楊中伊 游志鵬

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)是指病因不明，發(fā)生在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的局限性全層缺損，多見于中老年女性。目前人們認(rèn)為玻璃體后脫離不完全對黃斑部視網(wǎng)膜的縱向牽拉力和內(nèi)界膜的切向牽引力是IMH 形成和發(fā)展的主要原因[1-2]。經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)是當(dāng)前治療IMH最常用的手術(shù)方式，裂孔閉合率達(dá)90%以上，手術(shù)并發(fā)癥也極大地減少[3]。然而，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對于裂孔底徑大于400 μm的IMH，裂孔閉合率相對較低，為50%～88%[4-6]。當(dāng)裂孔底徑大于1000 μm時(shí)，裂孔閉合的可能性更低[6]。研究表明，內(nèi)界膜組織可誘發(fā)膠質(zhì)細(xì)胞增生，促進(jìn)裂孔閉合，改善視功能[5]。但也有研究認(rèn)為，內(nèi)界膜瓣技術(shù)并不能使IMH患者獲益更多[7]。本研究擬比較內(nèi)界膜填塞術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)治療大直徑IMH的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取裂孔底徑大于1000 μm的IMH患者48例48眼為研究對象。其中男7例7眼，女41例41眼；年齡31～82(62.5±2.5)歲，病程2.4～38.0個(gè)月(平均8.61個(gè)月)。22眼納入內(nèi)界膜填塞術(shù)組，26眼納入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)組。排除了合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變、青光眼、黃斑變性、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、病理性近視、眼外傷等影響視力疾病者及全身情況差無法配合手術(shù)者。兩組患者性別、眼別構(gòu)成比，年齡、病程、術(shù)前裂孔底徑，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。本研究遵循赫爾辛基宣言，患者自愿接受相關(guān)檢查和手術(shù)方案，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法手術(shù)均由我院同一位資深醫(yī)師完成。先進(jìn)行小切口白內(nèi)障晶狀體超聲乳化術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)，再進(jìn)行三通道 23G 玻璃體切割術(shù)[轉(zhuǎn)速為 5000 r·min-1，真空負(fù)壓為400 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)]聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)。內(nèi)界膜填塞術(shù)組：剝除裂孔周圍約2 PD大小內(nèi)界膜并部分填塞入裂孔內(nèi)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)組：內(nèi)界膜剝除范圍以黃斑為中心直徑約2 PD。所有患者均進(jìn)行玻璃體腔硅油填充，術(shù)后保持面朝下體位2周，于術(shù)后2～4個(gè)月取出所有患者硅油。

1.2.2 術(shù)后隨訪隨訪共6個(gè)月，分別于術(shù)后 1周、1個(gè)月及6個(gè)月行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)檢查(使用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢測，并換算成最小分辨角對數(shù)視力)、眼壓檢查(非接觸式眼壓計(jì))、裂隙燈+前置鏡檢查、黃斑OCT等檢查，記錄術(shù)眼裂孔閉合情況，BCVA和黃斑中央視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)變化以及并發(fā)癥的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù) BCVA、CMT，采用重復(fù)測量資料的方差分析；兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。兩組性別、眼別構(gòu)成比，裂孔閉合率的比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者裂孔閉合情況隨訪6個(gè)月，內(nèi)界膜填塞術(shù)組22眼(100.0%)裂孔閉合，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)組21眼(80.8%)裂孔閉合，5眼(19.2%)貼附，內(nèi)界膜填塞術(shù)組裂孔閉合率高于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 手術(shù)前后兩組患者BCVA變化情況兩組患者手術(shù)前后BCVA隨時(shí)間變化顯著(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=27.663，P時(shí)間<0.010;F組間=0.580，P組間=0.631;F交互=0.290，P交互=0.593)。不同時(shí)間點(diǎn)兩組間BCVA比較顯示：術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。對不同時(shí)間點(diǎn)分別進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示：術(shù)后 1個(gè)月、6個(gè)月兩組BCVA均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后BCVA改善情況

組別眼數(shù)BCVA/logMAR術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)組261.37±0.251.31±0.231.11±0.201.02±0.29內(nèi)界膜填塞術(shù)組221.38±0.351.33±0.381.07±0.250.89±0.31t值-0.088-0.2170.5731.451P值0.9300.8300.5700.154

2.3 手術(shù)前后兩組患者 CMT變化情況兩組患者手術(shù)前后CMT隨時(shí)間變化顯著(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=20.750，P時(shí)間<0.010；F組間=1.131，P組間=0.294；F交互=1.646，P交互=0.194)。不同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較顯示：術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月兩組間CMT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。對不同時(shí)間點(diǎn)分別進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示：內(nèi)界膜填塞術(shù)組術(shù)后1周CMT高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月CMT恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月CMT低于術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，術(shù)后 6個(gè)月CMT低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA兩兩比較情況

比較時(shí)間點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)組t值P值內(nèi)界膜填塞術(shù)組t值P值術(shù)前與術(shù)后1周0.0850.3980.4780.634術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月3.807<0.0013.1940.002術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月5.136<0.0014.511<0.001術(shù)后1周與術(shù)后1個(gè)月2.9590.0042.7160.008術(shù)后1周與術(shù)后6個(gè)月4.287<0.0014.033<0.001術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月1.3280.1871.3170.191

