鄭 淼 鄭燕林 智亞偉 耿 燕 陳 廷

Nd：YAG激光聯(lián)合生蒲黃湯治療Valsalva視網(wǎng)膜病變1例

鄭 淼 鄭燕林 智亞偉 耿 燕 陳 廷

視網(wǎng)膜病變；中藥；激光；出血

Valsalva視網(wǎng)膜病變（valsalva retinopathy）是一種特殊類(lèi)型的視網(wǎng)膜前出血，臨床并不少見(jiàn)，但其治療多以保守觀察為主，我院收治1例，采用YAG激光聯(lián)合涼血止血中藥治療該病取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男性，39歲，因“左眼突然視物不見(jiàn)3個(gè)月”于2015年6月29日來(lái)我院門(mén)診就診?；颊咴V過(guò)度用力后，突然出現(xiàn)左眼視力明顯下降，無(wú)眼紅、眼痛、視物遮擋等癥狀。否認(rèn)患眼外傷、手術(shù)史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病及家族疾病史。血尿常規(guī)、生化全套及凝血全套等檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)異常。全身一般情況良好，血壓正常。專(zhuān)科檢查：最佳矯正視力右眼1.0，左眼手動(dòng)/眼前（矯無(wú)助）；眼壓：右眼16.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼12.3 mmHg。右眼前節(jié)及眼底均未見(jiàn)明顯異常。左眼外眼及眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常，玻璃體混濁（++），視盤(pán)邊界清，色正常，杯盤(pán)比0.3，視盤(pán)顳側(cè)上下血管弓之間可見(jiàn)約3.5視盤(pán)直徑（DD）的深棕色圓形出血病灶（圖1）。黃斑光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查結(jié)果：視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下可見(jiàn)片狀高反射，隱約可見(jiàn)其下視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常，其旁視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常（圖2）。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）結(jié)果：右眼未見(jiàn)異常熒光；左眼動(dòng)靜脈充盈時(shí)間正常，動(dòng)靜脈期視盤(pán)顳側(cè)可見(jiàn)約4 DD大小的視網(wǎng)膜前遮蔽熒光（出血可能性大）（圖3），其旁視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血管形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，晚期未見(jiàn)明顯熒光素滲漏。診斷：左眼Valsavala視網(wǎng)膜病變?；颊邇?nèi)界膜下出血遮蔽黃斑區(qū)，視力下降明顯，外院保守治療3個(gè)月，視力持續(xù)下降，此次就診迫切要求提高視力。予口服中藥湯劑陳氏生蒲黃湯加減（藥物組成：生蒲黃24 g，旱蓮草24 g，丹參15 g，丹皮12 g，荊芥炭12 g，郁金15 g，生地黃12 g，川芎6 g），聯(lián)合云南白藥膠囊（云南白藥集團(tuán)股份有限公司）3天后，視力仍未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)（圖4），經(jīng)患者同意后，采用Nd：YAG激光打開(kāi)玻璃體后界膜，同時(shí)聯(lián)合上述保守治療方法，1周后，后極部?jī)?nèi)界膜下出血基本吸收，視盤(pán)顳側(cè)見(jiàn)一激光光斑及少量片狀出血（圖5），病灶部位OCT（圖6）檢查：左眼視盤(pán)顳側(cè)可見(jiàn)片狀高反射，較之前明顯減小，遮蓋其下視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，此時(shí)患者視力恢復(fù)至0.6；1個(gè)月后，出血完全吸收（圖7），視力1.0。復(fù)查OCT（圖8）：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。

討論

Valsalva視網(wǎng)膜病變是聲門(mén)關(guān)閉后胸膜腔內(nèi)壓急劇增加引起的一種特殊類(lèi)型的視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下的出血〔1〕。其與瓦爾薩爾瓦動(dòng)作有關(guān)，多出現(xiàn)在用力咳嗽、噴嚏、排便時(shí)，其它如搬動(dòng)重物、打架、唱歌或大笑等亦可導(dǎo)致這種視網(wǎng)膜病變，臨床上甚至有上消化內(nèi)鏡（EGD：esophagogastroduodenoscopy）導(dǎo)致的Valsalva視網(wǎng)膜病變的報(bào)道〔2〕。Valsalva動(dòng)作和典型的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血的眼底病變是診斷Valsalva視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵依據(jù)。Valsalva視網(wǎng)膜病變典型的眼底表現(xiàn)為邊界清楚、帶液平面的卵圓形或圓形的內(nèi)界膜下出血。該視網(wǎng)膜病變所致的出血在FFA中，僅表現(xiàn)為因出血所致的遮蔽熒光，視網(wǎng)膜血管形態(tài)多無(wú)異常。而OCT的出現(xiàn)及發(fā)展有利于顯示積血所聚集的層面，尤其是積血所形成的液平面附近〔3〕。本病患者診斷為Valsalva視網(wǎng)膜病變是基于眼底檢查、OCT掃描及FFA結(jié)果，排除其他相關(guān)疾病，符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常與某些視網(wǎng)膜血管性病變：如視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜血管瘤等相鑒別。而視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于高血壓、動(dòng)脈硬化患者，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈主干或分支處局限性管壁擴(kuò)張，呈囊樣、憩室狀，多層次出血是視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的顯著特征〔4〕；視網(wǎng)膜血管瘤則常有異常擴(kuò)張、迂曲的滋養(yǎng)血管（nourishing vessel）與其相連，常反復(fù)發(fā)作。

