錢風(fēng)華, 趙 雷, 沈夢(mèng)雯, 王 進(jìn), 奚 耀, 郭 健

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 上海, 200437)

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升降散對(duì)膿毒癥心肌損傷的保護(hù)作用

錢風(fēng)華, 趙 雷, 沈夢(mèng)雯, 王 進(jìn), 奚 耀, 郭 健

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 上海, 200437)

目的 觀察在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥升降散治療膿毒癥心肌損傷患者的臨床療效。方法 選取膿毒癥心肌損傷(毒熱內(nèi)盛證)患者60例，隨機(jī)分為西醫(yī)對(duì)照組和中西醫(yī)治療組。西醫(yī)對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，中西醫(yī)治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用升降散。比較2組患者治療前和治療后第7天的中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候療效、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)，檢測(cè)肌鈣蛋白I(cTnI)、腦鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和二尖瓣擴(kuò)張?jiān)缙诘难魉俣扰c心房收縮期峰值血流速度的比值(E/A)。結(jié)果 治療后, 2組患者中醫(yī)證候積分、血清cTnI、BNP均有所改善(P<0.05), 中西醫(yī)治療組改善情況均顯著優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組(P<0.05)。治療后，2組患者LVEF、E/A、NYHA分級(jí)均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)。結(jié)論 升降散結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療能有效降低膿毒癥心肌損傷(毒熱內(nèi)盛證)患者中醫(yī)證候積分，提高中醫(yī)證候療效，減輕患者心肌損傷。

膿毒癥; 心肌損傷; 升降散

膿毒癥是由感染引起的全身有害性宿主反應(yīng)，進(jìn)一步可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS), 是危重癥患者死亡的重要原因之一[1]。心臟作為心血管系統(tǒng)的中心，是膿毒癥易受打擊的靶器官。既往研究[2]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者早期就出現(xiàn)血清肌鈣蛋白I(cTnI)和腦鈉肽(BNP)升高，心臟超聲出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)下降、收縮峰值壓力/收縮末期容積比值下降等，臨床表現(xiàn)為隱匿性心肌損傷和輕度心功能障礙，此類患者容易發(fā)展為心力衰竭。目前，臨床上對(duì)于膿毒癥心功能障礙治療主要為正性肌力藥物和血管活性藥物等。本課題組在以往研究的基礎(chǔ)上，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察升降散治療膿毒癥心肌損傷患者(毒熱內(nèi)盛證)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年6月—2015年2月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科病房的膿毒癥心肌損傷(毒熱內(nèi)盛證)患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為西醫(yī)對(duì)照組31例和中西醫(yī)治療組31例。中西醫(yī)治療組2例患者因自動(dòng)出院而脫落。2組患者治療期間均無(wú)死亡。西醫(yī)對(duì)照組男17例，女14例，年齡66.26±8.89歲, APACHEⅡ評(píng)分為18.10±7.13; 中西醫(yī)治療組男15例，女14例，年齡65.48±9.96歲, APACHEⅡ評(píng)分為16.29±5.11。2組年齡、性別和APACHEⅡ評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照2012年《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克治療指南》中關(guān)于膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。膿毒癥心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)患者血清肌鈣蛋白I(cTnI)大于正常值上線2倍者判斷為心肌損傷。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2013年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救專業(yè)委員會(huì)制定的《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》[3]修改。毒熱內(nèi)盛證主癥：發(fā)熱，口渴，心悸，氣短。次癥：咽痛，喘息，疲乏，汗出，小便短赤，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈沉數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡小于18周歲或超過(guò)85周歲患者。② 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，肺源性心臟病，高血壓性心臟病，感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕性心臟病，瓣膜性心肌病，先天性心臟病，代謝性心肌病，原發(fā)性心肌病等非膿毒癥心臟病患者。③ 紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心力衰竭分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者。④ 心肺復(fù)蘇術(shù)后患者。⑤ 合并腎功能不全、腫瘤及自身免疫性疾病患者。⑥ 不同意參加臨床試驗(yàn)的患者。剔除及脫落病例標(biāo)準(zhǔn)：① 出現(xiàn)藥物相關(guān)過(guò)敏或不良反應(yīng)者；② 未能按照規(guī)定服藥，不能判斷療效及安全性判斷者；③未完成治療方案，治療期間要求轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院者; ④ 治療7 d內(nèi)死亡者。

