李建明 宋曉紅

42例眼眶內(nèi)下壁爆裂性骨折Medpor修復(fù)療效評(píng)價(jià)

李建明1宋曉紅2

目的探討高密度多孔聚乙烯（Medpor）植入術(shù)治療眼眶內(nèi)下壁爆裂骨折的療效。方法對(duì)確診為眼眶內(nèi)下壁爆裂性骨折患者42例（42只眼）行眼眶整復(fù)及骨折區(qū)骨膜下Medpor植入，術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，觀察比較術(shù)前術(shù)后眼球內(nèi)陷、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)及視力等變化。結(jié)果術(shù)后所有患者眼球內(nèi)陷癥狀均得到矯正，雙眼突出度基本一致，相差均＜2 mm。38例復(fù)視消失，治愈率為90.5%，3例復(fù)視改善但仍存在，1例復(fù)視無(wú)改善。眼球各方向運(yùn)動(dòng)基本到位，手術(shù)未影響視力，術(shù)后隨訪期間無(wú)植入物脫出或排斥現(xiàn)象。結(jié)論眼眶內(nèi)下壁爆裂性骨折使用Medpor植入體進(jìn)行修復(fù)，恰當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)并合理運(yùn)用手術(shù)技巧，有助于改善眼球內(nèi)陷和復(fù)視。

眼眶爆裂性骨折；眼眶內(nèi)下壁；高密度多孔聚乙烯（Medpor）

眼眶爆裂性骨折是在眶周受到鈍性打擊后形成的特殊類(lèi)型骨折，其特點(diǎn)是眶壁發(fā)生骨折而眶緣完好，常累及眶內(nèi)壁和下壁，眼球內(nèi)陷和復(fù)視為主要臨床表現(xiàn)〔1〕，不僅影響美觀，而且嚴(yán)重影響患者的視功能，需手術(shù)修復(fù)。手術(shù)修復(fù)的目的是使疝出的軟組織復(fù)位，改善眼球運(yùn)動(dòng)功能，重建眶壁結(jié)構(gòu)和恢復(fù)眶腔容積〔2〕。已有大量研究總結(jié)高密度多孔聚乙烯（Medpor）在單純內(nèi)壁骨折、單純眶下壁骨折手術(shù)修復(fù)時(shí)的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于眼眶內(nèi)下壁爆裂性骨折Medpor手術(shù)修復(fù)的報(bào)道較少，且無(wú)一致觀點(diǎn)。筆者對(duì)眼眶內(nèi)下壁爆裂性骨折患者使用Medpor作為填充材料重建眼眶，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

山西省晉中市第二人民醫(yī)院眼科2008年—2014年收治的42例（42只眼）眼眶內(nèi)下壁爆裂性骨折患者。其中男29例，女13例。年齡17～49歲，平均36.1歲。均為單眼受傷，右眼27例，左眼15例。受傷原因：交通事故15例，斗毆12例，鈍器撞擊傷9例，摔傷6例。臨床表現(xiàn)均有較明顯的眼球內(nèi)陷（雙眼突出度相差＞3 mm）或復(fù)視，經(jīng)約2周保守治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，均同意接受手術(shù)治療。術(shù)前除常規(guī)眼科檢查（視力、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、眼球運(yùn)動(dòng)）外，行眼球突出度、眼眶軸位及冠狀位CT掃描、直肌牽拉試驗(yàn)，以了解患眼眶內(nèi)組織嵌頓、復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)情況，術(shù)后監(jiān)測(cè)視力、復(fù)視、眼球突出度及眼球運(yùn)動(dòng)。

1.2 植入材料

Medpor種植體，美國(guó)POREXSURGICALPRODUCT，型號(hào)7210，呈片狀，灰白色，DIM 38×50×0.85 mm3，表面粗澀，有直徑＞100 μm且相互交通的孔隙，孔隙容積占整個(gè)材料體積的50%以上。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。

