劉 超，胡 晴，吳偉利，武媛媛，劉 彥，李 強(qiáng)

?

·藥物與臨床·

前列地爾注射液對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病并糖尿病腎病患者腎功能的影響

劉 超，胡 晴，吳偉利，武媛媛，劉 彥，李 強(qiáng)

目的 探討前列地爾注射液對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的冠心病并糖尿病腎病(DN)患者腎功能的影響。方法 選取2014年1月—2015年6月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病并DN患者107例，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組53例和試驗(yàn)組54例。兩組患者均行PCI及標(biāo)準(zhǔn)水化治療，對(duì)照組患者PCI前12 h靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 ml，PCI后靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 ml/次，1次/d，連續(xù)治療6 d；試驗(yàn)組患者PCI前12 h靜脈注射前列地爾注射液20 μg，PCI后靜脈注射前列地爾注射液20 μg/次，1次/d，連續(xù)治療6 d。比較兩組患者PCI前及PCI后24、48、72 h估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、胱抑素C(CysC)，PCI前及PCI后1周尿清蛋白排泄率(UAER)和尿清蛋白/肌酐比值(ACR)。結(jié)果 時(shí)間與方法在eGFR、Cys-C上存在交互作用(P<0.05)；方法在eGFR、Cys-C上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；時(shí)間在eGFR、Cys-C上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；PCI后24 h、48 h、72 h，試驗(yàn)組患者eGFR高于對(duì)照組，CysC低于對(duì)照組(P<0.05)。PCI前兩組患者UAER、ACR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCI后1周試驗(yàn)組患者UAER、ACR低于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組患者PCI后1周UAER、ACR低于PCI前(P<0.05)，而對(duì)照組患者PCI后1周UAER、ACR與PCI前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 前列地爾注射液可有效抑制冠心病并DN患者PCI后Cys-C升高，提高eGFR，降低尿微量清蛋白含量，對(duì)患者腎功能具有一定保護(hù)作用。

糖尿病腎?。谎艹尚涡g(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；前列地爾注射液

劉超，胡晴，吳偉利，等.前列地爾注射液對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病并糖尿病腎病患者腎功能的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(10)：110-113.[www.syxnf.net]

LIU C，HU Q，WU W L，et al.Impact of alprostadil injection on renal function of coronary heart disease patients complicated with diabetic nephropathy undergoing PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(10)：110-113.

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者較為嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，而糖尿病是冠心病的常見(jiàn)并發(fā)癥，因此冠心病并DN患者數(shù)量隨著糖尿病患病率增高而日益增多。冠心病并DN患者常行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，但由于患者自身可能存在代謝紊亂、免疫系統(tǒng)紊亂、血流動(dòng)力學(xué)異常、炎性反應(yīng)等，因此在行PCI時(shí)更容易罹患對(duì)比劑腎病(CIN)。CIN即因應(yīng)用對(duì)比劑而導(dǎo)致患者出現(xiàn)的急性腎損傷，且高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等是醫(yī)院獲得性腎衰竭最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[1]。有研究結(jié)果顯示，對(duì)比劑的使用并不是單純糖尿病患者CIN的危險(xiǎn)因素，而糖尿病伴腎功能不全患者出現(xiàn)急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。由于DN患者CIN的多發(fā)性且CIN可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、再住院率及病死率升高等嚴(yán)重后果[3]，故如何減少DN患者CIN發(fā)生率已引起專家學(xué)者的廣泛關(guān)注。本研究旨在探討前列地爾注射液對(duì)行PCI的冠心病并DN患者腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年6月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病并DN患者107例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即冠狀動(dòng)脈造影顯示至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄率>75%；(2)合并糖尿病且DN為Ⅲ、Ⅳ期，Ⅲ期：近半年內(nèi)連續(xù)測(cè)定2次及以上24 h尿蛋白總量為30～300 mg；Ⅳ期：尿清蛋白排泄率(UAER)>200 μg/min，或24 h尿蛋白總量≥500 mg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>80歲；(2)近2周內(nèi)使用前列地爾或前列腺素E1；(3)術(shù)前存在發(fā)熱或有未控制的感染；(4)術(shù)前15 d內(nèi)未停用腎毒性藥物；(5)伴腫瘤或自身免疫性疾病；(6)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(7)嚴(yán)重肝功能不全；(8)對(duì)碘造影劑過(guò)敏；(9)凝血功能異常；(10)伴高血壓3級(jí)；(11)總手術(shù)時(shí)間>90 min及對(duì)比劑總量>150 ml。根據(jù)治療方法將所有患者分為對(duì)照組53例和試驗(yàn)組54例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PCI 患者取平臥位，常規(guī)消毒后經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈血管鞘，根據(jù)體質(zhì)量經(jīng)鞘管注入肝素鈉及硝酸甘油。兩組患者在手術(shù)過(guò)程中均采用低滲透壓非離子型對(duì)比劑碘普羅胺。選用5F TIG造影導(dǎo)管行左、右冠狀動(dòng)脈造影。肉眼觀察管腔直徑減少率并判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度，以任何一支及以上冠狀動(dòng)脈狹窄率≥50%診斷為冠心病，以冠狀動(dòng)脈狹窄率≥75%為行PCI的適應(yīng)證。PCI主要包括冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。

