陳吉林 王金玲 謝 華 楊 寧 王可平

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

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組合型人工腎治療老年維持性血液透析患者皮膚瘙癢的療效

陳吉林 王金玲1謝 華 楊 寧 王可平

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

目的 探討組合型人工腎(血液灌流聯(lián)合血液透析)對治療老年維持性血液透析患者皮膚瘙癢臨床療效的評價。方法 54例老年維持性血液透析患者隨機(jī)分為組合型人工腎治療組30例和對照組24例(血液透析治療)，共治療8 w，比較兩組患者治療后皮膚瘙癢緩解率及治療前后血清β2-微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺激素(PTH)、血磷、血鈣、血肌酐、血白蛋白的變化。結(jié)果 治療8 w后組合型人工腎治療組總的皮膚瘙癢緩解率為73.3%(22/30)，顯著高于對照組〔20.8%(5/24)，P<0.01〕；治療8 w后組合型人工腎治療組血清β2-MG、PTH水平明顯低于對照組(P<0.05)，而血磷、血鈣、血肌酐、血白蛋白水平無顯著差異(P>0.05)；組合型人工腎治療組血清β2-MG、PTH水平較治療前明顯下降(P<0.05)，而在對照組中其治療前后無顯著變化(P>0.05)。結(jié)論 組合型人工腎可以有效地清除血漿中β2-MG、PTH等中大分子毒素，是治療老年維持性血液透析患者皮膚瘙癢的一種有效方法。

組合型人工腎；血液灌流；維持性血液透析；皮膚瘙癢

皮膚瘙癢是終末期腎臟病患者(ESRD)患者常見的皮膚癥狀之一〔1〕，尤其在維持性血液透析(MHD)患者更為明顯，發(fā)生率達(dá)50%～90%，頑固性皮膚瘙癢達(dá)10%以上〔2〕。重度皮膚瘙癢是MHD患者死亡的獨(dú)立危險因素〔3〕。目前臨床上對于老年MHD患者皮膚瘙癢尚缺乏有效的治療手段。組合型人工腎(血液灌流聯(lián)合血液透析)是臨床上應(yīng)用較為廣泛的血液凈化方式之一。本中心采用組合型人工腎治療MHD老年患者皮膚瘙癢取得了明顯的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月于我院血液凈化中心行MHD治療的老年患者54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，血液透析時間≥3個月；皮膚瘙癢發(fā)作≥3個月，嚴(yán)重影響生活、工作和睡眠；常規(guī)藥物治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、服用激素或免疫抑制劑、嚴(yán)重肝臟疾病、嚴(yán)重心臟疾病等患者。其中，男28例，女26例；年齡61～82〔平均(68.4±8.1)〕歲；MHD病程15～135〔平均(51.2±17.4)〕個月?；A(chǔ)腎臟病：慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病14例，腎小動脈硬化癥8例，梗阻性腎病7例，狼瘡性腎病3例。

1.2 治療方法 將54例患者隨機(jī)分為組合型人工腎治療組30例，對照組24例(血液透析治療)，兩組患者性別、年齡、病程無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。組合型人工腎治療組：每周常規(guī)血液透析2次，每次4 h，血液灌流2 h加血液透析2 h 1次；對照組：每周常規(guī)血液透析治療3次，每次4 h。治療周期均為8 w。肝素抗凝，首劑0.5～1 mg/kg靜脈推注，追加肝素8～10 mg/h。均使用德國4008S血液透析機(jī)，三醋酸膜透析器150G(膜面積1.5 m2，超濾系數(shù)為10.2 ml·h-1·mmHg-1)，碳酸氫鹽透析液。灌流器采用珠海麗珠公司HA-130中性大孔樹脂吸附器，容量為65 ml，比表面積為1 000～1 500 m2/g。透析血流量為200～250 ml/min，透析液流速為500 ml/min。

1.3 瘙癢評價〔4〕按皮膚的瘙癢程度、分布、頻率和對睡眠干擾情況分別打分：①皮膚瘙癢不需撓抓為1分，需撓抓但無抓傷為2分，撓抓后瘙癢持續(xù)無緩解3分，撓抓傷后皮膚瘙癢仍持續(xù)4分，出現(xiàn)煩躁不安者為5分；②分布范圍評分：單個部位為1分，分散多個部位為2分，全身性瘙癢為3分；③發(fā)作頻率評分：瘙癢每4次短時發(fā)作(每次<10 min)或1次長時間發(fā)作(每次>10 min)為1分，最高5分。上述3項(xiàng)每周評分1次，分上午、下午計分，最高可能評分為(5+3+5)×2=26分；④睡眠干擾評分：因皮膚瘙癢而蘇醒1次為2分，最高14分。1 d可能最高總得分為(26+14)=40分。各項(xiàng)得分相加代表患者的瘙癢程度，所有患者均采用問卷調(diào)查的方式。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測治療前及治療8 w后血清β2-微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺激素(PTH)、血磷、血鈣、血肌酐、血白蛋白的水平。標(biāo)本檢測采用發(fā)光免疫法及全自動化學(xué)分析法。

1.5 皮膚瘙癢緩解率評價 皮膚瘙癢完全消失為完全緩解，瘙癢評分降低50%以上為明顯緩解，瘙癢評分降低25%～50%為部分緩解，瘙癢評分未降低25%為無效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 瘙癢評價 組合型人工腎組患者治療前皮膚瘙癢平均分?jǐn)?shù)為(27.12±6.28)分，治療后為(17.26±5.8)分，對照組治療前皮膚瘙癢平均分?jǐn)?shù)為(26.36±6.34)分，治療后為(23.38±7.13)分。治療前兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組皮膚瘙癢比較差異顯著(P<0.01)。