1.3.1 重建眶下壁及眶內(nèi)壁：于下瞼緣下2 mm做平行瞼緣皮膚切口，鈍性分離眼輪匝肌，暴露眶隔，向前潛行分離達(dá)眶緣。切開(kāi)眶緣處骨膜，骨膜剝離器向眶內(nèi)剝離至骨折處，仔細(xì)分離嵌頓的眶內(nèi)軟組織，將其復(fù)位還納至眶內(nèi)，牽拉下直肌見(jiàn)其活動(dòng)度正常，將Medpor植入體修剪成相應(yīng)形狀和大小，在82°～100℃的熱無(wú)菌鹽水中浸泡幾分鐘軟化塑形，充填于骨缺損區(qū)骨膜下，置于眼球軸線后。將下方皮膚切口略向內(nèi)延長(zhǎng)，稍擴(kuò)大下方骨膜切開(kāi)區(qū)，以骨膜剝離器向內(nèi)上方剝離，游離出嵌頓組織，將其還納入眶內(nèi)，牽拉內(nèi)直肌見(jiàn)其活動(dòng)度正常，骨折區(qū)骨膜下植入相應(yīng)形狀大小的Medpor。若骨折區(qū)偏上，下方切口術(shù)野暴露不佳，則于內(nèi)眥內(nèi)側(cè)約5～6 mm處沿皮紋做弧形皮膚切口。術(shù)畢，逐層縫合骨膜、皮下、皮膚切口，繃帶加壓包扎術(shù)眼。

1.3.2 術(shù)后處理：術(shù)后全身抗生素、糖皮質(zhì)激素治療預(yù)防感染及減輕水腫，患者均行患眼加壓處理，每8h換藥解壓1次，術(shù)后第2～3天開(kāi)始要求患者進(jìn)行眼球向上、下、左、右4個(gè)方向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后7天可拆線出院。

1.3.3 隨訪：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)診，觀察視力、眼球運(yùn)動(dòng)和復(fù)視情況、眼球突出度等；復(fù)查眼眶CT，明確植入生物材料的部位和骨折缺損修復(fù)情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)

記錄每位患者術(shù)前和隨訪檢查結(jié)果，包括：最佳矯正視力（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表）、眼球突出度（Hertel眼突計(jì)測(cè)量雙眼眼球突出度并取差值）、眼球運(yùn)動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥等。根據(jù)主觀量化表評(píng)價(jià)術(shù)前及隨訪的復(fù)視變化〔3-4〕，即：（1）無(wú)復(fù)視，記為“0”；（2）周邊注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，記為“1”；（3）正前方和/或閱讀位偶發(fā)復(fù)視，比如在疲勞或夜晚時(shí)記為“2”；（4）正前方和/或閱讀位持續(xù)復(fù)視，記為“3”。眼球內(nèi)陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：眼球內(nèi)陷1～2 mm為輕度，眼球內(nèi)陷3～4 mm為中度，眼球內(nèi)陷5～6 mm為重度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，手術(shù)前、后眼球突出度的變化應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，復(fù)視發(fā)生率應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼球內(nèi)陷的改善情況

術(shù)前30例患者為中度眼球內(nèi)陷，12例為重度眼球內(nèi)陷。術(shù)后早期眶內(nèi)軟組織腫脹，表現(xiàn)為眼球輕度突出，術(shù)后1個(gè)月腫脹消退，眼球突出度基本穩(wěn)定。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，32例患者無(wú)眼球內(nèi)陷，10例患者為眼球輕度內(nèi)陷（表1）；術(shù)后眼球內(nèi)陷為（0.7±0.3）mm，與術(shù)前（4.2±0.7）mm相比，t=27.32，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后復(fù)視的變化

術(shù)前所有患者均伴有不同程度的復(fù)視，術(shù)后隨訪1～12個(gè)月（表2）：術(shù)后1個(gè)月情況基本穩(wěn)定，術(shù)后12個(gè)月時(shí)38例（90.5%）復(fù)視消失，3例（7.1%）復(fù)視改善但仍存在，1例（2.4%）復(fù)視無(wú)改善，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.021，P＜0.001）。

表2 眼眶整復(fù)術(shù)前、后復(fù)視程度的變化分布[例（%）]