1.2.2 藥物治療 兩組患者均于PCI前采用常規(guī)冠心病藥物治療，包括雙聯(lián)抗血小板、依諾肝素抗凝、他汀類藥物調(diào)血脂及硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等，且均于PCI前12 h至PCI后12 h持續(xù)靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行水化治療，滴注速度為1 ml·kg-1·h-1。對(duì)照組患者于PCI前12 h靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 ml，PCI后靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 ml/次，1次/d，連續(xù)治療6 d。試驗(yàn)組患者于PCI前12 h靜脈注射前列地爾注射液(商品名：凱時(shí)，北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980023，規(guī)格：10 μg/支)20 μg；PCI后靜脈注射前列地爾注射液20 μg/次，1次/d，連續(xù)治療6 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者PCI前及PCI后24、48、72 h估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、胱抑素C(CysC)，其中eGFR根據(jù)腎臟病膳食改良實(shí)驗(yàn)(MDRD)進(jìn)行計(jì)算，即eGFR=175×血肌酐-1.234×年齡-0.179×0.79(女性)。(2)比較兩組患者PCI前及PCI后1周UAER和尿清蛋白/肌酐比值(ACR)。

2 結(jié)果

2.1 PCI前后eGFR、CysC 時(shí)間與方法在eGFR、Cys-C上存在交互作用(P<0.05)；方法在eGFR、Cys-C上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；時(shí)間在eGFR、Cys-C上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；PCI后24、48、72 h，試驗(yàn)組患者eGFR高于對(duì)照組，CysC低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 PCI前后UAER、ACR PCI前兩組患者UAER、ACR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCI后1周試驗(yàn)組患者UAER、ACR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者PCI后1周UAER、ACR低于PCI前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者PCI后1周UAER、ACR與PCI前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者PCI前后eGFR、CysC比較

表3 兩組患者PCI前及PCI后1周UAER、ACR比較

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式發(fā)生改變，糖尿病發(fā)病率迅速增高，糖尿病并冠心病、DN發(fā)生率也呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，且冠心病并DN患者行PCI后CIN的預(yù)防工作也備受關(guān)注。

近年來(lái)，對(duì)比劑應(yīng)用范圍及用量逐年拓展及增加，導(dǎo)致CIN發(fā)生率明顯升高，而CIN的發(fā)生與高齡、糖尿病、腎功能損傷、心力衰竭、貧血等有關(guān)[4]。DN患者更易并發(fā)CIN，分析原因?yàn)镈N患者血糖水平較高，易誘導(dǎo)氧自由基生成，從而增加蛋白質(zhì)非酶糖化，激活多元醇旁路及己糖胺途徑、蛋白激酶C，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)皮功能受損，最終引起心臟、腎臟及腦微血管病變[5]。DN患者介入治療時(shí)即使采用了低滲對(duì)比劑和積極的水化治療，也仍有50%患者可能并發(fā)CIN[6]。目前關(guān)于CIN患者腎損傷的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究表明，對(duì)比劑會(huì)對(duì)腎小管產(chǎn)生直接毒性、改變腎血流動(dòng)力學(xué)、導(dǎo)致腎小管梗阻及氧自由基損傷等。目前，CIN的預(yù)防策略主要包括以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別CIN高危患者；(2)術(shù)前停用對(duì)腎臟有毒性的藥物；(3)充分給予水化治療；(4)合理應(yīng)用造影劑，嚴(yán)格控制造影劑用量；(5)預(yù)防性選用腎臟保護(hù)藥物。

崔進(jìn)等[7]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛患者接受外源性前列腺素E1(前列地爾的有效成分)后腎動(dòng)脈血流速度及腎血流量會(huì)明顯增加，腎動(dòng)脈阻力指數(shù)下降。李奕娜等[8]研究發(fā)現(xiàn)，前列地爾對(duì)行PCI的冠心病并DN患者的腎功能具有保護(hù)作用，可明顯降低CIN發(fā)生率。分析原因可能與前列地爾具有抗炎、抗氧化及擴(kuò)張腎血管的作用有關(guān)，因此在水化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用前列地爾注射液可有效減輕冠心病并DN患者的腎功能損傷。本研究通過(guò)CysC、eGFR、UAER、ACR 4項(xiàng)指標(biāo)探討前列地爾對(duì)冠心病并DN患者介入治療后腎功能的影響。

