陳春麗 趙培泉 李筱榮

家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變(familial exudative vitreoretinopathy，F(xiàn)EVR)是一種視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常性疾病，呈常染色體顯性遺傳，由Criswiek和Schepens在1969年首先描述[1]。本病的顯著特征是周邊視網(wǎng)膜的血管化不完全及異常和(或)視網(wǎng)膜血管分化異常，眼底改變類似早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。Pendergast等[2]對(duì)該病提出了全面的系統(tǒng)分類方法。FEVR的臨床表現(xiàn)具有多樣性，部分患者可無明顯癥狀，甚至無周邊視網(wǎng)膜血管異常，有的患者可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離而致失明。本研究通過對(duì)FEVR患者的病例進(jìn)行回顧分析，研究其臨床表現(xiàn)的多樣性及其基因特點(diǎn)。

1 資料與方法

收集天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院和上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院眼科自2010年1月至2018年12月間診斷為FEVR976例患者的病史、臨床表現(xiàn)及基因檢測(cè)資料信息。分析統(tǒng)計(jì)FEVR患者的主訴、性別、孕周、眼別、視力、眼壓、眼部檢查、影像學(xué)檢查、家族史、治療史等基線資料。從患者病例資料中收集臨床數(shù)據(jù)，對(duì)該隊(duì)列的患者進(jìn)行廣角熒光素眼底血管造影(FFA)和(或)靶向基因測(cè)序。對(duì)伴發(fā)其他眼部表現(xiàn)的FEVR患者的臨床表現(xiàn)、分期及相關(guān)基因突變類型進(jìn)行歸納總結(jié)。收集FEVR患者及其父母外周血，利用目標(biāo)區(qū)域捕獲與二代測(cè)序技術(shù)對(duì)患者白細(xì)胞基因組DNA進(jìn)行LRP5、FZD4、TSPAN12、NDP、ZNF408及KIF11基因檢測(cè)，并對(duì)父母樣本行Sanger測(cè)序驗(yàn)證；對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行正常人群頻率過濾(1000G、ESP6500、ExAC等正常人群數(shù)據(jù)庫)，保留MAF人群數(shù)≤0.001的位點(diǎn)，并根據(jù)ACMG指南以及患者、兄妹及其父母的臨床表現(xiàn)評(píng)估所檢測(cè)出基因突變的致病性。依據(jù)患者及其父母的眼底表現(xiàn)進(jìn)行分類，分析FEVR患者及其父母FFA特征。探討患者與父母眼底表現(xiàn)的相同點(diǎn)和差異性；對(duì)比每類表現(xiàn)中不同基因突變占比。該研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，參與研究的患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 FEVR患者的不同臨床表現(xiàn)及基因特點(diǎn)臨床病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EVR患者可并發(fā)多種眼部疾病及不同并發(fā)癥。本組患者中伴有其他眼部異常表現(xiàn)的FEVR患者共有43例(4.4%，43/976)，其中早產(chǎn)史患兒17例，視網(wǎng)膜色素變性3例，牽牛花綜合征3例，反向Drag-Disc病變4例，上瞼下垂3例，黃斑前膜2例，脈絡(luò)膜新生血管2例，Coats-like患者2例，永存原始玻璃體增生癥1例，脈絡(luò)膜缺損1例，小視盤1例，視盤血管炎1例，外傷性玻璃體積血1例，類眼眶蜂窩織炎1例及類葡萄膜炎反應(yīng)1例。先證者主要表現(xiàn)為不能追視(33.3%)、白瞳癥(21.4%)、斜視(16.7%)、眼球震顫(14.3%)。

2.1.1 早產(chǎn)FEVR患者的臨床表現(xiàn)及其基因特點(diǎn)共收集到早產(chǎn)FEVR先證者17例，包括12個(gè)家系及5例散發(fā)患者。有14例基因檢測(cè)結(jié)果為陽性，其中7例為L(zhǎng)RP5基因突變，2例為TSPAN12基因突變，3例為NDP基因突變，2例為KIF11基因突變，1例為ZNF408基因突變。本次共檢測(cè)到15個(gè)突變位點(diǎn)，其中4個(gè)為已報(bào)道突變位點(diǎn)。且有1例為NDP和ZNF408雙基因突變，另外1例父母雙方均為L(zhǎng)RP5基因突變陽性及1例LRP5雙位點(diǎn)基因突變。早產(chǎn)FEVR先證者基因檢測(cè)結(jié)果見表1。