2.2 兩種治療方法對皮膚瘙癢緩解率的比較 治療8 w后組合型人工腎治療組共有24例患者均有不同程度的緩解(緩解率為73.3%)，其中完全緩解6例，明顯緩解9例，部分緩解7例，而對照組僅有5例患者有不同程度的緩解(緩解率為20.8%)，其中完全緩解0例，明顯緩解2例，部分緩解3例，兩組治療后皮膚瘙癢總體緩解率比較差異顯著(P<0.01)。

2.3 血液生化指標(biāo) 組合型人工腎治療組與對照組治療前后血磷、血鈣、血肌酐、血白蛋白水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。治療前組合型人工腎治療組與對照組血清PTH、β2-MG水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療8 w后組合型人工腎治療組與對照組血清PTH、β2-MG水平比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

組別n血磷(mmol/L)治療前治療后血鈣(mmol/L)治療前治療后血白蛋白(g/L)治療前治療后血肌酐(μmol/L)治療前治療后治療組301.9±0.81.9±0.42.0±0.42.1±0.242.4±2.540.5±3.1775±129.8761±136.3對照組241.9±0.51.9±0.72.1±0.32.1±0.543.1±3.141.2±4.7784±159.2769±172.1

組別nPTH(pg/ml)治療前治療后β2-MG(μg/ml)治療前治療后治療組30414±104357±1131)53.54±23.1546.26±27.391)對照組24405±115392±9356.18±20.6754.54±26.31

與對照組及本組治療前比較：1)P<0.05

3 討 論

隨著血液透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)MHD治療的尿毒癥患者生存時間明顯延長，皮膚瘙癢的發(fā)病率也隨之進(jìn)一步增加，尤其老年患者更為常見，嚴(yán)重影響MHD患者生存質(zhì)量及預(yù)后。研究表明，皮膚瘙癢可能與以下因素有關(guān)〔5〕：中分子毒性物質(zhì)潴留所致周圍神經(jīng)病變；甲狀旁腺功能亢進(jìn)；鈣磷鎂代謝紊亂；血漿組胺水平升高及血中阿片樣物質(zhì)增加；皮膚干燥；透析相關(guān)性瘙癢等。而中大分子的長期蓄積，尤其是PTH水平的增高及透析不充分可能是皮膚瘙癢發(fā)生的主要原因之一，但確切的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。

長期老年MHD患者體內(nèi)的PTH、β2-MG水平明顯高于正常人群。PTH是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的一種內(nèi)分泌激素，為人體內(nèi)鈣磷代謝重要的調(diào)節(jié)激素，過高的PTH在體內(nèi)蓄積對機(jī)體形成毒性作用。β2-MG相對分子質(zhì)量為11 800 D，屬中分子毒素。研究發(fā)現(xiàn)ESRD患者體內(nèi)過高水平的β2-MG可能參與皮膚瘙癢的發(fā)生〔3〕，而血液透析時PTH及β2-MG不能透過透析膜，只能在膜表而被少量吸附，故血液透析不能有效清除β2-MG和PTH 等中大分子毒素，皮膚瘙癢不能明顯改善。而血液灌流器采用一種新型的中性合成大孔吸附樹脂，由于有特定的孔徑、孔分布和較高的比表面積，較高的吸附特性，可通過物理吸附及疏水基團(tuán)的相互作用進(jìn)行清除，對中大分子量毒素具有較強(qiáng)的非特異性吸附作用，能有效清除PTH和β2-MG〔6,7〕。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)組合型人工腎治療組可以明顯降低ESRD患者的PTH、β2-MG水平，皮膚瘙癢同時得到明顯的改善，這可能與血液灌流能有效地清除透析患者體內(nèi)中大分子毒素有關(guān)。

組合型人工腎通過利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同的血液凈化方式，較單純血液透析能更有效清除ESRD老年患者的代謝產(chǎn)物、毒素、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡，尤其是中大分子毒素清除更好。組合型人工腎已成為安全、高效、易推廣的治療MHD老年患者皮膚瘙癢的有效的血液凈化方式之一。

1 Wikstr?m B.Itchy skin-a clinical problem for haemodialysis patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2007；22(5)：3-7.

2 Szepietowski JC，Balaskas E，Taube KM，etal.Quality of life in patients with uraemic xerosis and pruritus〔J〕.Acta Derm Venereol，2011；91(3)：313-7.

3 Narita I，Alchi B，Omori K，etal.Etiology and prognostic significance of severe uremic pruritus in chronic hemodialysis patients〔J〕.Kidney Int，2006；69(9)：1626-32.

4 Pauli-Magnus C，Mikus G，Alscher DM，etal.Naltrexone does not relieve uremic pruritus：results of a randomized，double-blind，placebo-controlled crossover study〔J〕.J Am Soc Nephrol，2000；11(3)：514-9.

5 Narita I，Iguchi S，Omori K，etal.Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients〔J〕.J Nephrol，2008；21(2)：161-5.

6 張啟蒙，李 杰，阿斯亞，等.不同血液凈化方法對尿毒癥患者血β2微球蛋白清除觀察〔J〕.中國血液凈化，2009；8(3)：152-4.

7 劉文英，馬 耘，任 榮.不同血液凈化方式對尿毒癥患者甲狀旁腺激素和β-2微球蛋白清除效果的比較〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012；22(28)：88-91.

〔2015-06-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

1 大連沙河口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心

王可平(1961-)，男，主任醫(yī)師，碩士，主要從事終末期腎臟病防治及新型血液凈化技術(shù)應(yīng)用研究。

陳吉林(1982-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事血液凈化技術(shù)在臨床中應(yīng)用研究。

R459.5

A

1005-9202(2016)23-5952-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.076