1.2 治療方法

西醫(yī)對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，進(jìn)行基礎(chǔ)病因治療；根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素；積極補(bǔ)充血容量，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，根據(jù)病情進(jìn)行監(jiān)護(hù)和對(duì)癥支持治療(氧療，重癥監(jiān)護(hù)等)。中西醫(yī)治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用升降散(僵蠶6 g, 蟬蛻3 g, 片姜黃3 g, 大黃12 g, 1劑/d, 濃煎2次取藥汁200 mL), 由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥制劑室提供，早晚各口服或鼻飼100 mL。2組均于7 d后觀察療效。

1.3 療效觀察

中醫(yī)證候積分：參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，制成中醫(yī)證候療效評(píng)分表，將中醫(yī)證候按無(wú)、輕度、中度、重度分為4個(gè)等級(jí)。記分權(quán)重：主癥0、2、4、6分，次癥0、1、2、3分，記錄2組患者治療前和治療后第7天中醫(yī)證候積分。計(jì)算公式(尼莫地平法)：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，根據(jù)中醫(yī)證候積分判定中醫(yī)證候療效。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%; 有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，或加重，證候積分減少不足30%。

2組患者治療前和治療后第7天檢測(cè)血清肌鈣蛋白I(cTnI)、血清腦鈉肽(BNP)。2組患者在治療前后第7天，應(yīng)用M型二維彩色多普勒超聲儀，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、二尖瓣舒張?jiān)缙诘难魉俣扰c心房收縮期峰值血流速度比值(E/A)。LVEF通過(guò)改良2D-simpson法測(cè)定, LVEF<50%為左心室收縮功能減低。E/A通過(guò)二尖瓣血流脈沖頻譜測(cè)定, E/A<1為左心室舒張功能障礙。2組患者治療前和治療后第7天進(jìn)行紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)。分別于治療前和治療后第7天，晨起空腹抽取靜脈血3 mL, 血樣離心后取上清液, -20 ℃冰箱凍存保存。美國(guó)Beckman公司出品Access全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測(cè)定cTnI、BNP。德國(guó)西門子ACUSON sequoia 512彩色多普勒超聲儀行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，每組治療前后比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，西醫(yī)組和中西醫(yī)組比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前，西醫(yī)對(duì)照組和中西醫(yī)治療組患者中醫(yī)證候積分分別為(20.65±5.58)、(22.31±5.33), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.243)。治療后，西醫(yī)對(duì)照組和中西醫(yī)治療組中醫(yī)證候積分分別為(10.81±5.61)、(8.59±4.51), 均較同組治療前顯著降低(P<0.05), 且西醫(yī)對(duì)照組患者中醫(yī)證候改善差值為(-9.84±3.63), 與中西醫(yī)治療組的(-13.72±3.58)比較有顯著差異(P<0.05)。按照中醫(yī)臨床各單項(xiàng)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治療后中西醫(yī)治療組患者發(fā)熱、口渴、心悸、氣短、喘息、疲乏、便秘單項(xiàng)證候有效率顯著優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組(P<0.05), 2組患者在咽痛、汗出、小便短赤單項(xiàng)證候有效率比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表1。

治療前，西醫(yī)對(duì)照組和中西醫(yī)治療組患者cTnI分別為(1.89±1.21)、(2.05±1.14) ng/mL,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.588)。治療后，西醫(yī)對(duì)照組和中西醫(yī)治療組患者cTnI分別為(0.81±0.71)、(0.57±0.56) ng/mL, 均較治療前顯著降低(P<0.05)。西醫(yī)對(duì)照組cTnI降低差值為(-1.08±0.67) ng/mL, 與中西醫(yī)治療組(-1.48±0.73) ng/mL比較有顯著差異(P=0.029)。治療前，西醫(yī)對(duì)照組和中西醫(yī)治療組BNP分別為(320.12±157.83)、(318.10±191.56) pg/mL, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.965)。治療后，西醫(yī)對(duì)照組和中西醫(yī)治療組BNP分別為(186.22±115.22)、(126.80±75.64) pg/mL, 均較治療前顯著降低(P<0.05)。中西醫(yī)治療組BNP降低差值為(-191.30±139.54), 與西醫(yī)對(duì)照組的(-133.90±56.15)比較有顯著差異(P=0.046)。治療前后2組患者LVEF分布情況見(jiàn)表2。2組治療前后E/A分布情況見(jiàn)表3。