表1 早產(chǎn)FEVR患者的基因特點(diǎn)

ID基因 染色體位置 轉(zhuǎn)錄本 外顯子 核苷酸改變 氨基酸改變 遺傳方式 純合/雜合 致病來源1NDPchrX-43817758NM_000266exon2c.134T>Gp.V45GXRhom母源2NDPchrX-43817758NM_000266exon2c.134T>Gp.V45GXRhemi母源3NDPchrX-443809266NM_000266exon3c.181C>Ap.L61IXRhemi母源ZNF408chr11-46727237/40NM_001184751exon5c.1963_1966delp.R655fsADhet父源4TSPAN12chr7-120450593NM_012338exon6c.392T>Cp.L131SADhet母源5TSPAN12chr7-120428875NM_012338exon8c.689T>Cp.I230TADhet父源6KIF11chr10-94413455NM_004523exon22c.A3073Gp.R1025GADhet父源7KIF11chr10-94397295NM_004523exon16c.2153A>Tp.H718LADhet父源8LRP5chr11-68207386NM_002335exon21c.4488+2T>GsplicingAD/ARhet母源9LRP5chr11-68179016NM_002335exon11c.A2431Gp.I811VAD/ARhet母源10LRP5chr11-68191099NM_002335exon14c.3170C>Tp.A1057VAD/ARhet父源11LRP5chr11-68205937NM_002335exon20c.4135G>Ap.D1379NAD/ARhet父源LRP5chr11-68206153NM_002335exon20c.4348+3A>CsplicingAD/ARhet母源12LRP5chr11-68115489NM_002335exon2c.266A>Gp.Q89RAD/ARhom母源13LRP5chr11-68174186NM_002335exon9c.1996G>Ap.D666NAD/ARhet父源14LRP5chr11-68153913NM_002335exon6c.1145C>Tp.P382LAD/ARhet母源LRP5chr11-68115489NM_002335exon2c.266A>Gp.Q89RAD/ARhet母源

2.1.2 伴有視網(wǎng)膜色素變性的FEVR患者的臨床表現(xiàn)及基因特點(diǎn)共收集到伴有視網(wǎng)膜色素變性表現(xiàn)的FEVR先證者3例，包括2個(gè)家系及1例散發(fā)患者。3例基因檢測(cè)結(jié)果為陽性，其中1例父母雙方均為ZNF408(c.1493G>A，p.R498H；c.353G>A，p.S118N)基因突變；1例為TSPAN12(c.542G>T，p.C181F)及PDE6A(c.1349T>C，p.F450S)基因突變；1例為FZD4(c.1589G>A，p.G530E)及USH2A(c.4758+3A>G，splicing；c.6276G>A，p.M2092I；c.3364T>G，p.S1122A)基因突變。共檢測(cè)到8個(gè)突變位點(diǎn)，其中1個(gè)為已報(bào)道突變位點(diǎn)。

典型病例為女性患兒，5歲。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒右眼斜視就診，否認(rèn)早產(chǎn)吸氧史。眼科常規(guī)檢查：右眼視力為手動(dòng)，左眼視力為0.6；右眼眼壓為8.0 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，左眼眼壓為16.5 mmHg；雙眼前節(jié)未見明顯異常。眼底：右眼視盤界清色淡白，視盤向顳側(cè)輕度牽拉，視網(wǎng)膜散在大量骨細(xì)胞樣改變。左眼視盤界清色紅，視網(wǎng)膜平伏，雙眼視網(wǎng)膜周圍可見無血管區(qū)(圖1A-圖1B)?；純篎FA檢查可見右眼椒鹽樣視網(wǎng)膜改變，雙眼周邊部可見無血管區(qū)，左眼周邊視網(wǎng)膜末梢血管多(圖1C-圖1D)?；純耗赣HFFA檢查可見視網(wǎng)膜周邊血管末梢多且平直，遠(yuǎn)離周邊部視網(wǎng)膜可見無血管區(qū)(圖1E-圖1F)?；驒z測(cè)結(jié)果顯示，患兒攜帶TSPAN12基因c.542G>T(p.C181F)雜合突變；經(jīng)家系驗(yàn)證分析，該位點(diǎn)變異來源于母親。此外，還檢測(cè)到患者視網(wǎng)膜色素變性相關(guān)PDE6A基因雜合突變c.1349T>C(p.F450S)。診斷:雙眼FEVR；右眼視網(wǎng)膜色素變性。