表3 兩組患者手術(shù)前后CMT變化情況

組別眼數(shù)CMT/μm術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)組26258.10±16.89263.10±16.33256.19±15.24244.76±21.58內(nèi)界膜填塞術(shù)組22259.55±18.31272.59±17.47266.27±17.92242.86±27.69t值-0.270-1.839-1.9830.250P值0.7890.0730.0540.804

表4 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)CMT兩兩比較情況

比較時(shí)間點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)組t值P值內(nèi)界膜填塞術(shù)組t值P值術(shù)前與術(shù)后1周-0.9160.362-2.0820.040術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月0.3490.728-1.0730.286術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月2.4440.0170.2660.009術(shù)后1周與術(shù)后1個(gè)月1.2660.2091.0080.316術(shù)后1周與術(shù)后6個(gè)月3.3600.0014.743<0.001術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月2.0950.0393.735<0.001

2.4 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后內(nèi)界膜填塞術(shù)組出現(xiàn)2例高眼壓患者，2例患者黃斑部瘢痕組織形成；標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)組出現(xiàn)3例高眼壓患者；兩組患者均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、裂孔復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5 典型病例手術(shù)前后OCT檢查情況兩組患者術(shù)前OCT均顯示不同大小全層黃斑裂孔，最大底徑2085 μm，最小底徑1018 μm。術(shù)后6個(gè)月，裂孔均閉合或貼附。內(nèi)界膜填塞術(shù)組患者在隨訪過程中可觀察到裂孔處內(nèi)界膜組織逐漸分解消失，黃斑區(qū)連續(xù)性逐漸恢復(fù)，部分患者后期出現(xiàn)瘢痕組織增生。典型病例手術(shù)前后OCT檢查結(jié)果見圖1和圖2。

圖1 內(nèi)界膜填塞術(shù)組典型病例手術(shù)前后OCT檢查結(jié)果 1A～1D分別示術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月。圖2 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)組典型病例手術(shù)前后OCT檢查結(jié)果 2A～2D分別示術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月

3 討論

基于內(nèi)界膜剝除術(shù)衍生出一系列治療IMH的手術(shù)方式，但臨床研究發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)方式均存在不同程度的不足[5,7-10]。各種手術(shù)方案各具優(yōu)勢與局限性，我們希望找到更具個(gè)性化的手術(shù)方式，能夠根據(jù)術(shù)前IMH相關(guān)指標(biāo)(如裂孔底徑等)調(diào)整治療方案，在盡量減少手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)改善預(yù)后。本研究中，內(nèi)界膜填塞術(shù)組裂孔閉合率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)界膜剝除術(shù)組，可以認(rèn)為內(nèi)界膜填塞術(shù)提高了IMH的閉合率。目前對于此技術(shù)的機(jī)制尚不完全清楚，可能與內(nèi)界膜組織的支架作用和誘導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞增生的作用有關(guān)[11-14]。內(nèi)界膜填塞提高了大直徑IMH的閉合率，但內(nèi)界膜填塞操作難度更高，術(shù)中可能對視網(wǎng)膜造成更多損傷。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)界膜填塞術(shù)組患者術(shù)后出現(xiàn)黃斑區(qū)組織瘢痕化凸起，觀察隨訪6個(gè)月后仍無明顯變化。這可能由于填塞的內(nèi)界膜瓣過多，引起膠質(zhì)細(xì)胞過度增生所致，但瘢痕組織成分及其形成機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步研究。

本研究中，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月兩組患者視力較術(shù)前均明顯提高，并呈逐漸上升趨勢，但兩組間比較無顯著差異?？梢哉J(rèn)為兩種手術(shù)方式對直徑大于1000 μm的IMH均療效顯著。有研究顯示[15]，IMH患者術(shù)后2 a內(nèi)BCVA持續(xù)改善并在之后保持穩(wěn)定，這與我們的研究結(jié)果一致。內(nèi)界膜屬于視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)，內(nèi)界膜剝除可能影響黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜萎縮變薄[16-19]。本次兩組患者術(shù)后6個(gè)月CMT較術(shù)前均明顯變薄。兩組均出現(xiàn)CMT一過性增厚后變薄，且內(nèi)界膜填塞術(shù)組CMT變化更明顯，這可能與手術(shù)操作相關(guān)損傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫增厚有關(guān)。內(nèi)界膜填塞術(shù)操作更加復(fù)雜，對術(shù)者要求更高，損傷視網(wǎng)膜可能性更大。此外，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在黃斑區(qū)相對集中，對缺血性變化最敏感，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)可加重黃斑區(qū)視網(wǎng)膜缺血，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜萎縮變薄[20-22]。

在視力改善方面兩種術(shù)式療效相當(dāng)，但對一些難治性黃斑裂孔患者，內(nèi)界膜填塞術(shù)可以提高術(shù)后裂孔閉合率，也是一種不錯(cuò)的選擇。本研究屬于回顧性研究，樣本量少，隨訪時(shí)間短，缺乏患者主觀滿意度調(diào)查問卷，未深入分析黃斑區(qū)微觀結(jié)構(gòu)變化及解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)與視功能改善的關(guān)系。在今后的研究中還需進(jìn)行大樣本前瞻性研究，增加患者主觀不適癥狀的問卷調(diào)查，并深入剖析結(jié)構(gòu)和功能改變的關(guān)系。