目前，已有研究證實(shí)血清CysC水平升高是反映腎功能受損的敏感指標(biāo)[9-11]。有研究表明，血清CysC水平是一種反映DN患者腎功能的較理想生化指標(biāo)，其對(duì)診斷DN患者早期腎損傷、CIN早期診斷和治療具有重要意義[12-14]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者PCI后24 h、48 h、72 h CysC低于對(duì)照組，提示前列地注射液可有效降低CysC水平，減少患者的腎功能損傷。

MDRD主要根據(jù)患者性別、年齡及血肌酐推算出eGFR，該方法較單獨(dú)采用血肌酐能更準(zhǔn)確地評(píng)估腎功能。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者PCI后12、28、72 h eGFR高于對(duì)照組，提示前列地爾注射液可改善冠心病并DN患者的腎小球?yàn)V過(guò)功能，與楊立等[15]研究結(jié)果一致。

腎血流動(dòng)力學(xué)異常在DN早期病變中起關(guān)鍵作用[16]。DN患者應(yīng)用造影劑后腎血流動(dòng)力學(xué)紊亂加重，表現(xiàn)為腎微循環(huán)血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)、腎小球高灌注、腎微循環(huán)血液黏滯、腎小管內(nèi)高壓、血管內(nèi)皮受損、尿微量清蛋白增加等。尿微量清蛋白含量是反映DN患者腎功能受損程度的重要指標(biāo)，尿微量清蛋白可提前反映腎小球早期疾病與損傷[17]。張弘宇等[18]研究顯示，尿微量清蛋白測(cè)定對(duì)于預(yù)測(cè)PCI后冠心病并DN患者CIN具有重要意義。因此檢測(cè)UAER、ACR對(duì)評(píng)定冠心病并DN患者PCI后腎功能有一定的臨床意義。研究表明，前列地爾可有效改善DN患者腎血流動(dòng)力學(xué)[19-20]。冠心病并DN患者應(yīng)用前列地爾后可改善腎臟微循環(huán)，進(jìn)而降低尿微量清蛋白含量。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者PCI后1周UAER、ACR與PCI前相比無(wú)差異，推測(cè)其原因可能為患者在行PCI 1周后造影劑逐漸清除，患者腎功能也有所恢復(fù)，故尿微量清蛋白未增加。而試驗(yàn)組患者PCI后1周UAER、ACR明顯低于對(duì)照組及PCI前，表明前列地爾注射液可在一定程度上降低冠心病并DN患者PCI后的尿微量清蛋白含量，對(duì)預(yù)防CIN具有積極作用。

綜上所述，前列地爾注射液可有效抑制冠心病并DN患者PCI后Cys-C升高，提高eGFR，降低尿微量清蛋白含量，對(duì)患者腎功能具有一定保護(hù)作用。但由于本研究納入樣本量有限及受其他混雜因素的影響，仍需大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]劉曉麗，周玉杰，韓紅亞，等.胱蛋白酶抑制素C對(duì)糖尿病合并腎功能不全患者對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷的早期診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥，2015，10(11)：1609-1613.

[2]WEISBORD S D，PALEVSKY P M.Contrast-induced acute kidney injury： short-and long-term implications[J].Seminars In Nephrology，2011,31(3)：300-309.

[3]JAMES M T，SAMUEL S M，MANNING M A，et al.Contrast-induced acute kidney injury and risk of adverse clinical outcomes after coronary angiography： a systematic review and meta-analysis[J].Circ Cardiovasc Interv，2013，6(1)：37-43.

[4]WANG F,LI J,HUANG B，et al.Clinical survey on contrast-induced nephropathy after coronary angiography[J].Renal Failure，2013，35(9)：1255-1259.

[5]陳顥珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，1028-1034.

[6]馮克福，嚴(yán)激，馬禮坤，等.冠心病合并糖尿病患者冠脈介入術(shù)后造影劑腎病的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)臨床保健雜志，2008，11(6)：592-594.

[7]崔進(jìn)，蔣作鋒，黃偉光，等.前列地爾對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用造影劑后腎血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].嶺南心血管病雜志，2012，18(1)：30-32.

[8]李奕娜，楊世誠(chéng)，付乃寬，等.前列地爾對(duì)老年冠心病患者介入治療后造影劑腎病的預(yù)防作用[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(6)：580-583.

[9]溫洪軍，趙燕.血清胱抑素C在糖尿病腎功能檢測(cè)中臨床意義的研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(4)：479.

