)；彭靖等[6,8]發(fā)現(xiàn)在流動附睪液中找到活動精子的患者術(shù)后復(fù)通率為83.7%，而找到不動精子且附睪液少的患者術(shù)后復(fù)通率僅為40%，這可能與長期梗阻造成精子凋亡有關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)附睪梗阻引起的無精子癥患者附睪液中精漿活性氧（包括超氧陰離子、過氧化氫、羥基等）明顯增高，從而引起精子膜上多鏈飽和脂肪酸過氧化，損害其功能，為此，有學(xué)者提出在術(shù)后應(yīng)用抗氧化物質(zhì)以對抗活性氧的作用，可提高輸精管附睪吻合術(shù)后療效[9]。綜上總結(jié)影響因素有三：（1）吻合口水腫；（2）附睪小管及睪丸內(nèi)梗阻；（3）精漿活性氧增高。

基于上述研究，作者以復(fù)元活血湯為基礎(chǔ)加減，以期提高術(shù)后療效。方中復(fù)元活血湯功用為：活血祛瘀、疏肝通絡(luò)。方中重用酒制大黃蕩滌留瘀敗血，引瘀血下行；柴胡疏肝理氣，使氣行血活，且兼可引諸藥入肝經(jīng)；當(dāng)歸、桃仁、紅花活血祛瘀，消腫止痛，共為臣藥。穿山甲破瘀通絡(luò)；天花粉既能入血分消瘀血而續(xù)絕傷，又能清熱散結(jié)消腫，共為佐藥。甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥，是為使藥。諸藥合用，使瘀去新生，氣行絡(luò)通。

該方主治跌打損傷。《成方便讀》：“去者去，生者生，痛自舒而元自復(fù)矣”?，F(xiàn)代藥理研究證實，復(fù)元活血湯中大黃、柴胡等藥除了抗炎、鎮(zhèn)痛作用外，還可以提高血漿滲透壓，使瘀血水腫局部過多的細(xì)胞外液轉(zhuǎn)入血管內(nèi)，從而起到抗?jié)B出作用，柴胡皂苷對許多炎癥過程如毛細(xì)血管通透性、炎癥介質(zhì)釋放、白細(xì)胞游走和結(jié)締組織增生等都有影響；此外，當(dāng)歸、桃仁、紅花可以有效加快血液流速，消除血液瘀滯，有效降低血黏度及血漿黏度，抑制血栓形成，改善微循環(huán)；穿山甲可增強白細(xì)胞吞噬功能、提高超氧化物歧化酶（SOD）活性、消除自由基、降低丙二醛（MDA）含量；黃精有抗氧化、降低肉芽腫質(zhì)量、減少肉芽腫內(nèi)滲出等作用[10-13]。

因此，筆者推測復(fù)元活血湯抗?jié)B出等作用可能會減輕吻合口水腫，改善微循環(huán)，并加速附睪液流動，改善附睪小管及睪丸內(nèi)梗阻，抗氧化等作用可能降低精漿活性氧，故嘗試用于顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)后以提高療效。筆者將原方中柴胡加量，減弱其升散之效，加強清熱之功，將當(dāng)歸、紅花、桃仁加量以加強“疏通”之效，加黃精一則可加強抗氧化作用，二則可改善腎虛精虧恢復(fù)睪丸生精功能。

本項目治療組與對照組比較，術(shù)后疼痛減輕、水腫消退時間縮短，陰囊水腫與局部吻合部位水腫同理，因此可能同時減輕吻合口組織水腫，加速吻合組織修復(fù)，從而影響復(fù)通率。精液復(fù)查結(jié)果對比驗證，術(shù)后首次精子濃度、活力及配偶受孕率均有明顯提高，明確了改良復(fù)元活血方用于輸精管附睪吻合術(shù)后的臨床療效。兩組吻合術(shù)復(fù)通率較國內(nèi)報道偏低，分析原因可能應(yīng)與患者梗阻時間長短、梗阻部位、手術(shù)技巧、術(shù)后促進(jìn)精道恢復(fù)治療等相關(guān)因素關(guān)聯(lián)。本研究旨在通過不斷改良復(fù)元活血湯，以期應(yīng)用于術(shù)后促進(jìn)吻合處精道恢復(fù)，使精液質(zhì)量及受孕率提升。本次研究樣本量較小、用藥時間較短、隨訪時間偏短，今后將加大樣本量、延長中藥口服時間及隨訪時間，為進(jìn)一步臨床廣泛應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

復(fù)元活血湯; 顯微外科手術(shù); 輸精管附睪吻合

1 黃健, 江專新, 覃云凌, 等. 局麻下陰囊探查術(shù)后輸精管附睪顯微吻合術(shù)治療附睪梗阻性無精子癥. 中國男科學(xué)雜志 2015; 29(10): 58-60

2 Burton TD,Liday C.The comparison of combination SSRI and PDE-5 inhibitor therapy to SSRI monotherapy in men with premature ejaculation. Ann Pharmacother 2011; 45(7-8):1000-1004

3 彭靖, 張志超. 顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)治療梗阻性無精子癥. 中國臨床醫(yī)生 2012; 40(9): 28-30

4 Chan PT, Brandell RA, Goldstein M. Prospective analysis of outcomes after microsurgical intussusception vasoepididymostomy. BJU Int 2005; 96(4): 598-601

5 平萍, 陳向鋒, 董葉浩, 等. 單針法輸精管附睪管顯微吻合術(shù)治療梗阻性無精子癥的療效及影響因素分析. 中國男科學(xué)雜志 2012; 26(5): 36-39

6 彭靖, 袁亦銘, 張志超, 等. 影響顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)后結(jié)果的因素分析. 北京大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版 2011; 43(4): 562-564

7 Jarow JP, Sigman M, Buch JP, et al. Delayed appearance of sperm after end-to-side vasoepididymostomy. J Urol 1995; 153(4): 1156-1158

8 Shirishi K, Naito K, Yoshida K. Vasectomy impairs spermatogenesis through germ cell apoptosis mediated by the p53-Bax pathway in rats. J Urol 2001; 166(4):1565-1571

9 Kolettis PN,Sharma RK,Pasqualotto FF, et al. Effect of seminal oxidative stress on fertility after vasectomy reversal. Frtil Steril 1999; 71(2): 246-255

10 馬志偉, 孫波, 王敏.掌側(cè)微創(chuàng)切口加Herbert螺釘聯(lián)合復(fù)元活血湯治療腕舟狀骨骨折臨床觀察. 中國中醫(yī)急癥2015; 24(2): 351-353

11 張云波, 梁園, 夏愛軍. 柴胡解熱作用的藥理研究觀察.中國藥業(yè) 2011; 20(3): 79-80

12 周宗元, 王建, 馬驍.穿山甲的研究進(jìn)展. 中藥與臨床2014; 5(1): 54-56,62

13 祝義偉, 祝利, 陳秋生, 等. 黃精的化學(xué)成分、藥理作用及產(chǎn)品開發(fā). 第六屆全國中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)學(xué)術(shù)會議2015

（2016-07-08收稿）

R 698.2

*通訊作者，E-mail: E-mail:9236042@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.011