劉毅君，谷 欣，龍宏杰

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·用藥指導(dǎo)·

重癥肺部感染患者降階梯抗菌治療失敗的影響因素分析

劉毅君，谷 欣，龍宏杰

目的 分析重癥肺部感染患者降階梯抗菌治療失敗的影響因素。方法 選取2013年2月—2016年2月惠州市第三人民醫(yī)院收治的重癥肺部感染患者250例，收集患者的臨床資料，分析重癥肺部感染患者降階梯抗菌治療失敗的影響因素。結(jié)果 250例患者中降階梯抗菌治療失敗65例(26.0%)，成功185例(74.0%)。降階梯抗菌治療失敗患者與降階梯抗菌治療成功患者性別、機械通氣率、深靜脈置管率、深靜脈置管時間、用藥方案比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；降階梯抗菌治療失敗患者與降階梯抗菌治療成功患者年齡、清蛋白水平、機械通氣時間、多重耐藥菌感染發(fā)生率、抗菌藥物不合理使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡〔OR=15.386，95%CI(10.215,26.143)〕、清蛋白水平〔OR=2.364,95%CI(1.380,4.128)〕、機械通氣時間〔OR=2.124,95%CI(1.132,3.683)〕、多重耐藥菌感染〔OR=6.892,95%CI(4.165,8.714)〕是重癥肺部感染患者降階梯抗菌治療失敗的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 年齡、清蛋白水平、機械通氣時間、多重耐藥菌感染是重癥肺部感染患者降階梯抗菌治療失敗的影響因素。

肺疾??；感染；降階梯抗菌治療；影響因素分析

劉毅君，谷欣，龍宏杰.重癥肺部感染患者降階梯抗菌治療失敗的影響因素分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(10)：101-103.[www.syxnf.net]

LIU Y J，GU X，LONG H J.Influencing factors of down-ladder antibiotic therapy failure in patients with severe pulmonary infection[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(10)：101-103.

重癥肺部感染是指鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等所致多重耐藥菌感染，采用常規(guī)抗生素治療效果不佳，且易復(fù)發(fā)[1]。降階梯抗菌治療是臨床新型抗菌治療方案，該方案是根據(jù)患者病情、感染嚴重程度、病原體選擇有針對性的抗生素，起初采用廣譜、高效抗生素進行治療，2～3 d后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理調(diào)整抗菌藥物，以提高用藥合理性及治療效果。近年來，降階梯抗菌治療在獲得性肺炎、重癥膿毒癥等感染疾病中應(yīng)用較多[2-3]，并取得一定效果。但采用降階梯抗菌治療時因受患者年齡、感染嚴重程度、用藥依從性等多種因素影響而可能導(dǎo)致治療失敗，目前關(guān)于降階梯抗菌治療失敗的影響因素研究報道較少。本研究旨在分析重癥肺部感染患者降階梯抗菌治療失敗的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：(1)經(jīng)肺部X線、實驗室檢查確診為肺部感染；(2)臨床表現(xiàn)為體溫異常(>38 ℃或<36 ℃)、呼吸急促(呼吸頻率>20次/min)等；(3)患者知情同意并接受降階梯抗菌治療；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準：(1)入院24 h內(nèi)死亡患者；(2)接受其他抗菌治療方案患者；(3)過敏體質(zhì)患者。

1.2 一般資料 選取2013年2月—2016年2月惠州市第三人民醫(yī)院收治的重癥肺部感染患者250例，其中男126例，女124例；年齡20～85歲，平均年齡(65.0±7.3)歲；感染情況：多重感染75例，單一感染175例；致病菌分布情況詳見表1。

表1 250例重癥肺部感染患者主要致病菌

1.3 方法

1.3.1 資料來源 250例患者的臨床資料來源于本院信息管理系統(tǒng)，包括年齡、性別、清蛋白水平、機械通氣情況和機械通氣時間、深靜脈置管情況和深靜脈置管時間、多重耐藥菌感染情況、抗生素不合理使用情況、用藥方案等。

1.3.2 治療方法 降階梯抗菌治療藥物主要為頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素等，可根據(jù)患者情況、病原學(xué)檢查結(jié)果制定用藥方案。治療4 d后患者臨床癥狀改善不明顯、降鈣素原等炎性指標(biāo)水平下降<10%或死亡為降階梯抗菌治療失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗；降階梯抗菌治療失敗的影響因素分析采用多因素logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 250例患者中降階梯抗菌治療失敗65例(26.0%)，成功185例(74.0%)。

2.2 單因素分析 降階梯抗菌治療失敗患者與降階梯抗菌治療成功患者性別、機械通氣率、深靜脈置管率、深靜脈置管時間、用藥方案比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；降階梯抗菌治療失敗患者與降階梯抗菌治療成功患者年齡、清蛋白水平、機械通氣時間、多重耐藥菌感染發(fā)生率、抗生素不合理使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 重癥肺部感染患者降階梯抗菌治療失敗影響因素的單因素分析 〔n(%)〕

2.3 多因素logistic回歸分析 將年齡(賦值：≥75歲=1，<75歲=0)、清蛋白水平(賦值：<30 g/L=1，≥30 g/L=0)、機械通氣時間(賦值：≥7 d=1，<7 d=0)、多重耐藥菌感染(賦值：是=1，否=0)、抗生素不合理使用(賦值：是=1，否=0)作為自變量，將降階梯抗菌治療失敗(賦值：是=1，否=0)作為因變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、清蛋白水平、機械通氣時間、多重耐藥菌感染是重癥肺部感染患者降階梯抗菌治療失敗的影響因素(P<0.05，見表3)。