表1 2組單項(xiàng)中醫(yī)證候療效比較

與西醫(yī)對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組治療前后LVEF比較[n(%)]

與治療前比較, *P<0.05。

表3 2組治療前后E/A比較[n(%)]

治療前，西醫(yī)對(duì)照組NYHAⅠ級(jí)患者14例(45.2%), NYHAⅡ級(jí)患者17例(54.8%); 中西醫(yī)對(duì)照組NYHAⅠ級(jí)患者13例(44.8%), NYHAⅡ級(jí)患者16例(55.2%)。2組NYHA分布比較無(wú)顯著差異(P=0.979)。治療后, NYHAⅠ級(jí)患者未向NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)發(fā)展。NYHAⅡ轉(zhuǎn)歸情況分為好轉(zhuǎn)、無(wú)好轉(zhuǎn)，治療后西醫(yī)對(duì)照組患者NYHAⅡ好轉(zhuǎn)率76.5%(13/17), 中西醫(yī)治療組好轉(zhuǎn)率87.5%(14/16), 2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.656)。2組患者均未出現(xiàn)皮疹、瘙癢、寒戰(zhàn)、靜脈炎、惡心、嘔吐、腹瀉等不適；糞、尿常規(guī)、肝腎功能等檢測(cè)指標(biāo)無(wú)明顯惡化。

3 討 論

膿毒癥不是一種具體疾病，而是以全身破壞性炎癥反應(yīng)為本質(zhì)的臨床綜合征。心臟作為心血管系統(tǒng)的中心，是膿毒癥常見(jiàn)的受損靶器官。既往研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者早期就出現(xiàn)心肌收縮功能損害、射血分?jǐn)?shù)下降、對(duì)容量負(fù)荷收縮反應(yīng)差、收縮峰值壓力/收縮末期容積比值下降等不同程度心肌損傷，臨床表現(xiàn)為隱匿性心肌損傷和輕度心功能障礙，此類患者容易發(fā)展為心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重情況。

膿毒癥患者早期表現(xiàn)為高動(dòng)力型心血管狀態(tài)，以高心臟指數(shù)(CI)和低外血管阻力為血流動(dòng)力學(xué)特征，心排血量(CO)大多是正?；蛟黾拥?，而心肌損傷卻已存在，此時(shí)可能尚未出現(xiàn)心力衰竭癥狀，臨床表現(xiàn)隱匿，難以早期發(fā)現(xiàn)，容易被忽視。1999年Andrew發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者中，隱匿性心肌損傷發(fā)生率很高，約為25%。隱匿性心肌損傷不會(huì)出現(xiàn)明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、腦鈉肽(BNP)升高、左室射血分?jǐn)?shù)下降和/或左室舒張功能障礙[4-6]。膿毒癥心肌損傷病程后期，可發(fā)展為急性心力衰竭，臨床上出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、喘息、水腫、難以逆轉(zhuǎn)的低血壓等表現(xiàn)，部分患者病情惡化死亡，而存活者隨著膿毒癥病情好轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)正常。

膿毒癥的中醫(yī)藥治療研究已有30年歷史，國(guó)內(nèi)學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)整體觀，把握證候虛實(shí)，強(qiáng)調(diào)辨證論治，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療提高臨床療效。研究[7-9]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥具有改善膿毒癥心肌損傷、保護(hù)心臟功能，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。今后的工作，應(yīng)當(dāng)把傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿緊密結(jié)合，進(jìn)一步開(kāi)展中醫(yī)藥防治膿毒癥心肌損傷的作用機(jī)制研究。

升降散是治療溫病的經(jīng)典方，該方的最早出處是明代龔?fù)①t所著《萬(wàn)病回春·卷二·瘟疫》內(nèi)所載的內(nèi)府仙方，后清代陳良佐用此方治療瘟疫病，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)改變分量和服法，并定名為陪賑散，載入其所著《二分析義》中。本方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使。升降散中僵蠶辛苦咸平，既能宣通火郁之邪，又能透風(fēng)濕于火熱之外。蟬蛻辛咸平，為清輕之品，辛可宣散，涼可去熱，故能治溫病初起熱郁于內(nèi)之證，有透邪達(dá)熱，解毒利咽之功。僵蠶、蟬蛻均為蟲(chóng)藥，有宣郁透熱之效，然行氣破結(jié)，泄火清熱之力則遜，故配以姜黃和大黃。姜黃辛苦，能行氣散結(jié)，破瘀逐血，助僵蠶、蟬蛻以使火郁外達(dá)，并有解毒散風(fēng)除濕之功。大黃味苦而大寒，苦能泄火，又能堅(jiān)陰，既能攻下熱結(jié)，使郁火得降，又能推陳致新，使氣血流暢。