2.1.3 伴有反向Drag-Disc的FEVR患者的臨床表現(xiàn)及基因特點(diǎn)共收集到伴有反向Drag-Disc表現(xiàn)的FEVR先證者4例，4例基因檢測(cè)結(jié)果均為L(zhǎng)RP5基因突變。共檢測(cè)到4個(gè)突變位點(diǎn)，分別為 c.1193G>A，p.R398H；c.2431A>G，p.I811V；c.3637+4C>T，splicing；c.290C>T，p.A97V；均為新突變位點(diǎn)，未見臨床報(bào)道。

典型病例為男性患兒，8歲，足月，無吸氧史。眼前節(jié)檢查:雙眼前節(jié)未見明顯異常。眼底檢查：右眼視盤向鼻側(cè)牽拉，周邊可見無血管區(qū)，左眼未見明顯異常(圖2A-圖2D)，患兒父母FFA檢查可見其父視網(wǎng)膜周邊出現(xiàn)“l(fā)oop”樣血管吻合改變(圖2E)，其母未見明顯異常。患兒及父母基因檢測(cè)結(jié)果顯示，患兒攜帶LRP5基因(c.1193G>A， p.R398H)雜合突變，經(jīng)家系驗(yàn)證分析，該位點(diǎn)變異來源于父親(圖2F)。診斷為：右眼單眼FEVR。

2.1.4 伴有上瞼下垂的FEVR患者的臨床表現(xiàn)及基因特點(diǎn)共收集到伴有上瞼下垂表現(xiàn)的FEVR先證者3例，包括2個(gè)家系及1例散發(fā)患者，2例基因檢測(cè)結(jié)果為陽性，其中1例為L(zhǎng)RP5(c.4111G>A，p.E1371K)基因突變；1例為FZD4(c.678G>A，p.W226X)基因突變；1例為SALL2(c.2353G>C，p.G785R)基因突變。共檢測(cè)到3個(gè)突變位點(diǎn)，其中 1個(gè)為已報(bào)道突變位點(diǎn)。

圖1 右眼伴有視網(wǎng)膜色素變性的雙眼FEVR患兒及母親的眼底檢查結(jié)果 A：患兒右眼視盤界清色淡白，視盤向顳側(cè)輕度牽拉，視網(wǎng)膜散在大量骨細(xì)胞樣改變，周邊視網(wǎng)膜可見無血管區(qū)；B：患兒左眼周邊視網(wǎng)膜可見無血管區(qū)；C：FFA示患兒右眼視盤及顳下方膜樣片狀高熒光，椒鹽樣視網(wǎng)膜改變，周邊視網(wǎng)膜可見無血管區(qū)；D：FFA示患兒左眼周邊視網(wǎng)膜可見無血管區(qū)；E、F：患兒母親FFA檢查結(jié)果顯示遠(yuǎn)離周邊部視網(wǎng)膜可見無血管區(qū)

圖2 單眼伴有反向Drag-Disc的FEVR患者的眼底表現(xiàn) A：患兒右眼視盤向鼻側(cè)牽拉；B：FFA示患兒右眼周邊視網(wǎng)膜可見無血管區(qū)；C、D：患兒左眼眼底未見明顯異常；E：患兒父親右眼周邊可見“l(fā)oop”樣血管吻合改變；F：患兒為父源的LRP5基因(c.1193G>A，p.R398H)雜合突變

2.2 臨床表現(xiàn)與不同基因型的相關(guān)性43例患者中有28例患者經(jīng)基因檢測(cè)確診FEVR，其中LRP5基因突變位點(diǎn)16個(gè)，TSPAN12基因突變位點(diǎn)4個(gè)，KIF11基因突變位點(diǎn)3個(gè)，ZNF408基因突變位點(diǎn)3個(gè)，NDP基因突變位點(diǎn)2個(gè)，F(xiàn)ZD4基因突變位點(diǎn)2個(gè)。有3例患者父母雙方基因突變均為陽性，1例父母均有ZNF408基因突變，1例父母均有LRP5基因突變，1例父母分別為NDP及ZNF408基因突變，還有1例為母源的LRP5雙位點(diǎn)基因突變，未檢測(cè)到FEVR相關(guān)基因變異15例。最常見FEVR基因突變位點(diǎn)為L(zhǎng)RP5，占53.3%。