表3 重癥肺部感染患者降階梯抗菌治療失敗影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

肺部感染主要由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等細菌感染引起，若治療不及時可能導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多臟器功能損傷，嚴重威脅患者的生命安全[4]。故臨床治療肺部感染的原則為最大限度地清除致病菌，目前仍以抗生素治療為主[5]?？股刂委熎鸪醵噙x擇窄譜抗生素，后轉(zhuǎn)變?yōu)閺V譜抗生素，但實際工作中窄譜抗生素不能全面控制致病菌，且可能會加重患者病情。有研究表明，降階梯抗菌治療方案治療重癥肺部感染能快速控制感染，改善患者預(yù)后，但目前關(guān)于降階梯抗菌治療失敗的影響因素研究報道較少[6-8]。有學(xué)者認為，早期廣譜抗生素用藥(經(jīng)驗性治療)時間、藥物類型會影響降階梯抗菌治療效果，且不是所有感染性疾病均適合使用降階梯抗菌治療[9]。感染程度較輕的患者予以降階梯抗菌治療會增加治療成本，且可能產(chǎn)生多重耐藥菌株[10]，故降階梯抗菌治療常用于嚴重感染患者。

本研究250例患者中降階梯抗菌治療失敗65例(26.0%)，成功185例(74.0%)，與龐曉軍[11]研究結(jié)果相一致。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、清蛋白水平、機械通氣時間、多重耐藥菌感染是重癥肺部感染患者降階梯抗菌治療失敗的影響因素。分析如下：(1)患者年齡越大，機體重要臟器、系統(tǒng)功能退化程度越嚴重[12]，藥物口服后其吸收、排泄等功能較弱，尤其是高齡重癥肺部感染患者，會影響抗菌藥物的藥代動力學(xué)或藥效動力學(xué)，最終導(dǎo)致降階梯抗菌治療失敗。(2)有研究表明，清蛋白水平較低是重癥患者急性肺損傷的高危因素，其可輔助評估患者預(yù)后[13]。清蛋白水平較低會加重患者病情，可能影響抗菌藥物的藥代動力學(xué)或藥效動力學(xué)指標(biāo)。(3)機械通氣是治療重癥肺部感染的常用輔助手段之一，其能為患者提供氧氣，保持氣道順暢，避免呼吸衰竭。但機械通氣時間越長對患者呼吸道黏膜損傷越嚴重，會影響機體防御功能，且長時間機械通氣可增加感染發(fā)生率，加重肺部感染癥狀[14]，最終導(dǎo)致降階梯抗菌治療失敗。故臨床需根據(jù)患者情況合理使用機械通氣，并控制機械通氣時間。(4)本研究250例重癥肺部感染患者中致病菌以肺炎克雷伯菌為主，其次是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌，且多重耐藥菌感染患者約占30.0%。治療多重耐藥菌感染時抗菌藥物選擇有限，治療難度大。有研究表明，加強重癥監(jiān)護病房感染監(jiān)測對預(yù)防或減少感染發(fā)生具有重要意義，故建議臨床重視重癥監(jiān)護病房感染管理[15]。

綜上所述，年齡、清蛋白水平、機械通氣時間、多重耐藥菌感染是重癥肺部感染患者降階梯抗菌治療失敗的影響因素，臨床需根據(jù)患者情況選擇合適的治療方法并采取有針對性的措施。

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(本文編輯：李潔晨)

Influencing Factors of Down-ladder Antibiotic Therapy Failure in Patients with Severe Pulmonary Infection

LIUYi-jun，GUXin，LONGHong-jie.IntensiveCareUnit，theThirdPeople′sHospitalofHuizhou，Huizhou516000，China

Objective To analyze the influencing factors of down-ladder antibiotic therapy failure in patients with severe pulmonary infection.Methods A total of 250 patients with severe pulmonary infection were selected in the Third People′s Hospital of Huizhou from February 2013 to February 2016，their clinical data was collected，and influencing factors of down-ladder antibiotic therapy failure in patients with severe pulmonary infection were analyzed.Results Of the 250 patients，65 cases(accounting for 26.0%)with down-ladder antibiotic therapy failure were served as A group，other 185 cases(accounting for 74.0%)without down-ladder antibiotic therapy failure were served as B group.No statistically significant differences of gender，mechanical ventilation ratio，deep vein catheterization ratio，duration of deep vein catheterization or drug programs was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of age，albumin，duration of mechanical ventilation，inidence of multi-drug resistant bacterial infection and unreasonable utilization ratio of antibacterial agents between the two groups(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，age〔OR=15.386，95%CI(10.215,26.143)〕，albumin〔OR=2.364,95%CI(1.380,4.128)〕，duration of mechanical ventilation〔OR=2.124,95%CI(1.132,3.683)〕and multi-drug resistant bacterial infection〔OR=6.892,95%CI(4.165,8.714)〕were influencing factors of down-ladder antibiotic therapy failure in patients with severe pulmonary infection(P<0.05).Conclusion Age，albumin，duration of mechanical ventilation and multi-drug resistant bacterial infection are influencing factors of down-ladder antibiotic therapy failure in patients with severe pulmonary infection.

Lung diseases;Infectiion;Down-ladder antibiotic therapy; Root cause analysis

516000廣東省惠州市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

R 563

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.029

2016-05-09；

2016-09-11)