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

在術(shù)后隨訪期間無(wú)視力下降病例，無(wú)植入物脫出或排斥反應(yīng)，眼球運(yùn)動(dòng)良好，所有患者均無(wú)明顯并發(fā)癥。典型病例手術(shù)前后CT檢查結(jié)果見(jiàn)圖1、圖2，手術(shù)前后外觀像見(jiàn)圖3～6。

3 討論

隨著外傷和交通事故增多，眼眶爆裂性骨折發(fā)生率明顯增加，患者對(duì)手術(shù)矯正眼球內(nèi)陷、改善眼球運(yùn)動(dòng)能力的期望值日益增高。眾所周知，眼眶內(nèi)、下壁聯(lián)合骨折屬于眼眶爆裂性骨折中較為棘手的一種類(lèi)型。

圖1 術(shù)前冠狀位CT，可見(jiàn)眼眶內(nèi)壁和下壁均發(fā)生骨折。

圖2 術(shù)后冠狀位CT，眼眶內(nèi)壁和下壁可見(jiàn)修復(fù)眶壁的多層Medpor薄片，內(nèi)直肌及下直肌位置和形態(tài)正常，眼眶容積重建良好。

圖3 術(shù)前正位外觀像，

圖4 術(shù)后正位外觀像；

圖5 術(shù)前側(cè)位外觀像，可見(jiàn)右眼明顯凹陷和下移位，

圖6 術(shù)后側(cè)位外觀像，可見(jiàn)右眼凹陷和下移位消失，雙眼基本對(duì)稱(chēng)。

3.1 修復(fù)材料的選擇

目前，臨床上常用的修復(fù)眼眶缺損充填材料主要有自體骨、羥基磷灰石（HA）人工骨、Medpor、醫(yī)用硅膠等。自體骨大多取自髂骨或肋骨，雖然不排異，但給患者帶來(lái)新的創(chuàng)傷。醫(yī)用硅膠易塑形，但支撐力差，有排異反應(yīng)〔5〕。羥基磷灰石組織相容性好，支撐佳，但質(zhì)硬修磨塑形困難〔6〕。Medpor自1992年通過(guò)FDA認(rèn)證以來(lái)，被應(yīng)用于眼眶壁骨折缺損的修復(fù)。與常用的自體骨、醫(yī)用硅膠、羥基磷灰石等生物種植體相比具有以下優(yōu)點(diǎn)〔7〕：（1）組織相容性好，感染率低，排斥反應(yīng)輕；（2）能夠隨意修整和塑形；（3）自體組織長(zhǎng)入Medpor加強(qiáng)固位，增強(qiáng)其強(qiáng)度及硬度，無(wú)周膜形成，無(wú)界面產(chǎn)生；（4）操作簡(jiǎn)便，可各種方式固定；（5）對(duì)周?chē)９墙M織壓迫吸收率低。本組42例患者隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)Medpor材料脫出和排斥反應(yīng)等現(xiàn)象。術(shù)后療效明顯，眼球內(nèi)陷均得以矯正，治愈率100%。38例復(fù)視消失，治愈率為90.5%。術(shù)后未見(jiàn)Medpor材料壓迫正常軟組織等。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

隨著醫(yī)學(xué)三維影像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，眶爆裂性骨折的診斷及定位已不是難題。治療的關(guān)鍵是手術(shù)時(shí)機(jī)和填充材料的選擇〔8〕。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握目前尚無(wú)定論，大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為不要超過(guò)傷后3～4周。早期手術(shù)，可以使嵌頓和陷入的眼外肌等軟組織及時(shí)松解復(fù)位，恢復(fù)功能，同時(shí)在外形上獲得滿意的治療效果。晚期手術(shù)由于粘連及瘢痕收縮，使手術(shù)難度增加，術(shù)后功能欠佳，美容效果差；而且早期手術(shù)可以恢復(fù)正常眼眶容積和解剖關(guān)系，治療效果遠(yuǎn)好于繼發(fā)性重建，臨床上應(yīng)以早期手術(shù)治療為主〔9〕。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，眼眶爆裂性骨折手術(shù)最佳時(shí)間在傷后2周左右，本研究42例患者經(jīng)約2周保守治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，均同意采取手術(shù)治療，抓住了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)組織水腫基本消退，解剖層次清楚，嵌頓或陷入的軟組織容易松解，術(shù)后患者眼球內(nèi)陷、復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等都取得比較滿意的療效。