3 討論

FEVR是一種視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常性疾病，多見于足月兒，無吸氧史，雙眼發(fā)病，以顳側(cè)周邊部視網(wǎng)膜存在多且平直血管或無血管區(qū)和(或)增生病變?yōu)樘攸c(diǎn)。FEVR的臨床表現(xiàn)具有多樣性，F(xiàn)EVR可合并或被誤診為多種眼部疾病，如黃斑板層裂孔[3]、黃斑裂孔[4]、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變[5]、黃斑毛細(xì)血管擴(kuò)張癥1型[6]或Coats 病[7]、玻璃體黃斑界面疾病[8]、永存玻璃體動(dòng)脈殘留[9]等。

本研究共發(fā)現(xiàn)43例有特殊臨床表現(xiàn)的FEVR患者，其中17例早產(chǎn)患兒通過FFA和(或)家族基因檢測(cè)證實(shí)為FEVR患者，且有1例早產(chǎn)兒，其母患有牽?；ňC合征伴FEVR。FEVR的眼底改變與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的改變相似，均表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管發(fā)育不完全未至鋸齒緣，但FEVR多發(fā)生在足月兒，有家族史，家族成員中眼底周邊視網(wǎng)膜有血管牽引或無灌注區(qū)。以往認(rèn)為，F(xiàn)EVR患者不是早產(chǎn)兒，并且不受早產(chǎn)兒的極端異常生理?xiàng)l件的影響，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多FEVR患兒早產(chǎn)。張琦等[10]研究中亦有13.61%低出生體質(zhì)量?jī)汉偷驮兄艿脑绠a(chǎn)兒，最終被診斷為FEVR。FEVR并不是均見于足月兒，根據(jù)眼底照相、FFA及家族基因檢測(cè)綜合分析，早產(chǎn)兒中也有FEVR患者，所以FEVR和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的鑒別診斷需要進(jìn)一步完善。FEVR基因是篩選早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的最佳候選基因，因?yàn)閮烧叩谋硇拖嗨啤DP、FZD4和LRP5基因變異在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患兒中都已被發(fā)現(xiàn)[11]。這些發(fā)現(xiàn)表明，F(xiàn)EVR基因可能與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變有關(guān)。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)4例FEVR合并反向Drag-Disc患者，3例分別合并視網(wǎng)膜色素變性、牽牛花綜合征及上瞼下垂，2例分別合并Coats-like及脈絡(luò)膜新生血管。除FEVR患兒合并多種其他眼部癥狀外，部分FEVR患兒父母亦可表現(xiàn)為或伴有其他除FEVR外的眼部癥狀，如牽牛花綜合征、視網(wǎng)膜色素變性等，均表明多種眼部疾病之間可能有潛在的基因聯(lián)系。FEVR伴發(fā)類眼眶蜂窩織炎及類葡萄膜炎反應(yīng)均是病情進(jìn)展過快所導(dǎo)致的眼外表現(xiàn)。臨床上遇到FEVR伴發(fā)上瞼下垂患兒，我們要考慮可能存在眼底病變的問題。其中，F(xiàn)EVR合并視盤血管炎、脈絡(luò)膜新生血管、外傷性玻璃體積血及Coats-like樣反應(yīng)等均為血管異常相關(guān)的伴發(fā)表現(xiàn)。這提示臨床上行FFA檢查時(shí)一定要注意視網(wǎng)膜周邊有無病變，對(duì)于外傷患者，一定要檢查對(duì)側(cè)眼，排除原發(fā)疾病的可能。

本組43例先證者中28例基因檢測(cè)陽性，且LRP5基因變異檢出百分比最高。相比患兒，大部分先證者的父母病情較輕。Toomes等[12]發(fā)現(xiàn)重度4期或5期FEVR患者的一級(jí)親屬盡管有相同的FEVR突變，但往往表現(xiàn)出輕度或無癥狀的疾病。與Toomes等[12]的研究相一致，本研究中不同散發(fā)患者及父母之間FEVR的表現(xiàn)也各不相同，散發(fā)病例也可能表現(xiàn)出較強(qiáng)的臨床異質(zhì)性，F(xiàn)EVR患者表型的差異可能也與外顯率及其他表觀遺傳修飾有關(guān)。