近現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)膿毒癥以發(fā)熱為主的一系列證候表現(xiàn)將其歸為“溫病”的范疇，認(rèn)為該病主要因?yàn)槎拘皟?nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致氣血運(yùn)行失調(diào)，臟腑功能紊亂。在疾病早期以熱、實(shí)證為主，后期隨病情發(fā)展呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜，甚至正虛欲脫的危重證候[10-13]。毒熱內(nèi)盛證是膿毒癥初期證候，外毒內(nèi)侵阻遏三焦氣機(jī)，淸陽(yáng)不升而濁陰不降，積聚于體內(nèi)，入里化熱變生熱、毒、痰、瘀等內(nèi)生之毒[14-16]。

膿毒癥心肌損傷(毒熱內(nèi)盛證)正氣未衰，毒邪正盛，邪正相爭(zhēng)的階段，毒熱之邪由表入里，熱毒于內(nèi)，癥見(jiàn)發(fā)熱；熱熾津傷，上不潤(rùn)口則口干口渴；火熱內(nèi)郁，氣機(jī)滯塞則氣短喘息；郁熱內(nèi)伏，氣血上壅則頭痛咽痛；火熱上擾，心失所養(yǎng)，心陰虧虛，則見(jiàn)心悸；火熱之邪，結(jié)于下焦以致便秘腹脹；火熱下移膀胱則小便短赤；舌紅絳，苔黃燥均為郁熱內(nèi)阻之象。毒熱內(nèi)蘊(yùn)、阻遏氣機(jī)是膿毒癥毒熱內(nèi)盛證的基本病機(jī)，故以升清降濁，宣郁泄火治之。升降散方中用僵蠶、蟬蛻升清解郁宣達(dá)，姜黃、大黃行氣降濁泄熱，四藥相伍，具有升清降濁，升陽(yáng)泄火，宣達(dá)清泄，祛邪外出，調(diào)暢氣血，內(nèi)外通達(dá)之功。

本研究結(jié)果顯示，升降散結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療能有效降低膿毒癥心肌損傷(毒熱內(nèi)盛證)患者中醫(yī)證候積分，提高中醫(yī)證候療效，改善患者發(fā)熱、口渴、心悸、氣短、喘息、疲乏、便秘證候，下調(diào)血清cTnI、BNP水平，且無(wú)不良反應(yīng)。

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Effect of shengjiang powder on protection of myocardial injury in patients with sepsis

QIAN Fenghua, ZHAO Lei, SHEN Mengwen, WANG Jin, XI Yao, GUO Jian

(YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai, 200437)

Objective To observe the clinical effect of shengjiang powder on protection of myocardial injury in patients with sepsis. Methods A total of 60 patients with myocardial injury caused by sepsis (toxic heat syndrome) were randomly divided into western control group and traditional Chinese and western medicine treatment group. Western medicine control group was given routine treatment of western medicine, while traditional Chinese medicine and western medicine treatment group was given western medicine combined with shengjiang powder on the basis of control group. The TCM syndrome score, curative effect of TCM syndrome, the NYHA grading, the levels of troponin I (cTnI), brain natriuretic peptide (BNP), left ventricular ejection fraction (LVEF) and the ratio of mitral flow velocity and the expansion of the early peak atrial systolic blood flow velocity (E/A) were detected and compared before and after treatment. Results After treatment, the TCM syndrome score, serum cTnI and BNP improved significantly in both groups (P<0.05), and Chinese and western medicine treatment group were significantly better than the western medicine control group (P<0.05). After treatment, the LVEF, E/A and NYHA grading improved significantly in both groups (P<0.05). Conclusion Shengjiang powder combined with routine western medicine therapy can effectively reduce TCM syndrome score in myocardial injury (toxic heat flourishing syndrome) patients with sepsis, improve the curative effect of TCM syndrome, and reduce the myocardial damage of patients.

sepsis; myocardial injury; shengjiang powder

2015-12-16

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81303101); 上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題項(xiàng)目(201440399)

郭健, E-mail: smileqian1975@qq.com

R 631

A

1672-2353(2016)24-007-04

10.7619/jcmp.201624002