3.3 手術(shù)切口的選擇

對(duì)于手術(shù)切口的選樣既要較好地暴露術(shù)野，又要考慮美容。故我們首先選擇瘢痕相對(duì)來(lái)說(shuō)不明顯且術(shù)野暴露較好的下瞼緣切口，若術(shù)野暴露不佳，必要時(shí)再做內(nèi)側(cè)弧形切口，運(yùn)用整體修復(fù)法完成對(duì)眼眶內(nèi)壁和下壁的解剖復(fù)位。

3.4 對(duì)于眼球內(nèi)陷的矯正

眼眶內(nèi)下壁骨折的骨壁破損面積大，疝出軟組織多，本研究證實(shí)：仔細(xì)分離并還納所有疝出的軟組織，選擇適當(dāng)?shù)男迯?fù)材料重建眶壁形態(tài)，必要時(shí)補(bǔ)充眶容積，可明顯改善眼眶爆裂性骨折造成的眼球內(nèi)陷。嚴(yán)重病例可適當(dāng)欠矯，勿以追求解剖復(fù)位而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尋找功能和外觀的平衡點(diǎn)十分重要。本研究對(duì)無(wú)水平復(fù)視的患者，采用Medpor楔形體填充眶容積而不修復(fù)內(nèi)壁骨折即體現(xiàn)了這一原則。

3.5 對(duì)于復(fù)視的矯正

復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙是眼眶骨折術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。依據(jù)CT掃描、被動(dòng)牽拉試驗(yàn)、復(fù)視和眼肌運(yùn)動(dòng)檢查等結(jié)果，選擇處理方案。若無(wú)明顯眼外肌嵌頓因素，指導(dǎo)患者積極進(jìn)行眼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，則大多數(shù)患者復(fù)視將逐漸減輕、甚至完全恢復(fù)正常〔10〕。本研究42例患者于術(shù)后第2～3天即開(kāi)始進(jìn)行眼球向上、下、左、右4個(gè)方向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，38例復(fù)視消失，治愈率為90.5%，充分證明了這一觀點(diǎn)。若存在眼外肌嚴(yán)重嵌頓和卡壓等現(xiàn)象，可根據(jù)復(fù)視的輕重程度考慮重新施行眼眶手術(shù)。對(duì)于6個(gè)月到1年后仍有明顯復(fù)視癥狀的患者，可行眼外肌手術(shù)。

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Medpor implant application in the repair of medial and inferior orbital wall blowout fracture：Experi-ence of 42 patients

LI Jianming,SONG Xiaohong.Ophthalmology Department，The Second People's Hospital of Jinzhong City，Taigu 030800,China

OBJECTIVETo study the effect of medpor implant to repair medial and inferior orbital wall in blowout fracture.METHODSForty-two medial and inferior orbital wall blowout fracture patients received orbital reconstruction with medpor implantation.And they were followed up for 1-12 months for improvement of enophthalmos,diplopia,ocular movement and vision.RESULTSEnophthalmos in all cases were corrected.To be specific,the post-operative protrusion degree of both eyes was almost identica1 in that the difference was less than 2 mm.Diplopia disappeared in 38 cases which meant cure rate was 90.5%.Three case were improved and 1 case showed no effects. The movement of eye balls was satisfactory in all directions.There was no instance of decreased visua1 acuity,neither implant shedding nor rejection after operation.CONCLUSIONSMedpor implant was a safe and effective treatment in repair of medial and inferior orbital wall blowout fracture.

orbital blowout fracture;medial and inferior orbital wall;Medpor

R777.5

B

1002-4379（2016）02-0100-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.009

1山西省晉中市第二人民醫(yī)院眼科，太谷030800

2山西省榮軍精神康寧醫(yī)院

李建明，Email：8s8x8h@163.com