陳氏生蒲黃湯最早見(jiàn)于《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要·少陰目病舉要篇十九》：“眼前覺(jué)有紅色，視力隨之模糊，甚至失明，方主陳氏生蒲黃湯?；疾【谜?，則給以桃紅四物湯，如不見(jiàn)效，更投以血府逐瘀湯，時(shí)而則當(dāng)扶其正氣?！标愂仙腰S湯：生蒲黃8錢(qián)，旱蓮草8錢(qián)，丹參5錢(qián)，牡丹皮4錢(qián)，荊芥炭4錢(qián)，郁金5錢(qián)，生地黃4錢(qián)，川芎2錢(qián)，該方中生蒲黃為君，具有“止血不留瘀”之特征，其止血之功兼活血之效，可助行血消瘀；仙鶴草與旱蓮草、荊芥炭均為臣藥，共奏涼血止血之效；生地黃、牡丹參、丹皮、郁金、川芎共為佐藥，有涼血行氣、活血化瘀的功效。全方有涼血止血、活血化瘀之功，既可促進(jìn)積血的迅速吸收，又可預(yù)防出血。

大部分Valsalva視網(wǎng)膜病變可通過(guò)自體溶解吸收，但吸收速度緩慢，長(zhǎng)達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月〔5〕。臨床上也可采用玻璃體切割手術(shù)剝除內(nèi)界膜從而徹底清除積血的方法〔6〕，但因手術(shù)本身固有的風(fēng)險(xiǎn)及疾病本身預(yù)后良好，臨床上不作為首選治療方法。因此，對(duì)于出血累及黃斑、希望短時(shí)間內(nèi)提高視力的患者，我們采用Nd：YAG激光療法，打開(kāi)玻璃體后界膜及視網(wǎng)膜內(nèi)界膜〔7〕，將積血引流至玻璃體腔，從而促進(jìn)其吸收，可使視力在短時(shí)間內(nèi)改善〔8〕。對(duì)于激光所致之玻璃體積血，聯(lián)合行氣止血、涼血化瘀之中藥，既促進(jìn)其吸收，又可避免新的出血，提高視力。

圖1 視盤(pán)顳側(cè)上下血管弓之間可見(jiàn)約3.5視盤(pán)直徑（DD）的深棕色圓形出血病灶

圖2 黃斑光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查結(jié)果：視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下可見(jiàn)片狀高反射，隱約可見(jiàn)其下視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常，其旁視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常

圖3 熒光素眼底血管造影結(jié)果示：左眼動(dòng)靜脈充盈時(shí)間正常，動(dòng)靜脈期視盤(pán)顳側(cè)可見(jiàn)約4 DD大小的視網(wǎng)膜前遮蔽熒光（出血可能性大）其旁視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血管形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，晚期未見(jiàn)明顯熒光素滲漏

圖4 保守治療3天后，眼底未見(jiàn)明顯改變，出血未見(jiàn)明顯吸收

圖5 Nd：YAG激光聯(lián)合保守治療1周后，后極部?jī)?nèi)界膜下出血基本吸收，視盤(pán)顳側(cè)見(jiàn)一激光光斑及少量片狀出血

圖6 聯(lián)合治療1周后病灶部位OCT：左眼視盤(pán)顳側(cè)可見(jiàn)片狀高反射，較之前明顯減小，遮蓋其下視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，此時(shí)患者視力恢復(fù)至0.6

圖7 聯(lián)合治療1個(gè)月后，出血完全吸收，此時(shí)視力恢復(fù)至1.0

圖8 1個(gè)月后病灶處OCT：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常

[1]Duane T D.Valsalva hemorrhagic retinopathy[J].Trans Am Ophthalmol Soc，1972，70：298-313.

[2]Park JH，Saqong M，Chang W.Valsalva retinopathy following esophagogastroduodenoscopy under propofol sedation：a case report[J]. World J Gastroenterol，2014，20（11）：3056-3058.

[3]鄒明，張軍軍.視網(wǎng)膜前出血和內(nèi)界膜下出血[J].中華眼底病雜志，2012，28（1）：82-83.

[4]李娟娟，李鏵，韋春玲，等.視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤16例臨床觀察[J].中華眼底病雜志，2013，29（3）：312-314.

[5]Khan MT，Saeed MU，Shehzad MS，et al.Nd：YAG laser treatment for Valsalva premacular hemorrhages：6 month follow up：altemative management options for preretinal premacular hemorrhages in Val-salva retinopathy[J].Int Ophthalmol，2008，28（5）：325-327.

[6]雷少波，唐羅生，朱曉華，等.Valsalva視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療[J].國(guó)際眼科雜志，2008，8（7）：1469-1470.

[7]Matonti F，Nadeau S，Denis D.Valsalva retinopathy treated by Nd： YAG laser[J].J Fr Ophtalmol，2013，36（1）：92.

[8]Durukan AH，Kerimoglu H，Erdurman C，et al.Long-term results of Nd：YAG laser treatment for premacular subhyaloid haemorrhage owing to Valsalva retinopathy[J].Eye，1998，116（11）：1465-1469.

R774.1

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1002-4379（2016）02-0103-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.010

成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都610000

鄭燕林，E-mail：zyl3327@163.com