[10]李亞琴，胡紅蓮，馬成霞.血清CysC在糖尿病腎病診斷中的意義[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32(4)：462-463.

[11]傅美華,陳軍,陳秋.胱抑素C與糖尿病腎病的相關(guān)研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(1)：229.

[12]李菊丹.血清胱抑素C在糖尿病腎病早期診斷中的意義[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(22)：51-52.

[13]楊智勇，邵瀅，果乃鵬，等.前列地爾脂微球載體對(duì)腎功能中度下降經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的腎臟保護(hù)作用[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2014，28(5)：277-279，292.

[14]吳文靜，朱志揚(yáng)，范書(shū)英，等.超敏C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸與早期糖尿病腎病的相關(guān)性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(5)：1705-1707.

[15]楊立，申延紅.前列腺素E1脂微球制劑治療老年糖尿病腎病臨床觀察[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2002，7(5)：452-453.

[16]沈曉明，孫俊英，江艷，等.前列地爾聯(lián)合α-酮酸對(duì)早期糖尿病腎病的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17(5)：649-650.

[17]SHIRZAI A，YILDIZ N，BIYIKLI N，et al.Is microalbuminuria a risk factor for hypertension in children with solitary kidney？[J].Pediatric Nephrology，2014，29(2)：283-288.

[18]張弘宇，李敏，徐春冬，等.尿微量白蛋白和胱抑素C與對(duì)比劑腎病的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(12)：77-79.

[19]袁藝華.前列地爾聯(lián)合纈沙坦治療早期糖尿病腎病的療效及對(duì)腎功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(25)：2819-2821.

[20]吳連春.前列地爾的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，15(2)：185-187.

(本文編輯：李越娜)

Impact of Alprostadil Injection on Renal Function of Coronary Heart Disease Patients Complicated with Diabetic Nephropathy Undergoing PCI

LIUChao，HUQing，WUWei-li，WUYuan-yuan，LIUYan，LIQiang.DepartmentofCardiology，HebeiChestHospital，Shijiazhuang050041，China

LIQiang，DepartmentofCardiacSurgery，HebeiChestHospital，Shijiazhuang050041，China；E-mail：409969727@qq.com

Objective To investigate the impact of alprostadil injection on renal function of coronary heart disease patients complicated with diabetic nephropathy undergoing PCI.Methods From January 2014 to June 2015，a total of 107 coronary heart disease patients complicated with diabetic nephropathy were selected in the Department of Cardiology，the Second Hospital of Hebei Medical University，and they were divided into control group(n=53)and experiment group(n=54)according to therapeutic methods.Patients of the two groups received conventional PCI and standard hydration treatment，meanwhile patients of control group were given intravenous injection of 0.9% sodium chloride injection(2 ml)before 12 hours of PCI，intravenous injection of 0.9% sodium chloride injection(2 ml per time，1 time per day)after PCI for 6 days，while patients of experiment group were given intravenous injection of alprostadil injection(20 μg)before 12 hours of PCI，intravenous injection of alprostadil injection(20 μg per time，1 time per day)after PCI for 6 days.eGFR and CysC before PCI，after 24 hours，48 hours and 72 hours of PCI，UAER and ACR before PCI and after one week of PCI were compared between the two groups.Results There was interaction between time and method in eGFR and CysC(P<0.05)；the main effects of time and method were significant in eGFR and CysC(P<0.05)；after 24 hours，48 hours and 72 hours of PCI，eGFR of experiment group was statistically significantly higher than that of control group，respectively，while CysC of experiment group was statistically significantly lower than that of control group，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of UAER or ACR was found between the two groups before PCI(P>0.05).After 1 week of PCI，UAER and ACR of experiment group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05)；meanwhile UAER and ACR of experiment group were statistically significantly lower than those before PCI(P<0.05)，while UAER and ACR of control group were not statistically significantly different compared with those before PCI(P>0.05).Conclusion Alprostadil injection can effectively inhibit the increase of CysC of postoperative coronary heart disease patients complicated with diabetic nephropathy treated by PCI，improve the eGFR and reduce the urine trace albumin levels，has certain protective effect on renal function.

Diabetic nephropathies；Angioplasty，balloon，coronary；Alprostadil injection

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150612)

050041河北省石家莊市，河北省胸科醫(yī)院心內(nèi)科(劉超，胡晴，武媛媛，劉彥)，心臟外科(李強(qiáng))；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科(吳偉利)

李強(qiáng)，050041河北省石家莊市，河北省胸科醫(yī)院心臟外科；E-mail：409969727@qq.com

R 587.24

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.032

2016-06-08；

2016-09-20)